Спосіб відеоасистованої парієтальної плевректомії з декортикацією легені у хворих на хронічний плеврит запального генезу

Реферат: Спосіб відеоасистованої парієтальної плевректомії з декортикацією легені у хворих на хронічний плеврит запального генезу полягає у тому, що після проведення комп'ютерної томографії під загальним знеболенням виконують парієтальну плевректомію з декортикацією легені, здійснюють контроль аеро- і гемостазу і дренування плевральної порожнини з аспірацією вмісту. Перед оперативним втручанням накладають штучний пневмоторакс об'ємом до 500 мл, після чого виконують багатоосьову рентгеноскопію та відеоторакоскопію з постановкою 1 або 2 торакопортів з використанням однолегеневої інтубації контрлатеральної легені, проводять вибір місця мініторакотомії на основі даних комп'ютерної томографії і візуального огляду з наступною резекцією фрагменту ребра до 8 см та виконують екстраплевральний пневмоліз і парієтальну плевректомію, в кінці якої розкривають плевральний мішок та здійснюють його санацію розчином антисептика, декортикацію легені виконують за допомогою ендоскопічних і звичайних хірургічних інструментів під відеосупроводом, проводять багатократну санацію декасаном і перекисом водню 3 % порожнини гемітораксу, в яку встановлюють 2 дренажі - типово по задній і передній поверхні і 2 мікроіригатори - з надпліччя і на діафрагму з активною аспірацією вмісту, а при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції - з пасивною, з переходом на активну аспірацію, починаючи з 2 доби. UA 119410 U (12) UA 119410 U UA 119410 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, насамперед до торакальної хірургії, та може бути використана для виконання відеоасистованої парієтальної плевректомії з декортикацією легені у хворих на хронічний плеврит запального ґенезу. Тривале існування випоту в плевральній порожнині (особливо при наявності інфекційного чинника - туберкульозний або неспецифічний плевральний випіт (ПВ) без адекватної евакуації ексудату призводить до незворотних морфологічних змін в парієтальній і вісцеральній плеврі, що потребують оперативного лікування. Серед наслідків консервативного лікування ПВ без адекватної евакуації ексудату, хронічні плеврит та емпієма плеври продовжують залишатися однією з найбільш частих причин розвитку так званого "фіксованого колапсу легені" (ФКЛ), що призводить до хронізації патологічного процесу в грудній клітині і втрати колабованою легенею частини своїх функцій (див. Комік, Б.М. Застосування парієтальної плевректомії при захворюваннях плеври [Текст] / Б.М. Конік, О.К. Обремська, І.М. Купчак // Укр. пульмонол. журн. - 2015. - Додаток до № 2. - С. 20-21). Іншими причинами розвитку ФКЛ є згорнутий гемоторакс, як наслідок травм грудної клітини або оперативних втручань, хронічний туберкульозний плеврит і різні деструктивні процеси в легенях. Фіброзні плевральні шварти, що формуються в плевральній порожнині на вісцеральній плеврі, фіксують легеню в стані колапсу, протидіють її розправленню і викликають формування залишкової плевральної порожнини того чи іншого розміру. В подальшому відбувається сполучнотканинна трансформація вісцеральної і парієтальної плеври, а також вторинні рубцеві зміни в легеневій паренхімі з формуванням деформуючого бронхіту і бронхоектазів. Такі процеси спричиняють пригнічення функцій колабованої легені аж до їхньої повної втрати. Торакальні хірурги, що успішно освоїли хірургічні методики лікування складних і важких захворювань плевральної порожнини, нерідко зустрічаються з істотними складнощами при лікуванні ФКЛ, особливо у хворих з туберкульозною емпіємою плеври (див. Рання плевректомія з декортикацією легені при лікуванні фтизіопульмонологічних захворювань [Текст]: тез. доп. / М.С. Опанасенко [та ін.] // Матеріали XI з'їзду ВУЛФ. - Харків, 2011. - С. 241.; Опанасенко. М.С. Хирургическая помощь больным туберкулезом и СПИДом в условиях торакального стационара [Текст] / М.С. Опанасенко, Б.М. Конік // Материалы II Международного конгресса "Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии". - СП., 2012. - С. 165-166.). Існує спосіб відеоторакоскопічної декортикації легені, під час якого проводять встановлення торакопорту, вводять торакоскоп до плевральної порожнини, визначають ділянки плевральних зрощень та виконують їх розділення шляхом розсічення для розправлення легені (див. Бодня, В.