Спосіб імплантації стегнового компонента ендопротеза при переломах вертлюжної ділянки стегнової кістки

Реферат: Спосіб імплантації стегнового компонента ендопротеза при переломах вертлюжної ділянки стегнової кістки включає ендопротезування кульшового суглоба. При цьому після репозиції та з'єднання кісткових фрагментів вертлюжної ділянки, дефект верхньої ділянки кістковомозкового каналу, що утворився внаслідок перелому, заміщують кільцеподібним трансплантатом, який висікають із базальної частини видаленого проксимального фрагмента шийки, що містить від 2 до 3 см кортикальної медіальної стінки і накладають зверху на краї репонованих фрагментів вертлюжної ділянки, відтворюючи отвір у кістково-мозковий канал, потім через цей отвір у канал вводять ніжку ендопротеза до щільного контакту проксимальної її частини з верхнім краєм отвору, при цьому кільцеподібний фрагмент, який формує отвір, спирається на верхні краї репонованих фрагментів вертлюжної ділянки, відновлюючи визначений оптимальний рівень занурення ніжки ендопротеза, забезпечуючи розподіл навантажень на репоновані фрагменти вертлюжної ділянки та як аутотрансплантат стимулює процес зрощення між цими фрагментами навколо імпланта. UA 120282 U (12) UA 120282 U UA 120282 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме до травматології та ортопедії, і може бути використана при лікуванні (ендопротезуванні) переломів вертлюжної ділянки стегнової кістки у пацієнтів похилого та старечого віку. Відомий спосіб лікування переломів вертлюжної ділянки, який полягає у відновленні форми проксимального відділу стегнової кістки шляхом відкритої або закритої репозиції кісткових фрагментів, що утворюють вертлюжну ділянку і здійснюється внутрішня фіксація фрагментів металевими конструкціями (остеосинтез) [1]. При цьому зберігається зв'язок кісткових фрагментів із м'язами, що є необхідним для забезпечення зрощення фрагментів і збереження стабільності кульшового суглоба. Навантаження на голівку і шийку розподіляється уздовж фіксатора, геометрія якого співпадає з геометрією (анатомією) проксимального відділу стегнової кістки і запобігає навантаженню репонованих фрагментів, що утворюють вертлюжну [ділянку. Недоліком способу є можливе додаткове руйнування голівки, шийки і вертлюжної ділянки самою конструкцією під час навантаження через зменшення мінеральної щільності кісткової тканини. Окрім цього, застосування остеосинтезу є неприйнятним при наявності значних деструктивно-дистрофічних змін у кульшовому суглобі, що потребують тотального ендопротезування суглоба. Відомий спосіб ендопротезування кульшового суглоба, при якому стегновий компонент "ніжка" ендопротеза імплантується у проксимальний відділ стегнової кістки [2]. Стабільність фіксації стандартної ніжки ендопротеза забезпечується її конструкцією, що розрахована на проксимальну фіксацію за рахунок щільного контакту між найбільш об'ємною проксимальною ділянкою ніжки і стінками кістково-мозкового каналу, починаючи з базального відділу шийки. З урахуванням анатомофізіологічних умов навантаження нижньої кінцівки, що склалися протягом філогенезу, найбільш стійким до вертикальних навантажень є медіальна кортикальна стінка проксимального метафазу і шийки стегнової кістки на 2-2,5 см проксимальніше малого вертлюга. Недоліком способу є те, що при переломах вертлюжної ділянки неможливо отримати надійну проксимальну фіксацію ніжки протеза у кістково-мозковому каналі через значний травматичний дефект стінок проксимального метафізу. Відомий спосіб ендопротезування кульшового суглоба при дефектах та переломах проксимального відділу стегнової кістки, який полягає у видаленні фрагментів вертлюжної ділянки зруйнованих ділянок проксимального відділу стегнової кістки і застосуванні подовжених ревізійних "ніжок" із дистальною фіксацією на рівні збереженої частини діафізу [3]. Недоліком способу є те, що проводять видалення окремих кісткових фрагментів, а інколи (залежно від конструкції ревізійної ніжки) і виконання резекції проксимального метафазу, відтинання м'язів і фіксація їх до ендопротеза. При цьому утворюється значний за розмірами кістковий дефект вертлюжної ділянки, порушується стабілізаційна функція м'язів навколо штучного кульшового суглоба, що зумовлює складнощі відновлення функції оперованої кінцівки. Така операція може бути занадто травматичною для пацієнтів похилого та старечого віку. Найбільш близьким за технічною суттю до способу, що заявляється є спосіб фіксації кісткових уламків при первинному ендопротезуванні черезвертлюжних переломів стегнової кістки [4]. Він полягає у фіксації кісткових фрагментів великого та малого вертлюгів дротяним серкляжем, який проводять трансосально через великий вертлюг, а малий вертлюг водночас фіксують 8-подібною дротяною петлею і компресують до діафіза стегнової кістки. При цьому дефект дистальної частини дуги Адамса (калькар) вище малого вертлюга, заміщують кістковим фрагментом, який фіксують тим же дротяним серкляжем. Недоліком способу є те, що при цьому відновлюється тільки медіальна стінка - власне сам калькар. Кістковий фрагмент, яким заміщують дефект медіальної стінки шийки над малим вертлюгом, може бути фіксованим тільки серкляжним дротом, проведеним навколо нього. Через тиск з боку серкляжа, у фіксованому фрагменті можуть прогресувати некротично-дистрофічні зміни з можливістю некрозу і лізису трансплантата. Маючи відносно малу поверхню контакту з іншими фрагментами вертлюжної ділянки, він не може сприяти покращенню репаративного процесу у цій зоні. Недоліком є і обмеженість застосування способу - переважно, при простих, так званих, стабільних переломах, тобто при наявності тільки двох фрагментів - центрального, що включає шийку і голівку, та дистального фрагмента, який включає непошкоджений масив великого вертлюга, непошкоджену власне вертлюжну ділянку. Також, спосіб фіксації фрагментів складно застосувати при багатоуламкових переломах великого вертлюга. Задача корисної моделі полягає у розробці способу імплантації стегнового компонента ендопротеза шляхом реконструкції вертлюжної ділянки з формуванням верхнього отвору кістково-мозкового каналу кільцеподібним трансплантатом, що дасть можливість забезпечити правильне розташування і стабільну фіксацію ніжки ендопротеза у проксимальному відділі 1 UA 120282 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 стегнової кістки, запобігти її дистальній міграції та покращити стабілізуючу функцію навколо суглобових м'язів. Поставлена задача вирішується таким чином, що запропоновано спосіб імплантації стегнового компонента ендопротеза при переломах вертлюжної ділянки стегнової кістки, що включає ендопротезування кульшового суглоба, після репозиції та з'єднання кісткових фрагментів вертлюжної ділянки, дефект верхньої ділянки кістково-мозкового каналу, що утворився внаслідок перелому, заміщують кільцеподібним трансплантатом, який висікають із базальної частини видаленого проксимального фрагмента шийки, що містить від 2 до 3 см кортикальної медіальної стінки і накладають зверху на краї репонованих фрагментів вертлюжної ділянки, відтворюючи отвір у кістково-мозковий канал, потім через цей отвір у канал вводять ніжку ендопротеза до щільного контакту проксимальної її частини з верхнім краєм отвору, при цьому кільцеподібний фрагмент який формує отвір, спирається на верхні краї репонованих фрагментів вертлюжної ділянки, відновлюючи визначений оптимальний рівень занурення ніжки ендопротеза, забезпечуючи розподіл навантажень на репоновані фрагменти вертлюжної ділянки та як аутотрансплантат стимулює процес зрощення між цими фрагментами навколо імпланта. Спосіб, що пропонується, дозволяє здійснити відновлення найбільш