Спосіб лікування гострих порушень мозкового кровообігу за ішемічним типом

Реферат: Спосіб лікування гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК) за ішемічним типом включає дію магнітним полем (МП) на ділянку проекції ішемічного осередку і лазерним випромінюванням (ЛВ) на проекцію ураженої артерії. Одночасно впливають магнітним полем на ділянку проекції ішемічного осередку і на проекцію ураженої артерії з частотною модуляцією 0,1-10 Гц під контролем ультразвукової доплерографії (УЗДГ) екстракраніальних судин шиї, транскраніальної доплерографії (ТКДГ), електроенцефалографії (ЕЕГ), біохімічних показників крові, взятої із кубітальної вени, з поєднаним внутрішньовенним крапельним введенням екзогенного креатинінфосфату в розведенні 2 г на 100 мл фізіологічного розчину. UA 115807 U (12) UA 115807 U UA 115807 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до області медицини, а саме неврології та фізіотерапії, і може бути використана при лікуванні гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК) за ішемічним типом в гострому періоді. На сьогодні в лікуванні ГПМК за ішемічним типом найбільш загальновизнаним залишається базисна терапія (в тому числі інтенсивна терапія пацієнтів, які перебувають у критичному стані) та специфічна (диференційована медикаментозна терапія, котра включає: тромболітичну терапію, обмеження пошкодження і набряку головного мозку і, як наслідок, досягнення у подальшому більш значущої реабілітації пацієнтів, котрі перенесли ГМПК за ішемічним типом. Найбільш близьким до запропонованого способу є спосіб лікування ГПМК за ішемічним типом, який включає дію магнітним полем (МП) на ділянку проекції ішемічного осередку і наступне лазерне випромінювання (ЛВ) на проекцію ураженої артерії, при цьому спосіб здійснювався у реабілітації пацієнтів на 2-3 тижні після ГПМК, індуктивність МП 25-35 мТл; режим ЛВ λ=0,89 мкм, f=80-150 Гц, потужність - 2-4 Вт/імп. Загальний час процедури складав 20-25 хв, а курс лікування - 10-12 сеансів. Фізіотерапевтичне лікування поєднувалося з внутрішньовенним крапельним введенням екзогенного креатинінфосфату в розведенні 2 г на 100,0 мл фізіологічного розчину. Внаслідок такого лікування спостерігалося деяке підвищення реабілітаційного потенціалу пацієнтів. Недоліками способу за прототипом є те, що він розрахований на пізні строки реабілітації хворих (через 4-5 тижнів після ГПМК), коли повністю сформувався патологічний осередок і ділянка мозку з найбільш виразним зниженням кровотоку (менш 10 мл на 100 г за 1 хв), стає не зворотно ушкодженою дуже швидко - протягом 6-10 хв з моменту розвитку ГПМК (серце чи "ядерна" зона інфаркту). Формування ж більшої частини інфаркту закінчується через 3-6 годин за рахунок ішемізованої, але живої тканини, що оточує "ядро" так званої зони "ішемічної напівтіні", або пенумбри (penumbra). Природно, в цих випадках очікувати повного відновлення функцій було б невиправданим (Виничук С.М., Черенько Т.М. Ишемический инсульт: эволюция взглядов на стратегию лечения. - К., 2003. - С. 19-40). В основу корисної моделі поставлена задача вдосконалення способу лікування ГМПК за ішемічним типом. За рахунок поєднаної дії РМКТ на ділянку проекції ішемічного осередку та проекцію ураженої артерії при пропонованих режимах та додаткового впливу на вказані специфічні зони з поєднаним внутрішньовенним крапельним введенням екзогенного креатинінфосфату досягається можливість повного чи часткового відновлення функції ішемізованої зони. Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) з ішемічним синдромом одночасно впливають магнітним полем на ділянку проекції ішемічного осередку і лазерним випромінюванням, резонансну магніто-квантову терапію (РМКТ) застосовують відразу після госпіталізації пацієнта (зразу після виникнення ГМПК за ішемічним типом), на проекцію ураженої артерії з частотною модуляцією 0,1-10 Гц під контролем ультразвукової доплерографії (УЗДГ) екстракраніальних судин шиї, транскраніальної доплерографії (ТКДГ), електроенцефалографії (ЕЕГ), біохімічних показників крові, взятої із кубітальної вени, з поєднаним внутрішньовенним крапельним введенням екзогенного креатинінфосфату в розведенні 2 г на 100,0 мл