Н. Видеоторакоскопическое лечение хронической эмпиемы плевры: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Кубанский государственный медицинский университет. - Краснодар, 2000. 21 с.). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - обмеженість можливості маніпуляцій хірурга у важкодоступних ділянках плевральної порожнини, у проекції розташування великих судин, що призводить до ускладнення визначення реальних меж патологічного процесу, а отже і до неповної декортикації легені, та, як наслідок, до розвитку гнійно-запальних ускладнень; - відсутність адекватного контролю аеро- і гемостазу; - неможливість виконання ефективної плевректомії з декортикацією легені при тривалому хронічному плевриті, коли сформовані щільні плевральні шварти. Відомий спосіб використання відеоторакоскопії в хірургічному лікуванні емпієми плеври, який полягає у виконанні відеоторакоскопії під загальним наркозом з роздільною інтубацією бронхів двопросвітною трубкою. Використовують положення хворого на здоровому боці або напівбокове положення на високому клиноподібному валику. Місце введення першого торакопорту визначають індивідуально, залежно від форми, розмірів і локалізації емпіємної порожнини. Встановлюють 2-3 торакопорти. У випадку вираженого спайкового процесу в плевральній порожнині, перший торакопорт вводять відкритим способом, проникаючи в плевральну порожнину пальцем. Тупим способом створюють штучну плевральну порожнину, достатню для введення додаткових портів і виконання необхідних хірургічних маніпуляцій. Виконують евакуацію гнійного ексудату, розсічення плевральних зрощень з метою дефрагментації емпіємної порожнини, видалення гнійного детриту і секвестрів, промивання порожнини емпієми розчинами антисептиків, часткову або повну плевректомію і декортикацію легені. Закінчують відеоторакоскопію активним дренуванням емпіємної порожнини (див. Матвеев. В.Ю. Видеоторакоскопия в хирургическом лечении эмпиемы плевры [Электронный ресурс] / В.Ю. Матвеев, Р.М. Хасанов. Режим доступа: http: // cyberleninka.ru/article/n/videotorakoskopiya-v-hirurgicheskom-lechenii-empiemyplevry#ixzz4XBXGEHi3). 1 UA 119410 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Проте даний спосіб має наступні недоліки: - неможливість виконання повноцінної плевректомії при відеоторакоскопії, особливо у важкодоступних місцях; - відсутність адекватного контролю аеро- і гемостазу; - недостатня ефективність застосування способу при тривалому хронічному плевриті, коли сформовані щільні плевральні шварти. Найбільш близьким за технологічною суттю до способу, що заявляється, є спосіб плевректомії з декортикацією легені, в якому після проведення комп'ютерної томографії органів грудної порожнини (КТ ОГП), виконують бокову торакотомію у V-VI міжреберних проміжках без пересічення ребра. Під загальним знеболенням з ендотрахеальною вентиляцією легень послідовно відділяють парієтальну плевру від грудної стінки тупим і гострим шляхом з поетапним коагулюванням і тампонуванням місць кровотечі. Декортикацію легені проводять шляхом зняття плевральної шварти, а в місцях, де неможливо відділити потовщену шварту, її розсікають і залишають на поверхні легені. Пошкодження паренхіми легені, які при цьому виникають, ушивають П-подібними швами. Виконують контроль аеро- і гемостазу. Операцію закінчують дренуванням плевральної порожнини, дренажі відразу підключають до активної аспірації (див. Бисенков, Л.Н. Торакальная хирургия: Руководство для врачей [Текст] / Л.Н. Бисенков [и др.]. - СПб.: "ЭЛБИ - 5 СПб", 2004. - 928 с). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - бокова торакотомія дозволяє виконувати ревізію плевральної порожнини та проводити декортикацію легені, але при виконанні декортикації легені з торакотомного доступу необхідний великий шкірний розріз, а тому і пересічення значної кількості м'язів, що приймають участь у дихальному акті. У таких хворих в післяопераційному періоді реєструють виражений больовий синдром, який потребує призначення сучасних анальгетичних засобів; - значна крововтрата; - ендотрахеальна інтубація не виключає оперовану легеню з акту дихання, що створює перешкоди при маніпуляціях хірурга у важкодоступних місцях плевральної порожнини, заважає оглядовості; - виражений больовий синдром та операційна травма м'язів, які приймають участь у дихальному акті, часто стає причиною дихальних розладів у хворих з даною патологією в післяопераційному періоді, що сприяє розвитку запальних ускладнень з боку