Спосіб прогнозування розвитку післяінсультної спастичності у хворих після перенесеного первинного церебрального ішемічного інсульту

Реферат: Спосіб прогнозування розвитку післяінсультної спастичності у хворих після перенесеного первинного церебрального ішемічного інсульту включає електронейроміографічне обстеження та вимірювання F-хвилі з ліктьового нерва на паретичній/плегічній та здоровій руці і встановлення середньої амплітуди F-хвилі, постійності та середньої тривалості F-хвилі, співвідношення максимальної амплітуди F-хвилі до максимальної М-відповіді (F/Mмaкс.) на паретичній/плегічній та здоровій руці. При цьому у найгострішому, наприкінці гострого та наприкінці раннього відновного періодів ішемічного інсульту вимірюють середню амплітуду Fхвилі (Fамп. cер.), середню тривалість F-хвилі, встановлюють співвідношення F/Mмaкс. на паретичній/плегічній та здоровій руці, визначають співвідношення середньої тривалості F-хвилі з ліктьового нерва паретичної/плегічної руки до цього ж параметра, виміряного на здоровій руці, встановлюють коефіцієнти класифікації (Df1 та Df2) за заданими рівняннями. І, якщо отримане числове значення буде більшим у рівнянні Df1, прогнозують відсутність ризику розвитку післяінсультної спастичності, якщо ж числове значення буде більшим у рівнянні Df2, обстежуваний має ризик розвитку післяінсультної спастичності. UA 117444 U (54) СПОСІБ ПРОГНОЗУВАННЯ РОЗВИТКУ ПІСЛЯІНСУЛЬТНОЇ СПАСТИЧНОСТІ У ХВОРИХ ПІСЛЯ ПЕРЕНЕСЕНОГО ПЕРВИННОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ UA 117444 U UA 117444 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до неврології, і може використовуватись в прогнозуванні розвитку еластичності після перенесеного інсульту. Актуальність корисної моделі зумовлена тим, що мозковий інсульт у світі на даний момент є однією із основних причин смертності та інвалідизації. За статистикою щорічно від 100 до 110 тис. населення нашої країни вперше потерпають від мозкового інсульту. У 2010 році ця цифра становила 106427 випадків, що на 100 тис. населення становить 282.3 випадків. Це вище, ніж середній показник у Європейських країнах (200 випадків на 100 тис. населення). Третина інсультів припадає на частку людей працездатного віку. Одним із серйозних та підсилюючих інвалідизацію наслідків після перенесеного інсульту є еластичність. Згідно з науковими даними, частота розвитку післяінсультної еластичності через 4 та 6 місяців після інсульту становить відповідно 21,7 % та 42,6 %. Серед відомих предикторів формування післяінсультного спастичного гіпертонусу протягом 6-ти місяців після інсульту є гемігіпестезія у гострому періоді, низький бал по шкалі EQ-5D, низький бал по шкалі Бартел на 7-ий день після інсульту [Wissel J. Early development of spasticity following stroke: a prospective, observational trial. / Wissel J. Schelosky L D., Scott J., Christe W., Faiss J. Н., Mueller J. // J Neurol. - 2010. - Vol. 257. - P. 1067-1072], куріння в анамнезі та лівобічний геміпарез [Lundstrom E. Prevalence of disabling spasticity 1 year after First-ever stroke / Lundstrom E., Terent A., Borg J. // Eur J Neurol. - 2008. - Vol. 15. - P. 533-539]. Вивчені також зв'язок локалізації інфаркту мозку з появою еластичності в післяінсультному періоді. Вважається, що пошкодження ділянки острівця, таламуса, базальних гангліїв, внутрішньої та зовнішньої капсули, променистого вінця та верхнього поздовжнього пучка корелює із появою еластичності у руці [Bes А. А multi-centre, double-blind trial of ti/anidine. a new antispastic agent, in spasticily associated with hemiplegia / Bes A. Eyssette M. Pierrot-DeseiIligny K, Rohmer F. Warter J.M. // Curr Vied Res Opin. - 2008. - Vol. 10. - P. 709-718]. Усі вищеперелічені предиктори формування післяінсультної еластичності базуються лише на клінічних характеристиках інсульту, тобто без застосування будь-яких інструментальних методів. Для оцінювання еластичності є цілий ряд шкал та інструментальних методик: модифікована шкала Ашфорт, шкала Тардьє, електронейроміографічні параметри (пізні феномени: Н-рефлекс та F-хвиля з ліктьового нерва). Найбільш близьким за суттю є спосіб оцінювання та розвитку післяінсультної еластичності у хворих після перенесеного первинного церебрального ішемічного інсульту з встановленням електронейроміографічних параметрів: вивчення параметрів F-хвилі з ліктьового нерва [Drory V.E., Neufeld