фізіологічного розчину. Спосіб виконується наступним чином Методами контролю за заявленим способом є ЕЕГ, УЗДГ+ТКДГ та біохімічні показники крові пацієнта, взятої із кубітальної вени. Реалізація РМКТ здійснювалась на серійному приладі "МТ-1 МЛТ" вітчизняного виробництва фірми НМЦ "Медінтех". Особливістю цього приладу є те, що магнітні індуктори поєднані з лазерним випромінювачем в одному терміналі (їх два). Це дозволяє одночасно впливати МП і ЛВ на необхідну ділянку, а наявність двох терміналів в апараті дозволяє одночасно діяти на дві зони. Крім цього ці фізичні чинники можуть працювати в імпульсному режимі, тобто є частотномодульованими. В приладі вмонтовані таймери для автоматичної регуляції тривалості процедури (від 1 до 99 хв). Прилад укомплектований 4-ма магніто-лазерними терміналами (два з МП і ЛВ червоного і два з МП і інфрачервоним випроміненням), що забезпечує необхідну комбінацію резонансно-магнітоквантового впливу. Прилад працює від мережі змінного струму. Для вирішення поставленої задачі у способі лікування ГМПК за ішемічним типом (IT), який включає дію магнітним полем (МП) на ділянку проекції ішемічного осередку і лазерне випромінювання (ЛВ) на проекцію ураженої артерії, згідно з корисною моделлю, дію МП і ЛВ (резонансну магніто-квантову терапію - РМКТ) застосовують зразу після виникнення ГПМК за IT одночасно на ділянку проекції ішемічного осередку і на проекцію ураженої артерії з частотною модуляцією 0,1-10 Гц. Найкращі результати можуть бути досягнуті, коли одночасно з дією МП і ЛВ додатково стимулюють специфічні зони, які пов'язані з регуляцією мозкового кровообігу, за 1 UA 115807 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 цього при лікуванні ГПМК за IT в басейні сонних артерій спочатку використовують РМКТ з індукцією МП 10-30 мТл, ЛВ у червоному діапазоні потужністю 5-30 мВт, інфрачервоному 5-40 мВт з амплітудною модуляцією і додатково здійснюють РМКТ на такі специфічні зони: на ділянку ока крізь закриту повіку на боці ішемічного осередку з індукцією МП - 10-3- мТл, потужністю ЛВ червоного діапазону 10-30 мВт на проекцію C7-Th3 сегментів спинного мозку з індукцією МП 10-30 мТл, потужністю ЛВ інфрачервоного діапазону 10-40 мВт, частотою 8-10 Гц, протягом 10 хв з поєднаним внутрішньовенним крапельним введенням екзогенного креатинінфосфату у розведенні 2 г на 100,0 мл фізіологічного розчину. При лікуванні ГПМК за IT у ВББ спочатку призначають РМКТ з індукцією МП до 40 мТл та потужністю ЛВ в інфрачервоному діапазоні до 50 мВт, частотною модуляцією до 37-38 Гц накладають субокципітально на проекцію вертебральних артерій з обох боків, час впливу до 10 хв, після цього РМКТ з індукцією МП до 50 мТл та ЛВ у червоному діапазоні з потужністю до 70 мВт, частотною маніпуляцією - 9-11 Гц - на проекцію стовбура головного мозку (зона великого потиличного отвору) і одночасно МП з індукцією до 50 мТл, ЛВ з потужністю до 70 мВт, частотною модуляцією 0-11 Гц - на специфічну зону: проекцію C7-Th3 сегментів спинного мозку (зона C7-D1 хребців), час впливу до 10 хв. Оптимальним є випадок, коли всі вище перераховані операції здійснюють протягом перших 3-5 діб, поєднуючи з внутрішньовенним крапельним введенням екзогенного креатинінфосфату у розведенні 2 г на 100,0 мл фізіологічного розчину. РМКТ проводять двічі на добу, далі - 1 раз на добу після 5-7 доби з часу виникнення ГПМК за IT, в цілому РМКТ здійснюють не більше 30 хв. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у наступному. Оскільки формування більшої частини ГПМК за IT закінчується через 3-6 годин за рахунок ішемізованої, але живої тканини, що оточує "ядро" - так званої зони "ішемічної напівтіні" чи пенумбри (penumbra). Саме ця напівтінь протягом цього терміну є перспективною для терапевтичного втручання (можливість повного чи часткового відновлення функції ішемізованого осередку), що отримало назву терапевтичного вікна. Отже, протягом трьох годин з моменту виникнення, медичне втручання з адекватною тромболітичною терапією, а можливо і іншими заходами, може активно впливати на пенумбру і тим самим обмежити ушкодження головного мозку, що поліпшує результати та наслідки ГПМК за IT. Проте "деформування" інфаркту