легень. В основу корисної моделі поставлена задача створити спосіб відеоасистованої парієтальної плевректомії з декортикацією легені у хворих на хронічний плеврит запального ґенезу, в якому перед оперативним втручанням накладають штучний пневмоторакс об'ємом до 500 мл, після чого виконують багатоосьову рентгеноскопію, відеоторакоскопію з постановкою 1 або 2 торакопортів з використанням однолегеневої інтубації контрлатеральної легені, проводять вибір місця мініторакотомії на основі даних комп'ютерної томографії і візуального огляду з наступною з резекцією фрагменту ребра до 8 см, виконують екстраплевральний пневмоліз і парієтальну плевректомію, в кінці якої розкривають плевральний мішок та здійснюють його санацію розчином антисептика, декортикацію легені виконують за допомогою ендоскопічних і звичайних хірургічних інструментів під відеосупроводом, проводять багатократну санацію декасаном і перекисом водню 3 % порожнини гемітораксу. в яку встановлюють 2 дренажі - типово по задній і передній поверхні і 2 мікроіригатори - з надпліччя і на діафрагму з активною аспірацією вмісту, а при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції - з пасивною, з переходом на активну аспірацію починаючи з 2 доби, завдяки чому зменшується інтраопераційна крововтрата, зменшується необхідність призначення наркотичних анальгетиків більше 3-х днів, скорочується тривалість операції і госпіталізації, зменшується частота розвитку таких ускладнень, як респіраторні та тривале недорозправлення легені. Поставлена задача вирішується тим, що в способі відеоасистованої парієтальної плевректомії з декортикацією легені у хворих на хронічний плеврит запального ґенезу, який полягає у тому, що після проведення комп'ютерної томографії під загальним знеболенням виконують парієтальну плевректомію з декортикацією легені, здійснюють контроль аеро- і гемостазу і дренування плевральної порожнини з аспірацією вмісту, згідно з корисною моделлю, перед оперативним втручанням накладають штучний пневмоторакс об'ємом до 500 мл, після чого виконують багатоосьову рентгеноскопію та відеоторакоскопію з постановкою 1 або 2 торакопортів з використанням однолегеневої інтубації контрлатеральної легені, проводять вибір місця мініторакотомії на основі даних комп'ютерної томографії і візуального огляду з наступною резекцією фрагменту ребра до 8 см та виконують екстраплевральний пневмоліз і парієтальну плевректомію, в кінці якої розкривають плевральний мішок та здійснюють його санацію розчином антисептика, декортикацію легені виконують за допомогою ендоскопічних і звичайних 2 UA 119410 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 хірургічних інструментів під відеосупроводом, проводять багатократну санацію декасаном і перекисом водню 3 % порожнини гемітораксу, в яку встановлюють 2 дренажі - типово по задній і передній поверхні і 2 мікроіригатори - з надпліччя і на діафрагму з активною аспірацією вмісту, а при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції - з пасивною, з переходом на активну аспірацію, починаючи з 2 доби. Накладання штучного пневмотораксу об'ємом до 500 мл перед оперативним втручанням дає змогу безпечно встановити в плевральну порожнину торакопорт і зменшити ймовірність ятрогенного пошкодження легені при цьому. Виконання багатоосьової рентгеноскопії дає змогу оцінити можливості і місця постановки торакопорту, оцінити ступінь відходження легені від грудної стінки, локалізацію фіксованих відділів легені. Використання однолегеневої інтубації контрлатеральної легені дозволяє виключити легеню на стороні операції з акту дихання, зменшуючи її коливання в такт дихання і обмеження, при цьому, поля зору. Мініторакотомія з резекцією фрагменту ребра до 8 см дозволяє розширити операційне поле, що дає доступ до всіх ділянок плевральної порожнини, при цьому, з меншим травмуванням м'язів, ніж при стандартній торакотомії, дозволяє зменшити рівень крововтрати, забезпечує хороший контроль гемо- та аеростазу, зменшує травмування тканин і ймовірність осколкових переломів ребер при використанні ранорозширювача. Екстраплевральний пневмоліз дає змогу виділити легеню без широкого розкриття інфікованої плевральної порожнини. Після виконання парієтальної плевректомії проводять контрольоване розкриття плеврального мішка, здійснюючи його санацію розчином антисептика, що призводить до зменшення мікробного обсіменіння навколишніх тканин. Використання звичайних хірургічних