навантажувальної після імплантації ніжки ендопротеза ділянки проксимального метафазу стегнової кістки, забезпечити визначений оптимальний рівень занурення ніжки ендопротеза, запобігти вкороченню кінцівки, відновити оптимальне співвідношення стегна і тазу, відстань між віссю стегнової кістки і центром вертлюжної западини (офсет) і, завдяки цьому, стабілізуючу функцію навколо суглобових м'язів, раннє функціональне навантаження оперованої кінцівки. Спосіб реалізується таким чином. На Фіг. 1 представлено перелом вертлюжної ділянки, схему її реконструкції та імплантації ніжки стегнового компонента ендопротеза. Після виконання передньої артротомії видаляють проксимальний фрагмент (1), який включає шийку та голівку стегнової кістки. Кісткові фрагменти вертлюжної ділянки (2) без відтинання від них м'язів репонують. Зіставлені фрагменти скріплюють шпицями (3), які вводять іззовні медіально та серкляжним дротом (4). У відновленому таким чином проксимальному метафізі за допомогою спеціального інструмента готують кістково-мозковий канал (5). З видаленого проксимального фрагмента шляхом резекції пилкою висікають базальну частину у вигляді кільцеподібного фрагмента, який включає 2-3 см кортикальної медіальної стінки (6). У ньому формують канал для введення ніжки ендопротеза (7). Цей фрагмент розташовують поверх репонованих фрагментів вертлюжної ділянки (8). Таким чином відтворюють отвір, через який у кістково-мозковий канал імплантують ніжку ендопротеза. У зв'язку з остеопорозом у пацієнтів похилого та старечого віку для фіксації ніжки застосовують кістковий цемент. У пацієнтів молодого віку може бути імплантована безцементна ніжка. Приклад реалізації способу. Пацієнтка Б., 1936 р.н., 30.11.2016 р. унаслідок падіння на стегно отримала закритий, уламковий перелом вертлюжної ділянки лівої стегнової кістки зі зміщенням фрагментів. При госпіталізації на рентгенограмі проксимального відділу стегна і кульшового суглоба визначається багатоуламковий перелом вертлюжної ділянки, виражений остеопороз стегнової кістки та кісток таза. Через старечий вік, загальну фізичну слабкість пацієнтки, виражений остеопороз, вибрано хірургічне втручання - первинна гемі- артропластика правого кульшового суглоба. Задача операції - забезпечити можливо ранню мобілізацію пацієнтки, раннє функціональне навантаження пошкодженої кінцівки. 02.12.2016 виконана операція - геміартропластика протезом Austin Moore з цементною фіксацією ніжки протеза. Під час операції зовнішньо-переднім доступом видалено проксимальний фрагмент, що включає голівку та шийку стегнової кістки. 5 великих кісткових фрагментів, що утворюють вертлюжну ділянку репоновані і провізорно з'єднані за допомогою шпиць, які введені з зовнішньої поверхні кістки медіально через фрагменти і ділянки переломів. Після фіксації фрагментів серкляжним дротом шпиці видалені. Таким чином сформований кістково-мозковий канал на рівні зруйнованої вертлюжної ділянки. З видаленого проксимального фрагмента висічено кільцеподібний фрагмент - базальна частина шийки стегнової кістки, що має міцну медіальну кортикальну стінку (калькар). У його центрі сформовано отвір, який за розміром відповідає розмірам найбільш широкої частини ніжки ендопротеза. Цим фрагментом заміщено дефект верхньої частини кістково-мозкового каналу. Після заповнення каналу кістковим цементом, введена ніжка ендопротеза з металевою голівкою, розміром відповідним розміру видаленої голівки стегнової кістки. Фіксація ніжки стабільна. Після вправлення голівки протеза у вертлюжну западину, штучний суглоб стабільний, пасивні рухи вільні. Фрагменти великого вертлюга, без відтинання від них м'язів, зіставлені і фіксовані між собою шпицями і серкляжним дротом по Веберу. На Фіг. 2 (а, б) зображені 2 UA 120282 U 5 10 15 20 25 30 фотовідбитки рентгенограм пацієнтки Б.: а - багатофрагментарний