Спосіб стресової реабілітації хворих із поєднаними лицьовою і легкою черепно-мозковою травмами

1. Спосіб стресової реабілітації хворих із поєднаними лицьовою і легкою черепно-мозковою травмами, який включає уведення вітамінного препарату, який відрізняється тим, що як вітамінний препарат використовують харчовий концентрат поліфенолів винограду "ЕНОАНТ". 3 ну сферу судять по змісту катехоламинов, пептидів і глюкози в крові, слині і сечі. Крайній психоемоційний стан, що виникає в організмі людини при пред'явленні до нього особливих вимог - стрес - змінять концентрацію глюкокортікоідів. М. Селье, автор теорії стресу, виділяє три його фази: тривоги, резистентності, виснаження. При реакції тривоги збуджується симпатична нервова система. Гіпоталамус посилає хімічний сигнал (кортиколиберин) у гіпофіз, змушуючи його підсилити секрецію адренокортікотропного гормону (АКГТ). АКГТ попадає з кров'ю в надпочечники і викликає секрецію кортікостероідів. Гіперфункція, а також зниження вироблення глюкокортікоідів приводить до серйозних порушень функцій організму. У результаті підвищеного змісту кортизола спостерігається ожиріння, гіперглікемія, посилений розпад білків, затримка води і хлориду натрію, гіпертензія, знижена резистентність. При зниженні вироблення кортізола розвивається аддісонова хвороба. Керування стресом Г. Селье описує в такий спосіб: «Стресор збуджує гіпоталамус, продуцируется речовина, що дає сигнал гіпофізу виділяти в кров адренокортікотропний гормон (АКТГ). Під впливом АКТГ зовнішня коркова частина надпочечников виділяє кортікоіди. Це приводить до сморщиванию вилочковой залози і многим іншим супровідним змінам: атрофії лімфатичних вузлів, гальмуванню запальних реакцій і продукуванню цукру (легкодоступного джерела енергії)». М.Селье запропонував розрізняти «поверхневу» і «глибоку» адаптаційну энегию. Перша доступна «на першу вимогу» і восполнима за рахунок другий - «глибокої». Остання мобілізується шляхом адаптаційної перебудови гомеостатічних механізмів організму. Її виснаження необоротне і веде до загибелі чи до старінню і загибелі. При дії, що неприпиняється, стресогенного фактора прояв «тріади стресу» змінюються по інтенсивності. М.Селье виділяє три стадії цих змін. Перша стадія розвитку стресу - мобілізація адаптаційних можливостей організму - «стадія тривоги». «Жоден організм не може постійно знаходитися в стані тривоги. Якщо агент настільки сильний, що значний вплив його стає несумісним з життям, тварина гине ще в стадії тривоги». Друга стадія – збалансована витрата адаптаційних резервів. При цьому підтримується практично що не відрізняється від норми існування організму в умовах підвищеної вимоги до його адаптаційних систем. Через те, що «адаптаційна енергія не безмежна», рано чи пізно, якщо стресор продовжує діяти, настає третя - «стадія виснаження». «Ми дотепер не знаємо, що саме виснажується, але ясно, що тільки не запаси калорій», на цій стадії, так само як на першої, в організмі виникають сигнали про незбалансованість стресогенних вимог середовища і відповідей організму на ці вимоги. На відміну від першої стадії, коли ці сигнали ведуть до розкриття комор резервів організму, у третій стадії ці сигнали 13875 4 - заклики про допомогу, що може прийти тільки ззовні - або у вигляді підтримки, або у формі усунення стресора, що розморює організм. Відомо, що психоемоційний стан хворого впливає на процес гемокоагуляціі, і, чим більше переважає тривожний компонент, тим нижче рівень протромбіну і фібрину. Серед переломів кіст щелепно-лицьової області найбільше часто (75-87%) зустрічаються переломи нижньої щелепи. Велику частину переломів нижньої щелепи складають поєднани черепнолицьові ушкодження. ПЛіЛЧМТ - це особливий вид травми, при якій клініка лицьових ушкоджень накладається на черепно-мозкові порушення, взаємообтяжуваючі один одного. Межщелепна фіксація в хворих зі ПЛіЛЧМТ виключає рух нижньої щелепи на весь період консолідації перелому, порушує функцію жувальних м'язів і височно-нижнещелепних суглобів. Ці зрушення впливають на плин репаратівних процесів у зоні травми, що сприяє розвитку тугорухливості в нижнещелепних суглобах. Ушкодження головного мозку, основного інтегруючого і регулювального органа, впливає на процеси реабілітації хворих із закритою лицьовою і черепно-мозковою травмою. Усі вишевказані фактори є додатковими стресовими навантаженнями для хворих зі ПЛіЛЧМТ, що ускладнюють ефективне лікування і реабілітація потерпілих із поєднаними черепно-лицьовими травмами. Відомий «Спосіб корекції психологічної реакції в хірургічних стоматологічних хворих» [А.