Спосіб одночасного хірургічного лікування повних травматичних переломо-вивихів у попереково-крижовому відділі хребта

Реферат: Спосіб одночасного хірургічного лікування повних травматичних переломо-вивихів у попереково-крижовому відділі хребта включає вправлення хребця, що змістився, задній і передній спондилодез із застосуванням транспедикулярних конструкцій. Операцію проводять в один етап з переднього і заднього доступів. UA 92088 U (12) UA 92088 U UA 92088 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до травматології та ортопедії, та може бути використана при лікуванні хворих з травмами попереково-крижового відділу хребта з більшими зміщеннями нижньо-поперекових хребців. Актуальність проблеми пов'язана з досить поширеними випадками пошкодження хребта і, в той же час, рідкістю і особливою тяжкістю повних або майже повних травматичних зміщень нижньо-поперекових хребців. Травма попереково-крижового сегмента належить до рідкісних пошкоджень, які часто характеризуються переднім зміщенням L5 хребця з переломом чи переломо-вивихів суглобових відростків L5-S1 хребців або переломами ніжок L5. Випадки з переломами ніжок L5 хребця зі зміщенням хребця уперед відносять до травматичних спондилолістезів, а при переломі суглобових відростків або вивихах у суглобах L5-S1 - до переломо-вивихів. Залежно від ступеня пошкодження кістково-суглобових структур в попереково-крижовому сегменті і величини травмуючої сили ступінь зміщення може бути різним. Найбільш важкими є повні або майже повні зміщення L5 хребця у зв'язку з частими і важкими неврологічними розладами та зі складністю реконструктивних змін. У зв'язку з рідкістю пошкоджень і недостатнім досвідом їх лікування хірургічна стратегія в лікуванні поперековокрижових зсувів залишається спірною. Думки різних авторів розходяться не тільки у виборі виду лікування (хірургічного, консервативного), але і в питаннях необхідності спроб вправлення. Раннє хірургічне лікування необхідно і має відповідати всім ортопедичним принципам хірургії хребта: а) відновлення анатомічних співвідношень в ушкодженому сегменті, що дозволяє відновити природну зв'язок між суглобово-кістковими і нервовими структурами і відновити біомеханіку хребтового стовпа, б) декомпресію нервових елементів з видаленням кістководискових фрагментів з хребетного каналу, в) проведення первинної жорсткої стабілізації для утримання кісткових елементів у положенні досягнутої редукції, г) отримання кісткового зрощення на пошкодженому рівні, д) рання мобілізація хворого. Існує спосіб лікування передніх вивихів у попереково-крижових зчленуваннях, який полягає у відкритому вправленні L5 хребця, декомпресії нервових корінців і задній фіксацією [див. статтю: Lu X, Hou C, Yuan W, Zhang Z, Chen A. Complete traumatic anterior dislocation of the lumbosac-ral joint: a case report // Spine (Phila Pa 1976). - 2009. - Jun 15;34(14). - P. 488-492]. Однак під час застосування цього способу можна виправити тільки незначні зміщення тіла хребця і метод не передбачає спондилодезу (кісткового зрощення) пошкоджених хребців, що в подальшому може призвести до вторинних зміщень, больового синдрому і неврологічних розладів. Відомий також спосіб лікування великих ступенів спондилолістезу L5-S1, при якому для вправлення хребця, що змістився, використовується допоміжна конструкція у вигляді дистракційної системи, яка встановлюється на крила крижів і дужку першого або другого поперекового хребця. Після вправлення проводиться основний етап операції декомпресії спінальних елементів і заднього міжтілового спондилодезу титановим кейджем з фіксацією хребта, [див. статті: Fabris D, Costantini S, Nena U. Surgical treatment of severe L5-S1 spondylolisthesis in adolescent // Spine 1996. - 21. -P. 728-732.; D. Fabris S. Costantini U. Nena V. Lo Scalzo. Traumatic L5-S1 spondylolisthesis: report of three cases and a review of the literature // Eur Spine J.-1999.-8.