триває 48-72 години з моменту розвитку ГПМК за IT, а можливо й довше. Погіршує стан ішемічної зони і викликає набряк головного мозку, який досягає найбільшого рівня на 2-5 добу, а після 7-8 доби починає зменшуватися, і може зберігатися близько 12 діб. Запропонований спосіб лікування ГПМК за IT за транскраніального впливу на зону пенумбри в першу чергу буде впливати на набряк головного мозку, зменшуючи його. МП є найкращим фізичним чинником, який має протинабрякову дію. При цьому для МП біологічні тканини фактично є прозорими і МП напругою 30-100 мТл вільно проникає крізь череп не менш як на 10 см, тобто в більшості випадків МП може досягнути ішемізованого осередку головного мозку. В той же час фосфокреатин (ФК) відіграє фундаментальну роль в енергетичному забезпеченні пацієнтів з ГПМК за IT. В міокарді, головному мозку, скелетних м'язах ФК виконує роль резерву хімічної енергії та використовується для повторного синтезу АТФ, гідроліз якої забезпечує готову для вживання енергію. Забезпечення достатньою енергією при гальмуванні окисних процесів метаболізму, є ключовим моментом при ушкодженні клітин міокарда та головного мозку. Цей чинник набуває особливого значення в клінічній практиці, так як недостатній тканинний вміст ФК призводить до ушкоджень міокарда і тканин головного мозку та знижує їх здатність до функціонального відновлення. Тому збереження цих з'єднань є першочерговим завданням в церебропротективній та кардіопротективній терапії. Церебропротекторна та кардіозахисна дія ФК пов'язана із стабілізацією клітинної мембрани із збереженням клітинного резервуару ензимів, необхідних для катаболізму аденілнуклеотиду. ФК може покращити стан метаболічного стресу шляхом позитивного впливу на енергетичні запаси, що клінічно виражається в кращому сприйнятті навантажень, особливо при ГПМК за IT. Після одноразової внутрішньовенної інфузії екзогенного креатинінфосфату в розведенні 2 г на 100,0 мл фізіологічного розчину відбувається швидке дозо залежне збільшення його вмісту в крові до максимального рівня на протязі 5 хв. Значна частина введеного ззовні ФК захоплюється різноманітними органами (він специфічно накопичується в міокарді, головному мозку, скелетних м'язах - тобто в тканинах, в яких внутрішньоклітинний ФК відіграє функціонально важливе значення. Таким чином, екзогенний ФК накопичується переважно в тих тканинах, котрі за ішемії швидко втрачають свої функції екзогенного кріатинінфосфату, і здійснює внутрішньоклітинний транспорт енергії від місць виробництва до місць використання. Якщо вичерпані запаси ФК, клітина втрачає свою здатність функціонувати навіть при наявності достатньої кількості АТФ. 2 UA 115807 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Екзогенний кріатинінфосфат інгібує агрегацію тромбоцитів та підвищує пластичність мембран еритроцитів. Після введення в кров екзогенного кріатинінфосфату інактивується значно повільніше, ніж АТФ. Крім того, ФК володіє властивостями накопичуватися в тканинах з підвищеним рівнем метаболізму, що вкрай необхідно при ГПМК за IT. Пропонується також використання екзогенного кріатинінфосфату як кардіотрофічний засіб при супутній патології серцево-судинної системи (ССС), зокрема при синдромі слабкості синусового вузла та при порушеннях ритму серця, антитромбоцитарній терапії, оптимальними строками початку проведення якої є перші три години з моменту судинної катастрофи (Современная диагностика и лечение неврологических заболеваний / Мищенко Т.С., Мищенко В.Н. // Справочник врача "Невролог". - К.: ООО "Библиотека "Здоровье Украины", 2014. - С. 217). Загальні принципи лікування таких пацієнтів (Вопросы и ответы в неврологии: справочник врача / Мищенко Т.С.; под ред. Мищенко Т.