Ф.Бизяев, С.Ю.Іванов, А.В.Лепилин. Концепція біоенергетичної корекції психоемоційного стресу при стоматологічних операціях // Стоматологія. Сучасні аспекти профілактики і лікування стоматологічних захворювань, 2000р., с.-164-165.], який містить у собі призначення безпосередньої премедикации, що включає транквілізатор, анальгетик, центральний холінолітик. Недоліком відомого способу є короткочасність впливу на психічну сферу хворого, а також відсутність диференційованого підходу до психокоррекции. Відомий «Спосіб психологічної корекції авторів Н.Д. Семенової, Н.В. Кучерявої, И.Б. Журули» [Психологічні дослідження в стоматології. // Стоматологія, №6, 1999р., с.57-63.], який включає в себе седацию, премедикацию, роз'яснювальну терапію. Вплив на пацієнтів здійснюється безпосередньо перед оперативним лікуванням і, переважно, засновано на застосуванні препаратів заспокійливого дії. Психологічна корекція здійснюється за 1 годину до операції, що, природно, недостатньо для одержання стійкого і тривалого ефекту. Недоліками способу є короткочасність впливу і відсутність диференційованого підходу до психотерапії. Оскільки психологічна реакція носить пролонгований чи навіть постійний характер і має різний ступінь виразності, те і її корекція повинна проводитися як у ранній, так і в пізній посттравматичні 5 періоди, а також мати різну інтенсивність і бути варіабельною. Відомий «Спосіб корекції тривожних станів у хірургічній стоматології» [Патент України №57671А, МПК7 А61В17/00, бюл. №6, 2003p.], що включає медикаментозний і інформаційний психокоррегируючі компоненти, у перед- і післяопераційному періоді застосовують антидепресанти, пролонговану премедикацию, раціональну психотерапію, трансдермальную рефлексотерапию і либропсихотерапию. Антидепресанти усувають тривогу і почуття страху, підвищують енергетичний потенціал, поліпшують соціальне функціонування. Механізм дії зв'язаний із селективної ингибицией зворотного захоплення серотонина нейронами ЦНС і слабким нейрональным захопленням норадреналина і дофамина, також важливе значення має той факт, що пропонований антидепресант не володіє кардиотоксическими властивостями. Пролонгована премедикация забезпечує психоемоційний спокій пацієнта ще за 10-12 годин до оперативного втручання, знижує вегетативну реактивність. Це досягається призначенням препаратів, що володіють седативним, міорелаксуючим і снотворним властивостями. Пропонований спосіб психокоррекции застосовується в перед- і післяопераційному періодах. Психокоррегіруючи заходи призначаються в залежності від виразності психологічної реакції. Недоліком відомого способу є складність і досить висока вартість його реалізації, а також необхідність проведення цього способу за допомогою фахівців із психотерапії. Найбільш близьким по технічній сутності і результату, який досягається, і обраним як прототип є «Спосіб профілактики стресорной реакції при операційній травмі» [Авт. св. СРСР №1666113, МПК5 А61К31/195, БВ-28-1991р.], що включає уведення вітамінного препарату до операції, причому як вітамінний препарат використовують пантотенат кальцію. Спосіб по прототипі забезпечує суттєве зниження рівня і тривалості стресорной реакції при операційній травмі, що сприяє підвищенню ефективності хірургічного лікування хворих. Недоліком прототипу є необхідність кількаразового внутрім'язового введення препарату хвор у процесі реалізації зазначеного способу профілактики стрессорной реакції. Задачею дійсної корисної моделі є удосконалення способу корекції тревожно-обсессивнофобической реакції в хворих із поєднаною лицьовою і легкою черепно-мозковою травмами, з досягненням технічного результату - зниження рівня тривожного стану хворих з поєднаною лицьовою і легкою черепно-мозковою травмами. Поставлена задача зважується тим, що в «Способі стресової реабілітації хворих з поєднаною лицьовою і легкою черепно-мозковою травмою», який включає уведення вітамінного препарату, у якості якого використовують харчовий концентрат поліфенолів