інструментів разом з ендоскопічними з відеосупроводом (кожен з них має свої переваги) дає змогу проводити безпечний ефективний малотравматичний пневмоліз і декортикацію при вираженому спайковому процесі, особливо у важкодоступних місцях плевральної порожнини. Багатократна санація декасаном і перекисом водню 3 % порожнини гемітораксу є ефективним методом внаслідок їхнього антибактеріального, протигрибкового і противірусного ефекту, крім того перекис водню 3 % має виражений гемостатичний ефект. Дренування плевральної порожнини 2 дренажами, встановленими типово по передній і задній поверхні геміторакса і 2 мікроіригаторами встановленими з надпліччя і на діафрагму дозволяє запобігти такому ускладненню як неповне розправлення легені, так як дозволяє ефективно дренувати всі ділянки гемітораксу. Особливо це стосується купола плеври та діафрагмальної ділянки, де найбільш часто може виникати залишкова плевральна порожнина, ще більшого значення це набуває при наявності пошкоджень паренхіми легені. Використання активної аспірації вмісту плевральної порожнини дозволяє досягти швидкого розправлення легені, але при наявності пошкоджень паренхіми легені, навпаки, активна аспірація може спричинити обсіменіння плевральної порожнини патологічною флорою. Тому при відсутності герметизму в першу добу після операції, використання пасивної аспірації з переходом на активну аспірацію з 2 доби дозволяє досягти швидшої герметизації незначних дефектів паренхіми легені з подальшим її розправленням. Таким чином, використання всіх цих заходів дозволяє створити технічну можливість проведення відеоасистованої парієтальної плевректомії з декортикацією легені у хворих на хронічний плеврит запального ґенезу, зменшити інтраопераційну крововтрату, зменшити необхідність призначення наркотичних анальгетиків більше 3-х днів, скоротити тривалість операції і госпіталізації, зменшити частоту розвитку респіраторних ускладнень та зменшити ймовірність тривалого недорозправлення легені. Спосіб виконують наступним чином. Хворому з хронічним плевритом запального ґенезу виконують комп'ютерну томографію для визначення вираженості і локалізації запального процесу в плеврі, безпосередньо перед операцією накладають штучний пневмоторакс об'ємом до 500 мл, після чого виконують багатоосьову рентгеноскопію для оцінки можливості і місця постановки торакопорту. Виконують під загальним знеболенням відеоторакоскопію з постановкою 1 або 2 торакопортів з використанням однолегеневої інтубації контрлатеральної легені, здійснюють оцінку стану плевральної порожнини на основі даних комп'ютерної томографії і візуального огляду. Проводять вибір місця мініторакотомії з наступною резекцією фрагменту ребра до 8 см та екстраплевральний пневмоліз. Виконують парієтальну плевректомію, в кінці виконання якої розкривають плевральний мішок та здійснюють його санацію розчином антисептика. Декортикацію легені виконують за допомогою ендоскопічних і звичайних хірургічних інструментів 3 UA 119410 U 5 10 15 20 25 30 35 під відеосупроводом. Проводять багатократну санацію декасаном і перекисом водню 3 % порожнини гемітораксу. Виконують контроль аеро- і гемостазу, та здійснюють дренування плевральної порожнини 2 дренажами, встановленими типово по задній і передній поверхні порожнини гемітораксу і 2 мікроіригаторами, які встановлюють з надпліччя і на діафрагму з активною аспірацією вмісту, а при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції - з пасивною, з переходом на активну аспірацію починаючи з 2 доби. Наводимо конкретний приклад виконання способу. Приклад. Хвора Л., 44 роки, історія хвороби № 1244, госпіталізована у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійносептичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом: хронічний плеврит туберкульозного ґенезу справа. Було прийнято рішення виконати відеоасистовану парієтальну плевректомію з декортикацією легені. Хворій виконали комп'ютерну томографію, визначили вираженість і локалізацію запального процесу в плеврі. Безпосередньо перед операцією було виконано накладання штучного пневмотораксу справа об'ємом 500 мл, після чого зробили багатоосьову рентгеноскопію для оцінки можливості і місця постановки торакопорту. Під загальним знеболенням виконали відеоторакоскопію з постановкою 2 торакопортів з використанням однолегеневої інтубації контрлатеральної легені, оцінили стан плевральної порожнини на основі даних КТ ОГП та