-P. 290-295]. Але при використанні даного способу втручання використовується додаткова конструкція, в результаті чого значно збільшується крововтрата і травматичність операції, збільшується тривалість операції, не завжди цим прийомом можна добитися повноцінної редукції деформації, а міжтіловий спондилодез кейджем з заднього доступу представляє великі технічні складності при хребцях, що усунулись. Найбільш близьким за своєю суттю та ефекту, що досягається, і який приймається за прототип, є спосіб хірургічного лікування хворих з травматичним спонділоптозом L5 з двостороннім переломом ніжок L4 і L5 - етапний передньо-задній спондилодез, при якому першим етапом проводиться вправлення зміщеного хребця з заднього доступу з транспедикулярною фіксацією L2-S1, потім через 12 днів після першої операції проводиться передня дискектомія і спондилодез L3-S1 [див. статтю: Daniels AH,Deodhar A A, Hart RA. Traumatic spondyloptosis resulting from high-energy trauma concurrent with a tonic-clonic seizure // Spine J. 2009 Jan-Feb; 9(1). - P. 1-4]. Основним недоліком відомого технічного рішення є те, що при реалізації цього способу оперативне лікування проводиться в два етапи, при яких кожне втручання належить до тяжких травматичних операцій підвищеного ризику, хворому необхідне додаткове анестезіологічне забезпечення для проведення операції, збільшується тривалість лікування та тривалість перебування у стаціонарі не менш ніж на 3-4 тижні. При вправленні повного зміщення через задній доступ досягти достатньої або повної редукції вдається відносно рідко. 1 UA 92088 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 В основу корисної моделі поставлена задача, яка полягає в удосконаленні відомого способу хірургічного лікування повних травматичних зміщень L5 хребця за рахунок одночасного втручання у передні та задні відділи хребта шляхом зміни та внесення відповідних технологічних дій. Поставлена задача вирішується тим, що у способі одночасного хірургічного лікування повних травматичних переломо-вивихів у попереково-крижовому відділі хребта, який включає вправлення хребця, що змістився, задній і передній спондилодез із застосуванням транспедикулярних конструкцій, згідно з корисною моделлю операцію проводять в один етап з переднього і заднього доступів. Операція починається з переднього поза очеревинного доступу, при якому здійснюється резекція диска L5-S1 з суміжними замикальними пластинами, мобілізація і часткове вправлення зміщеного L5 хребця важільним методом з переднього доступу, подальше повертання хворого та виконання декомпресії нервових корінців і дурального мішка з заднього доступу та остаточне вправлення зміщеного L5 хребця і стабілізація досягнутої корекції транспедикулярним фіксатором. Заявлений спосіб здійснюють таким чином. При положенні хворого на операційному столі на спині й ендотрахеальному наркозі лівостороннім косим позаочеревинним доступом оголюється передня поверхня попереково крижової області. Визначається місце тіла L5 хребця, що змістився. Розсікається превертебральная фасція по передній поверхні L5-S1 сегмента. Загальні клубові вени та зона біфуркації нижньої порожнистої вени мобілізуються та за допомогою захисників-елеваторів відсуваються у боки. Цим оголюється нижня частина тіла L5 хребця, що змістився, міжхребцевий диск та передня поверхня тіла S1. За допомогою остеотомів проводиться січення каудальної замикальної пластини L5 та краніальної замикальної пластини S1 хребців. По краях, в межах доступності, проводиться поперечне січення пошкодженого диску і останній, разом з замикальними пластинами видаляється єдиним блоком. Частини диску, що залишилися, видаляються за допомогою кісткових кюреток. П'ятий поперековий хребець становиться мобільним, рухомим. За допомогою зігнутого широкого долота важільними рухами знизу доверху проводиться доступне вправлення L5 хребця. Повне вправлення хребця, що змістився, не є самоціллю цього етапу операції. З одного боку це неможливо у зв'язку з «зачепленням» задніх елементів хребця, з другого боку, - значна корекція може привести до здавлювання корінців задніми елементами L5 хребця. Рана пошарово ушивається. Хворий повертається на живіт та проводиться другий етап операції. Серединним розрізом над остистими відростками L3-S2 хребців розсікаються м'які тканини. Люмбодорзальна фасція розсікається поздовж вказаних хребців та скелетуються задні елементи цих хребців. Через ніжки у тіла L3-L4 і S1 або S2 вводяться гвинти транспедикулярної конструкції, яка передбачає можливість вправлення хребця, що змістився. Виділяється та резектується дужка L5 хребця, проводиться ревізія дуального мішка та спиномозкових корінців, ревізія хребтового каналу. При пошкодженні твердої мозкової оболонки, остання ушивається. З хребтового каналу видаляються кісткові фрагменти або фрагменти міжхребцевого диску, які змістилися у його порожнину. На транспедикулярних гвинтах украплюються