винограду «ЕНОАНТ», при цьому прийом харчового концентрату поліфенолів винограду «ЕНОАНТ» призначають перора 13875 6 льно в перші чотири тижні лікування по 20-40мл (з розрахунку 0,25-0,5мл/кг ваги) з 100мл кип'яченої води і 2 краплями лимонного соку 2 рази в день після їжі. Призначення харчового концентрату поліфенолів винограду «ЕНОАНТ» до складу оздоровчої дієти підвищує резерви адаптаційних і захиснокомпенсаторних механізмів організму людини, що піддається несприятливим впливам фіксуючих апаратів при лицьовій травмі, стрессорным і негативним психологічним впливам. Суттєвою ознакою способу, що заявляється, співпадаючою із прототипом, є наступна ознака: - уведення вітамінного препарату. Відмітними від прототипу суттєвими ознаками способу, що заявляється, є наступні ознаки: - як вітамінний препарат використовують харчовий концентрат поліфенолів винограду «ЕНОАНТ»; - харчовий концентрат «ЕНОАНТ» уводять перорально. Приватними відмітними від прототипу суттєвими ознаками способу, що заявляється, є наступні ознаки: - прийом харчового концентрату поліфенолів винограду «ЕНОАНТ» призначають у перші чотири тижні лікування; - прийом харчового концентрату поліфенолів винограду «ЕНОАНТ» призначають по 20-40мл (з розрахунку 0,25-0,5мл/кг ваги) з 100мл кип'яченої води і 2 краплями лимоного соку 2 рази в день після їжі. Між сукупністю суттєвих ознак корисної моделі, яка заявляється, і очікуваним технічним результатом існує наступний причинно - слідчий зв'язок. Використання харчового концентрату поліфенолів винограду «ЕНОАНТ» виключає розвиток вираженої психоемоційної реакції, що детермінує зниження резистентності до гіпоксії, що обумовлює розвиток мікронекрозів і синдрому гострої поліорганної недостатності. У кульмінаційний момент психоемоційної реакції адреналіновий викид стимулює метаболізм, підвищуючи коефіцієнт використання кисню, у середньому, на 17% від збалансованого. Це приводить до включення анаеробних процесів, що обумовлюють утворення і накопичування продуктів молочної і пировиноградной кислот у тканинах, отже, своєчасна корекція психологічного статусу виключає розвиток метаболичного ацидозу з усіма його наслідками. При цьому адреналіновий викид обумовлює підвищення показників артеріального тиску, що, у свою чергу, викликає масивну кровотечу під час проведення оперативного втручання, що значно подовжує операцію. Повноцінне психокоррегируюче лікування виключає формування вираженої тривожної і тревожно-обссесивно-фобической реакцій, що, відповідно, не знижує протромбиновый індекс, кількість фібрину, не подовжує час свертываемости і запобігає розвиток ендогенної інтоксикації, шляхом зниження інтенсивності процесів перекісного окислювання ліпідів, що підтверджується показниками кількості загальних ліпідів, діенових кетонов, дійо 7 вих кан'югатів і малонового діальдегиду в плазмі крові. Важкі поєднані травматичні ушкодження, до яких відносяться закрита черепно-мозкова травма (ЗЧМТ) і лицьова травма (ЛТ) є одночасно фізичними і психічними стресорами, що формують розвиток стрес-реактивних змін з боку основних гомеостатичних систем організму (нервової, імунної й ендокриної). Стрес є природної адаптативной реакцією організму, спрямованої на підвищення резистентності (стійкості) до стресорних ушкоджень. Тому насправді в умовах розвитку травматичної хвороби організм захищається власне від "стресу", а направляє і концентрує у вогнищах ушкодження необхідні нейромедіаторни, цітокінінови і метаболични ресурси для підвищення стійкості до "стресорних ушкоджень". Стрес-реакція являє собою звичайні і закономірні відповіді організму на вплив, що ушкоджує, і в даний час феномени стресу й адаптації, завдяки успіхам біологічних і медичних наук, одержали наукову базу в плані цілісного представлення про механізми взаємодії стрес-реалізуючих і стреслімітуючих систем, які покладені в основі формування стійкості до стресорних ушкоджень. Однак залишається актуальної і до кінця не розробленої проблема визначення "адаптивних" і "дезадаптивних" змін у стані нейро-іммуноендокринной регуляції в умовах розвитку травматичного процесу, зокрема реактивних змін факторів "системного" і "місцевого" імунітету в плані формування стійкості до стресорних ушкоджень. Ця проблема може бути вирішена тільки при проведенні