С. - К.: ООО "Доктор-Медиа", 2012. - С. 34-36) формулюються наступним чином: пацієнтам з ГПМК за ішемічним типом необхідно одразу ж після його виникнення призначати всередину 300 мг аспірину. Через декілька днів його дозу можна знизити до 75 мг на добу та застосувати з метою вторинної профілактики ГПМК. При прийомі аспірину в дозі 150-300 мг на добу в перші 48 годин ГПМК відзначено достовірне зниження ризику розвитку повторного ГПМК чи несприятливого результату захворювання у найближчі два тижні на 11±3 %. Отже в розробленому способі однією з важливих дій цих чинників є протинабрякова дія, що доведено проведенням контрольних КТГМ та МРТ ГМ у пацієнтів з ГПМК за IT. Така дія запропонованої методики РМКТ в комплексі з поєднаним внутрішньовенним введенням екзогенного креатинінфосфату в розведенні 2 г на 100,0 мл фізіологічного розчину є однією зі складових частин впливу згаданих чинників на патогенетичні ланки ішемічного інсульту. Відомо, що серед механізмів розвитку осередкового некрозу при ГПМК за IT величезне значення надається глутамат-кальцієвому каскаду (ГКК). В першу чергу порушується активний іонний транспорт внаслідок дефіциту кисню та АТФ (відмічається деполяризація клітинних мембран) реєструється пасивний відтік іонів калію з клітин та приплив іонів кальцію і водню. Це, в свою чергу, призводить до роз'єднання окислювального фосфорилювання, посилення ПОЛ та катаболічних процесів. В експериментальних дослідженнях показано також, що серед механізмів вторинного ураження тканини головного мозку (ГМ) важливе місце посідають реакції локального запалення в ділянці ішемічного осередку, індуковані активованою мікроглією. Остання, як відомо, є системою трофічного забезпечення нервової системи. Відомо також, що з моменту появи перших одноклітинних їм завжди було потрібне світло для фотохімічних реакцій. Навіть сьогодні люди мають у своєму тілі рудименти цієї світлочутливої системи мітохондрії, які є провідними утвореннями клітин в їх енергозабезпеченні, тобто продукції АТФ. Таким чином, фототерапія і її варіант - лазеротерапія в поєднанні з внутрішньовенним крапельним введенням екзогенного креатинінфосфату в розведенні 2 г на 100,0 мл фізіологічного розчину в першу чергу впливають на енергетичний стан клітин, уражених при ГПМК за IT. За цього слід зазначити, що ідея стимуляції фотохімічних реакцій лазерним випроміненням (ЛВ) взагалі не є чимось принципово новим, а випливає з процесів еволюції. Під впливом ЛВ у поєднанні з внутрішньовенним введенням екзогенного креатинінфосфату молекулярний кисень переходить у біологічно активний синглетний стан, що швидко руйнується, проте є надзвичайно активним і впливає на недоокислені продукти в організмі та здійснює збудження дихального метаболічного ланцюга мітохондрій. Під впливом ЛВ, особливо інфрачервоного діапазону (λ=0,87-0,89 мкм), яке найбільш інтенсивно поглинається структурами клітин, що містять воду, створюються умови для впливу на мембрану клітин, чому сприяє магнітне поле (МП) певних параметрів (Самосюк И.З., Лисенюк В.П., Лобода М.В. Лазеротерапия и лазеропунктура в клинической курортной практике. - К.: Здоров'я, 1997. - 240 с). Дослідження останніх років по вивченню феноменів ядерно-магнітного резонансу (ЯМР) показали можливість впливу МП на структурні елементи атому, мембрани живих клітин зі зміною їх проникності для найважливіших іонів: кальцію, калію, натрію, тощо (Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. - СПб.: Гиппократ, 2007. - 254 с.). Таким чином, на зміну магнітно-електричної теорії (МЕТ), в якій традиційно домінував принцип "доза-ефект", з'явилися нові моделі взаємодії слабкого МП з біологічними системами. В основі цієї взаємодії лежить принцип резонансу, тобто при відповідній частоті зовнішнього МП можливий активний вплив на деякі елементи атому, іони та ін., що отримало назву так званих резонансних циклотронних частот, а сам метод використання слабких МП відповідно до частоти отримав назву "іонопараметрична магнітотерапія" (Терапия магнитными полями / Самосюк И.З., Чухраев Н.В., Парамончик В.М., Самосюк Н.И., Кожанова А.К., Сопильнык А.Н. - Киев. - 2000. - 237 с.; Сопільник A.M. Сучасні методи магнітотерапії у 3 UA 115807 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 комплексному лікуванні початкових проявів недостатності мозкового кровообігу: Дис. канд.мед.