черезвертлюжний перелом 31-А2; б - рентгенограма після гіміартропластики з реконструкцією вертлюжної ділянки і аутопластики дефекту верхньої ділянки кістково-мозкового каналу кільцеподібним трансплантатом, висіченим із базальної частини видаленого проксимального фрагмента шийки. Виконано пошарове зашивання операційної рани до дренажної трубки. На рану накладено асептичну пов'язку. Наступного дня після операції пацієнтка почала сидіти на ліжку, лягати на здоровий бік, виконувати активні рухи в оперованій кінцівці. Через 2 дні встала з ліжка, почала ходити за допомогою ходунка з опорою на обидві ноги. На 10 добу після зняття швів виписана на амбулаторне лікування. Обстежена через 4 місяці. Збережені безболісні активні рухи у лівому кульшовому суглобі. Ходить за допомогою ходунка з повною опорою на ліву ногу. Таким чином, використання запропонованого способу забезпечує можливість застосування первинної артропластики кульшового суглоба при переломах вертлюжної ділянки стегнової кістки. Це дає можливість вирішити задачу раннього відновлення опорно-рухової функції пошкодженої кінцівки в осіб похилого та старечого віку, завдяки цьому попереджуються важкі ускладнення, скорочуються терміни стаціонарного лікування, зменшується рівень післяопераційної летальності. При переломах вертлюжної ділянки стегнової кістки і наявності дистрофічно-некротичного захворювання кульшового суглоба, запропонований спосіб забезпечує можливість застосування тотальної артропластики. Корисна модель може застосовуватися в системі охорони здоров'я для імплантації стегнового компонента ендопротеза при переломах вертлюжної ділянки стегнової кістки. Джерела інформації: 1. Bonnaire F. Trochanteric femoral fractures: anatomy, bimechanics and choice of implants / F. Bonnaire, T. Lein, P. Bula // Unfallchirurg. - 2011. - № 6. - Vol. 114. - P. 491-500. 2. Characterization of Femoral Component Initial Stability and Cortical Strain in a Reduced StemLength Design / S, Small, S. Hensley, P. Cook [et al.] // The Journal of Arthroplasty. - 201 7. - Vol. 32. - Iss. 2. - P. 601-609. 3. Первичное эндопротезирование при переломах проксимального отдела бедренной кости / А. Слободской, А. Лежнев, И. Бадак [и др.] // Гений ортопедии. - 2011. - № 1. - С. 23-27. 4. Результаты первинного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах вертельной области бедренной кости у пациентов пожилого возраста / А. Дулаев, А. Цед, К. Усубалиев [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. кад. И.П. Павлова. - 2016. - Том XXIII. - № 1. С. 54-58. - Прототип. 35 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 40 45 50 Спосіб імплантації стегнового компонента ендопротеза при переломах вертлюжної ділянки стегнової кістки, що включає ендопротезування кульшового суглоба, який відрізняється тим, що після репозиції та з'єднання кісткових фрагментів вертлюжної ділянки, дефект верхньої ділянки кістково-мозкового каналу, що утворився внаслідок перелому, заміщують кільцеподібним трансплантатом, який висікають із базальної частини видаленого проксимального фрагмента шийки, що містить від 2 до 3 см кортикальної медіальної стінки і накладають зверху на краї репонованих фрагментів вертлюжної ділянки, відтворюючи отвір у кістково-мозковий канал, потім через цей отвір у канал вводять ніжку ендопротеза до щільного контакту проксимальної її частини з верхнім краєм отвору, при цьому кільцеподібний фрагмент який формує отвір, спирається на верхні краї репонованих фрагментів вертлюжної ділянки, відновлюючи визначений оптимальний рівень занурення ніжки ендопротеза, забезпечуючи розподіл навантажень на репоновані фрагменти вертлюжної ділянки та як аутотрансплантат стимулює процес зрощення між цими фрагментами навколо імпланта. 3 UA 120282 U 4 UA 120282 U Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5