поздовжні штанги та за допомогою спеціального пристрою, що вправляє, стержні підводяться у проріз транспеди-кулярних гвинтів. При цьому, хребець, який змістився до переду, транспедикулярними гвинтами підтягується до заду до свого анатомічного ложа. До переду від дуального мішка оглядається зона контакту тіл L5-S1. При діастазі між ними більш 0,5 см у дефект укладається кісткова аутокрихта або її замінники. При дефекті 3-4 мм у подальшому між тілами хребців наступає анкілоз як наслідок вилучених замикальних пластин. Стержні міцно фіксуються до гвинтів. По задній поверхні дужок L4-S1 після їх декортикації укладаються кісткові аутотрансплантати або їх замінники. Рана ушивається наглухо з залишенням активних трубчастих дренажів. Ефективність лікування оцінюють за даними клінічних і рентгенологічних досліджень. Клінічними результатами лікування одночасного втручання на пошкодженому сегменті хребта були: значне зменшення травматичності й терміну лікування, виключення другого етапу операції, декомпресія нервових корінців та дуального мішка, відновлення об'єму хребтового каналу, зменшення або уникнення білей корінцевого характеру та відновлення неврологічних розладів у післяопераційному періоді. Термін лікування і термін перебування хворого в стаціонарі зменшується на період, необхідний для реабілітації після заднього спондилодеза, підготовки хворого до другого етапу та на період стаціонарної реабілітації після переднього спондилодеза - на 3-5 тижнів. Рентгенологічним результатом лікування було вправлення хребця, що змістився, відновлення фізіологічного лордозу, фіксація ушкоджених сегментів транспедикулярною конструкцією. Приклад конкретного використання заявленого способу. 2 UA 92088 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Хворий В., 41 рік, історія хвороби № 28542. Унаслідок травми отримав пошкодження хребта. Надійшов у відділення травматології та ортопедії Луганської обласної клінічної лікарні 24.12.2013 р. с діагнозом: полі-травма. Струс головного мозку. Множинні переломи ребер ліворуч з флотируючою передньо-боковою стулкою, забій легень, пневмоторакс ліворуч. Переломо-вивих L5-S1 хребців (травматичний повний спондилолістез). Переломи лобкової та сідничної кісток праворуч, тіла та крила клубової кістки ліворуч. Шок 2. В неврологічному статусі - забиття кінського хвоста, оніміння та слабкість у лівій нозі, інтенсивний постійний «вивертаючий» біль у лівій нозі, затримання сечовипускання зі збереженим відчуттям наповнення та спорожнювання сечового міхура. Розладів відчутності немає. На комп'ютерній томограмі (КТ) виявляється перелом ніжок дужки, повне зміщення тіла L5 відносно верхньої поверхні крижі з відривом замикальної пластинки та частини тіла S1 хребця. Перелом поперечних відростків L2-L5 хребців (фіг. 1). Після проведення реанімаційних заходів та стабілізації стану хворого, згідно з заявленим способом 20.01.2013 року проведена операція: вилучення між хребцевого диску L5-S1 та суміжних замикальних пластин, мобілізація L5 хребця, важільне часткове вправлення. Задня декомпресія на рівні L5. Транспедикулярна фіксація S1S2-J13-JI4 хребців конструкцією Stryker після вправлення хребця, що змістився. При положенні хворого на операційному столі на спині й ендотрахеальному наркозі косим поза очеревинним доступом оголена передня поверхня люмбосакральної області. Визначено місце тіла L5 хребця, що змістився. Превертебральна фасція розсічена по передній поверхні L5-S1 сегмента. Загальні клубові вени та зона біфуркації нижньої порожнистої вени мобілізовані та за допомогою захисників-елеваторів відсунуті у боки. Таким чином оголена нижня частина тіла L5 хребця, що змістився, між хребцевий диск та передня поверхня тіла S1. На цьому рівні чітко визначається сходинко подібна деформація з виступаючою вперед крайкою тіла хребця. Рубцеве змінна, потовщена передня поздовжня зв'язка Η-подібно розсічена та відшарована від тіл хребців. За допомогою остеотома проведене січення каудальної замикальної пластини L5 хребця на 2 мм вище границі диску та краніальної замикальної пластини S1 хребця. Вузьким остеотомом з обох боків проведено поперечне січення диску та останній, разом з замикальними пластинами та фрагментом передньої частини крижі вилучені єдиним блоком. Частини диску, що залишилися, вилучені за допомогою кісткових кюреток. За допомогою зігнутого широкого долота важільними рухами знизу доверху хребець