M.Y., Korczyn Л. F-wave characteristics following acute and chronic upper motor neuron lesions // Electromyography and clinical neurophysiology. - 2003. - Vol. 33. - P. 441-446]. Однак для характеристики спінальної активності мотонейронів використовуються лише показники середньої амплітуди F-хвилі. постійність та середня тривалість F-хвилі, співвідношення максимальної амплітуди F-хвилі до максимальної М-відповіді (F/Mмaкс.) на паретичній/плегічній та здоровій руці і не береться до уваги індивідуальна особливість функціонального стану спінальних мотонейронів, а це є важливим моментом, враховуючи анатомію кірково-спинномозкового шляху. В основу корисної моделі поставлена задача підвищити точність прогнозування ризику розвитку післяінсультної еластичності у хворих, які вперше перенесли ішемічний інсульт, шляхом проведення електронейроміографічного вимірювання F-хвилі з ліктьового нерва на паретичній/плегічній та здоровій руці у найгострішому, наприкінці гострого та наприкінці раннього відновного періодів ішемічного інсульту. Поставлена задача вирішується тим, що у способі прогнозування розвитку післяінсультної еластичності у хворих після перенесеного первинного церебрального ішемічного інсульту, що включає електронейроміографічне обстеження та вимірювання F-хвилі з ліктьового нерва на паретичній/плегічній та здоровій руці і встановлення середньої амплітуди F-хвилі, постійності та середньої тривалості F-хвилі, співвідношення F/Mмaкс. на паретичній та здоровій руці, згідно з корисною моделлю, у найгострішому, наприкінці гострого та наприкінці раннього відновного періодів ішемічного інсульту вимірюють середню амплітуду F-хвилі (Fамп. сер.), середню тривалість F-хвилі, встановлюють співвідношення F/Mмaкс. на паретичній/плегічній та здоровій руці, визначають співвідношення середньої тривалості F-хвилі з ліктьового нерва паретичної/плегічної руки до цього ж параметра, виміряного на здоровій руці, встановлюють коефіцієнти класифікації (Df) за рівняннями: Df1=Fамп. сер. на паретичній/плегічній руці на 1-3-тю добу  7,94+Fамп. сер. на здоровій руці на 13-тю добу  6,22 + співвідношення Fамп. сер. пар. стор./Fамп. сер. здор. стор. на 1-3-тю добу  2802-1158; Df2=Fамп. сер. на паретичній/плегічній руці на 1-3-тю добу  7,71+Fамп. сер. на здоровій руці на 13-тю добу  5,99 + співвідношення Fамп. сер. пар. стор./Fамп. сер…здор. стор. на 1-3-тю добу  2687-1083, і, 1 UA 117444 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 якщо отримане числове значення буде більшим у рівнянні Df1, прогнозують відсутність ризику розвитку післяінсультної еластичності, якщо ж числове значення буде більшим у рівнянні Df2, обстежуваний має ризик розвитку післяінсультної еластичності. Підвищення м'язового тонусу за спастичним типом може виникати як в результаті підвищеної збудливості альфа-мотонейронів, так і у зв'язку із збільшенням частоти збуджуючих аферентних імпульсів, які виникають у відповідь на розтягнення м'язових волокон. Пошкодження центрального мотонейрона зменшує гальмування спінальних мотонейронів, що призводить до підвищення їхньої збудливості, а також впливає на спінальні iнтернейрони, в результаті чого кількість імпульсів, які досягають альфа-мотонейронів у відповідь на розтягнення м'яза, збільшується. Характеристика стану спінальних мотонейронів може бути визначена за допомогою стимуляційної електронейроміографії (пізні феномени: Н-рефлекс та 1-хвиля з ліктьовою нерва). Так відомо, що у гострому періоді інсульту спостерігалось достовірне зниження параметрів F-хвилі з ліктьового нерва (середньої амплітуди F-хвилі, постійність та середня тривалість F-хвилі, співвідношення амплітуди максимальної F-хвилі до М-відповіді) на стороні парезу/плегії, з наступним зафіксованим достовірним підвищенням показників порівняно зі здоровою стороною через місяць і більше після інсульту [Drory V.E., Neufeld M.Y., Korczyn A. F-wave characteristics following acute and chronic upper motor neuron lesions // Electromyography and clinical neurophysiology. - 2003. - Vol. 33. - P. 441-446]. Нами проведено не лише вивчення і визначення достовірної різниці за вищевказаними параметрами на паретичній та здоровій руці, а й урахування індивідуальної особливості збудливості спінальних мотонейронів у вигляді виведення співвідношення параметра середньої тривалості F-хвилі. Також нами проведено лінійний дискримінантний аналіз за