порівняльного вивчення клінікоімунологічних показників з характером клінічного плину травматичного процесу і його исходов. Оскільки реактивні зміни в стані нейро-іммуноендокринной регуляції в організмі виявляються на всіх ієрархічних рівнях (від молекулярноклітинного до организменного) і існує спільність основних закономірностей розвитку травматичної хвороби (як і будь-якого іншого патологічного процесу) на всіх цих рівнях становить інтерес вивчити "системні" і "місцеві" прояви іммунорективних змін (факторів неспецифічного імунологічного захисту) у хворих ЗЧМТ у сполученні з переломом нижньої щелепи. Як відомо, саме адекватність іммунореактивности організму забезпечує не тільки антимікробну резистентність, але і сприяє активному протіканню процесів репаративной регенерації. Проведення своєчасної іммунокоррекціі з адаптативной метою є патогенетически виправданим і обгрунтованої методологним підходом при розробці лікувальної тактики терапії хворих із травматичними ушкодженнями голови й обличчя важкого ступеня. Далі будуть представлені результати клінікоімунологічних досліджень по порівняльному вивченню реактивних змін з боку неспецифічних факторів імунологічного захисту на "системному" і "місцевому" рівні в пацієнтів зі ЗЧМТ у сполученні з переломами нижньої щелепи при застосуванні запропонованої схеми лікування (ЗСЛ) і традиційного лікування (ТЛ). Обстежені пацієнти склали 13875 8 відповідно основну групу (50 хворих) і контрольну групу (50 хворих). При проведенні аналізу отриманих даних використовувалися такі методичні прийоми: а) проведене зіставлення результатів клінікоімунологічного обстеження в хворих основної і контрольної груп у порівнянні з імунологічними показниками в практично здорових осіб (референтна норма - 32 чоловік); б) проведене порівняльне вивчення обраних показників неспецифічного захисту в обстежених хворих до і після проведеного комплексного лікування (при настанні - на 2-3 добу після травми і через 7 тижнів після закінченні лікування); в) почате порівняльне вивчення обраних показників системного і місцевого імунітету після лікування в хворих основної групи, що одержували запропоновану схему лікування й у хворих контрольної групи, що одержували традиційне лікування. Останнє здійснювалося з метою порівняльної оцінки ефективності запропонованої схеми лікування і традиційної комплексної терапії. Проведено клініко-імунологічні дослідження з вивчення змін у динаміку проведеного лікування обраних показників системного і місцевого імунітету по таким восьми факторах неспецифічного імунологічного захисту: зміст у сироватці крові імуноглобулінів основних А-, М- і G-класів, а також МЦІК і активності компліменту; зміст у слині секреторного Ig, лізоциму і малих циркулюючих імунних комплексів. Результати початих клініко-імунологічних досліджень в основній і контрольній групах пацієнтів до і після проведеної комплексної терапії відповідно з включенням запропонованої схеми лікування (ЗСЛ) і без її включення в терапевтичний комплекс представлені в таблиці №1. Установлено, що в хворих основної контрольної групи досліджувані фактори неспецифічного імунологічного захисту, як по показниках системного, так і місцевого імунітету активно включалися в реактивні зміни у відповідь на стресовий вплив (важку комбіновану травму голови - сполучення ЗЧМТ із переломом нижньої щелепи). Це виявляється в значному перевищенні в порівнянні з нормативними значеннями змісту в сироватці крові імуноглобулінів основних класів, змісту М-ЦІК і в зниженні активності компліменту, а на рівні місцевого імунітету у підвищенні в порівнянні з нормою змісту лізоциму і також М-ЦІК. Що стосується змісту секреторного IgA-класу в слині, те його ресурси були значно виснажені до початку лікування (як у хворих основний, так і контрольної групи), що знаходить пояснення в підвищенні імунокомплексного утворення в ротовій порожнині, спрямованого на імітацію патогенних агентів з вогнища ушкодження, де розгортається патологічний процес. Як видно з таблиці №1, при нормативному змісті IgA-класу в сироватці крові здорових облич 1,74±0,13г/л його зміст у сироватці крові пацієнтів зі ЗЧМТ у сполученні з ЛТ було достовірно більш високим і склало до лікування 3,32±0,1г/л і 3,21±0,18г/л в основній і контрольній групах хворих відповідно (р