відсувається доверху та до заду, при цьому відзначається помітна мобільність хребця. Рана пошарово ушивається. Хворий повертається на живіт. Серединним розрізом над остистими відростками L3-S2 хребців розсічені м'які тканини. Люмбодорзальна фасція розсічена поздовж по обидві боки від остистих відростків. Скелетовані задні елементи L3-S2 хребців. Через ніжки у тіла L3-L4 і S1-S2 введені гвинти транспедикулярної конструкції фірми Stryker, яка передбачає можливість вправлення хребця, що змістився. Виділена та резектована дужка L5 хребця (остистий відросток та його основа не вилучалися). При огляді дурального мішка відзначена його штокоподібна деформація, передня частина твердої мозкової оболонки щільно натягнута на тілі L5 хребця. Пошкодження твердої мозкової оболонки не знайдено. На транспедикулярних гвинтах L3, S1 и S2 укріплені дві поздовжні штанги та за допомогою спеціального пристрою (персуадер), що вправляє, стержні підведені у проріз транспедикулярних гвинтів L4 хребця. При цьому, хребець, який змістився до переду, був підтягнутий транспедикулярними гвинтами до заду, до свого анатомічного ложа. До переду від дуального мішка оглянута зона контакту тіл L5-S1. Дуральний мішок розслаблений, вільно відсовується у боки. До переду від дуального мішка визначена зона контакту тіл L5-S1 з діастазом біля 4 мм. Стержні міцно фіксовані до гвинтів. По задній поверхні дужок L4-S1 після їх декортикації укладені у вигляді соломки аутотрансплантати із гребня крила клубової кістки. Рана ушита наглухо з залишенням активних трубчастих дренажів. На контрольних рентгенограмах визначається повне вправлення L5 хребця, відновлений поперековий лордоз, конструкція фіксована у правильному стані (фіг. 2, фіг. 3). Одразу ж після операції у хворого зник біль у ногах, збільшилася та нормалізувалася м'язова сила. Хворий мочиться самостійно. Неврологічних розладів немає. Хворий мобілізований на 5-й день після втручання. Через 10 діб, по загоєнні післяопераційної рани, він був виписаний на амбулаторне лікування з зовнішньою фіксацією знімним напівжорстким корсетом. Таким чином, за наведеними клінічними й рентгенологічними даними у хворого В. з повним травматичним спондилолистезом L5 хребця, заявлений спосіб лікування дав можливість одночасним втручанням провести повне вправлення хребця, що змістився, декомпресію хребтового каналу та стабільну фіксацію у стані досягнутої корекції з позитивною динамікою клінічних прояв. Одночасне втручання виключило необхідність повторного хірургічного втручання - переднього між тілового спондилодеза - й додаткового використання наркозу, комплексу ліків, що дозволило скоротити термін лікування в стаціонарі на 3-4 тижні. 3 UA 92088 U 5 10 15 20 Через рідкість подібного характеру пошкоджень проведена одна операція, проте дані літературних джерел та власний досвід показали, що заявлений спосіб має суттєві переваги відносно відомого найближчого аналога (прототипу). Спосіб використовується у відділенні травматології та ортопедії Луганської обласної клінічної лікарні. Пропозиція щодо останнього базується на отриманих досвідним шляхом даних, які дозволили встановити закономірність, що втручання на передніх та задніх відділах хребта при різній патології можна проводити одним етапом, а спондилолистези, як травматичного, так і не травматичного ґенезу важко піддаються корекції, як з передніх, так і з задніх доступів. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 1. Спосіб одночасного хірургічного лікування повних травматичних переломо-вивихів у попереково-крижовому відділі хребта, що включає вправлення хребця, що змістився, задній і передній спондилодез із застосуванням транспедикулярних конструкцій, який відрізняється тим, що операцію проводять в один етап з переднього і заднього доступів. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що операція починається з переднього позаочеревинного доступу, при якому здійснюється видалення диска L5-S1 із суміжними замикальними пластинами, хребець мобілізовується і частково вправляється важільним методом, з заднього доступу після декомпресії нервових корінців і дурального мішка за допомогою транспедикулярної фіксуючої конструкції і інструменту, що вправляє, проводиться остаточне вправлення зміщеного хребця і стабілізація досягнутої корекції транспедикулярним фіксатором. 4 UA 92088 U Комп’ютерна верстка С. Чулій Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5