Фішером із створенням математичної моделі прогнозу захворювання у вигляді схеми двох класифікаційних рівнянь, де встановлено коефіцієнти класифікаційних дискримінантних функцій та в кінцевому результаті обчислено коефіцієнти класифікації: Df1 та Df2. Якщо отримане числове значення буде більшим у випадку Df1 - це говорить про те, що у пацієнта ризик розвитку післяінсультної спастичності відсутній з ймовірністю на 95,91 %, якщо числове значення буде більшим у випадку Df2 - обстежений хворий з ймовірністю 95,83 % має ризик розвитку спастичності після інсульту. Запропонований спосіб здійснюють таким чином. У хворого з первинним церебральним ішемічним інсультом у найгострішому, наприкінці гострого та наприкінці раннього відновного періодів ішемічного інсульту проводять електронейроміографічне обстеження: вимірюють середню амплітуду F-хвилі, середню тривалість F-хвилі. За результатами вимірювань встановлюють співвідношення F/Mмaкс. на паретичній та здоровій руці, визначають співвідношення середньої тривалості F-хвилі з ліктьового нерва паретичної/плегічної руки до цього ж параметра, виміряного на здоровій стороні, у найгострішому, наприкінці гострого та наприкінці раннього відновного періодів ішемічного інсульту і встановлюють коефіцієнти класифікації (Df) за пропонованими рівняннями. Якщо отримане числове значення буде більшим у рівнянні Df1, прогнозують відсутність ризику розвитку післяінсультної спастичності, якщо ж числове значення буде більшим у рівнянні Df2, обстежуваний має ризик розвитку післяінсультної спастичності. Для створення способу на базі Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова було обстежено 97 хворих із первинним ішемічним інсультом головного мозку у найгострішому, гострому та ранньому відновному періоді. Наприкінці раннього відновного періоду були сформовані 2 групи пацієнтів: хворі з спастичністю та група хворих без спастичності. Здійснювали вимірювання F-хвилі на стороні парезу та здоровій кінцівці за допомогою 40 супрамаксимальних стимуляцій ліктьового нерва на зап'ясті 7-8 см від активного електрода, який розміщували на черевці М. Abductor digiti minimi. Використовували чотириканальний комп'ютерний електронейроміограф (фірма Пейрософт, Росія). Процедуру проводили у найгострішому (1-3-тя доба), наприкінці гострого (19-21-ша доба) та наприкінці раннього відновного (6-ий місяць) післяінсультних періодів. Наприкінці нашого експериментального дослідження в залежності від стану м'язового тонусу на паретичній стороні ми поділили усіх пацієнтів на дві групи: з післяінсультним спастичним гіпертонусом та без підвищення м'язового тонусу. Для побудови моделей, які дозволяють передбачати, до якої групи (з формуванням спастичності чи без неї) будуть належати пацієнти, що перенесли первинний ішемічний інсульт, нами був використаний метод покрокового дискримінантного аналізу. Встановлено, що при врахуванні параметрів F-хвилі з ліктьового нерва дискримінантна функція охоплює 96 % хворих без спастичності та 96 % хворих із післяінсультною еластичністю (табл. 1). 2 UA 117444 U Таблиця 1 Матриця класифікації хворих із спастичністю та без спастичності залежно від параметрів F-хвилі з ліктьового нерва Групи обстежених Хворі без спастичності Хворі зі спастичністю Загалом 5 10 Коректно обстежені (%) 96 96 96 Хворі без спастичності (абс.) 47 2 49 Хворі із еластичністю (абс.) 2 46 48 Між хворими, які перенесли первинний ішемічний інсульт та на 6-му місяці мають спастичність, та хворими, у яких спастичність після інсульту не розвинулася, дискримінантними змінними є параметр Fамп. сер. і виміряний на здоровій руці в 1-3-ій день, параметр Fамп. сер., виміряний на паретичній/плегічній руці в 1-3-ій день, співвідношення параметрів Fамп. сер. ураженої руки до Fамп. сер. здорової руки на 1-3-ій день. При цьому найбільше значення в дискримінації між хворими з спастичністю та без неї має значення співвідношення Fамп. сер. паретичної сторони до значення на здоровій руці. Дві інші дискримінанті змінні мають дещо менший достовірний вплив на дискримінацію між сукупностями. У цілому, сукупність усіх змінних має високозначиму дискримінацію між хворими без післяінсультної спастичності та зі спастичністю (табл. 2). Таблиця 2 Звіт дискримінантного аналізу хворих із спастичністю та без неї залежно від параметрів F-хвилі з ліктьового нерва Wilks' Lambda: 0,174; F (15,81) = 25.65: р