візуального огляду. Виконали мініторакотомію з резекцією фрагменту VI ребра до 8 см. Провели екстраплевральний пневмоліз і парієтальну плевректомію, в кінці виконання якої розкрили плевральний мішок, санували його розчином антисептика (препарат декасан). Декортикацію легені виконали за допомогою ендоскопічних і звичайних хірургічних інструментів під відеосупроводом. Після цього провели багатократну санацію порожнини гемітораксу декасаном і перекисом водню 3 %. Виконали контроль аеро- і гемостазу. Дренування порожнини здійснили 2 дренажами, встановленими типово по передній і задній поверхні гемітораксу і 2 мікроіригаторами, встановленими з надпліччя і на діафрагму. Дренажі під'єднали до системи активної аспірації, але в першу добу герметизму в плевральній порожнині не було, тому дренажі під'єднали до системи пасивної аспірації за Бюлау, на наступну добу виділення повітря по дренажах зменшилося і їх було підключено до системи активної аспірації. Об'єм крововтрати склав 150 мл. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Хвора в задовільному стані була виписана із стаціонару через 18 днів. Нами був проведений ретроспективний аналіз 40 випадків виконання відеоасистованої парієтальної плевректомії з декортикацією легені у хворих на хронічний плеврит запального ґенезу за способом, який заявляється. Контрольну групу склали 63 хворих, які лікувались за способом-прототипом (дані джерела літератури). Результати наведено в таблиці. Таблиця Порівняльна оцінка ефективності застосування 2-х способів плевректомії з декортикацією легені у хворих на хронічний плеврит запального ґенезу №№ п/п Клінічні показники 1. Інтраопераційна крововтрата (мл) Необхідність призначення наркотичних анальгетиків більше 3-х днів Тривалість операції (год.) Тривалість госпіталізації (днів) Респіраторні ускладнення Тривале недорозправлення легені (більше 5 діб) 2. 3. 4. 5. 6. 40 Спосіб парієтальної плевректомії з декортикацією легені у хворих на хронічний плеврит запального ґенезу Спосіб, що заявляється Прототип (63 хворих) (40 хворих) 250,1±5,6 430,6±12,2 4 (10,0 %) 18 (28,6 %) 3,6±0,4 16,8±0,5 2 (5,0 %) 4,8±0,2 21,6±0,4 6 (9,5 %) 3 (7,5 %) 13 (20,6 %) Таким чином у порівнянні із прототипом спосіб, що заявляється, дозволяє: - зменшити інтраопераційну крововтрату на 180,5 мл; - зменшити необхідність призначення наркотичних анальгетиків більше 3-х днів на 18,6 %; 4 UA 119410 U 5 - скоротити тривалість операції на 1,2 год.; - скоротити тривалість госпіталізації на 4,8 днів; - зменшити частоту розвитку респіраторних ускладнень на 4,5 %; - зменшити ймовірність розвитку тривалого недорозправлення легені на 13,1 %. Спосіб, що заявляється, нескладний у виконанні і може бути виконаний в торакальних відділеннях фтизіатричних, фтизіо-пульмонологічних стаціонарів міського, обласного та державного рівнів. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 20 25 Спосіб відеоасистованої парієтальної плевректомії з декортикацією легені у хворих на хронічний плеврит запального генезу, який полягає у тому, що після проведення комп'ютерної томографії під загальним знеболенням виконують парієтальну плевректомію з декортикацією легені, здійснюють контроль аеро- і гемостазу і дренування плевральної порожнини з аспірацією вмісту, який відрізняється тим, що перед оперативним втручанням накладають штучний пневмоторакс об'ємом до 500 мл, після чого виконують багатоосьову рентгеноскопію та відеоторакоскопію з постановкою 1 або 2 торакопортів з використанням однолегеневої інтубації контрлатеральної легені, проводять вибір місця мініторакотомії на основі даних комп'ютерної томографії і візуального огляду з наступною резекцією фрагменту ребра до 8 см та виконують екстраплевральний пневмоліз і парієтальну плевректомію, в кінці якої розкривають плевральний мішок та здійснюють його санацію розчином антисептика, декортикацію легені виконують за допомогою ендоскопічних і звичайних хірургічних інструментів під відеосупроводом, проводять багатократну санацію декасаном і перекисом водню 3 % порожнини гемітораксу, в яку встановлюють 2 дренажі - типово по задній і передній поверхні і 2 мікроіригатори - з надпліччя і на діафрагму з активною аспірацією вмісту, а при відсутності герметизму в плевральній порожнині в першу добу після операції - з пасивною, з переходом на активну аспірацію, починаючи з 2 доби. Комп’ютерна верстка О. Рябко Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5