наук: 14.01.33 // Український НДІ медичної реабілітації та курортології, 2001. - 166 с.). Підтвердженням цих теоретичних припущень є реально працюючі діагностичні апарати, принцип роботи яких полягає в магнітному резонансі. Дослідження показали, що при співпадінні за частотою зовнішнього МП з коливальними процесами іонів виникають резонансні ефекти для цих іонів та відповідна біологічна дія. З'ясовано, що МП частотою 37,5 Гц блокує кальцієві канали, а частота МП у 10 Гц - калієві. Таким чином, досягається іонний гомеостаз клітини, тобто блокується надходження іонів кальцію в клітину, а іонів калію - із неї (Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. - СПб.: MedLitera. - 2012. - 368 с.). Така дія частотно-модульованого МП впливає на одну із основних ланок глутаматкальцієвого каскаду (ГКК), не допускаючи перевантаження нейронів іонами кальцію (Терапия магнитными полями / Самосюк И.З., Чухраев Н.В., Парамончик В.М., Самосюк Н.И., Кожанова А.К., Сопильник А.Н. - Киев. - 2000. - 237 с.; Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. - СПб.: MedLitera. - 2012. - 368 с). Відповідно до теорії перевантаження кальцієм (calcium overload), внутрішньоклітинний надлишок іонів кальцію в нейронах призводить до дисфункції клітинних структур головного мозку з можливим формуванням осередків ішемії (Сопільник A.M. Сучасні методи магнітотерапії у комплексному лікуванні початкових проявів недостатності мозкового кровообігу: Дис… канд. мед. наук: 14.01.33 // Український НДІ медичної реабілітації та курортології, 2001. - 166 с.). Проведені дослідження свідчать, що одним із можливих фізичних чинників, які можуть впливати на стан внутрішньоклітинного обміну іонів кальцію, є МП з відповідною частотною модуляцією, для якого біологічні тканини фактично є прозорими, включаючи гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ). При застосуванні запропонованого методу лікування (РМКТ за багаторівневою методикою в поєднанні з внутрішньовенним введенням екзогенного креатинінфосфату в розведенні 2 г на 100,0 мл фізіологічного розчину) в неврологічному статусі у пацієнтів, як правило, на другутретю добу збільшувався об'єм рухів в паретичних кінцівках, значно зменшувалися цефалічні та вертигіозні прояви, пацієнти ставали більш контактними (усувалися афатичні прояви), нормалізувалася діяльність ССС (усувалися аритмічні прояви). На протязі першого тижня зростала сила в кінцівках, всі пацієнти були вертикалізовані, значно зменшувалися в них афатичні прояви. Через 10 діб лікування пацієнти самостійно пересувалися до палаті, могли себе повністю обслуговувати. Сила в паретичних кінцівках була знижена по 4-х балів (за динамометричними пробами), залишаються незначні елементи моторної афазії. Таким чином, у пацієнтів із значними розмірами ішемічних осередків відносно швидко під впливом РМКТ та медикаментозної терапії значно зменшився неврологічний дефіцит, нормалізувалися артеріальний тиск та частота серцевих скорочень. Стан пацієнтів у подальшому (контрольний огляд здійснювався через один місяць, а потім через три місяці) залишався задовільним, за цього в неврологічному статусі зберігався незначно виразний геміпарез та незначні афатичні прояви. На момент завершення лікування не встановлено достовірної різниці (0,10,05) між виразністю неврологічної симптоматики у пацієнтів, яким призначали базисну терапію та тим, що додатково застосовували РМКТ за багаторівневою методикою в поєднанні з внутрішньовенним введенням екзогенного креатинінфосфату в розведенні 2 г на 100,0 мл фізіологічного розчину. У пацієнтів, яким у комплексному лікуванні ГПМК за IT застосовували РМКТ за багаторівневою методикою в поєднанні з внутрішньовенним введенням екзогенного креатинінфосфату в розведенні 2 г на 100,0 мл фізіологічного розчину, відновлення втрачених функцій було більш значним: при прийомі хворого на лікування 37,6±0,8 балів, при виписці 44,4±0,5 (ступінь регресу - 6,8, р0,1). На момент виписки із стаціонару (21 доба) показники були наступними: перша група, яка отримувала РМКТ за багаторівневою методикою в поєднанні з внутрішньовенним введенням екзогенного креатинінфосфату в розведенні 2 г на 100,0 мл фізіологічного розчину, цей показник склав 84,3±0,8 балів; у другій групі, пацієнти якої отримували тільки базисну медикаментозну терапію, - 69,3±1,2 балів. Таким чином, можливість самообслуговування у пацієнтів основної групи була значно більшою, ніж у пацієнтів, котрі отримували лише базисну медикаментозну терапію (р