Спосіб динамічного спостереження за хворими з когнітивними порушеннями під час реабілітаційного лікування

Реферат: UA 68226 U UA 68226 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до неврології, може бути застосована для динамічного спостереження за хворими, які проходять курс відновної терапії і мають когнітивні порушення після перенесених уражень головного мозку, зокрема після інсульту. Відомі способи оцінки когнітивних функцій у пацієнтів, що перенесли ураження мозку, зокрема інсульт за допомогою спеціальних тестів, а саме тест для оцінки лобної дисфункції англ. Frontal Assessment Battery - FAB, коротка шкала психічного стану - англ. Mini Mental Stat Examination - MMSE, тест запам'ятовування 10 слів, тест малювання годинника - англ. Clock drawing test, таблиці Шульте. Однак способу, який би давав комплексну оцінку когнітивного статусу в динаміці з урахуванням емоційного стану нема [1, 2, 4, 6]. Найближчим до запропонованого способу є існуюча група тестів [2] - прототип, але її недолік - громіздкість та незручність у користуванні, неспроможність динамічного контролю протягом курсу реабілітаційного лікування, не враховується динаміка змін показників вказаних вище шкал у процесі реабілітаційного лікування. Поставлено задачу розробити доступний і зручний у користуванні спосіб динамічного спостереження за пацієнтами з когнітивними порушеннями з перманентною оцінкою когнітивних функцій за допомогою набору шкал тестів з урахуванням емоційного стану на початку реабілітаційного лікування, при виписці та при прийнятті на повторний курс реабілітаційного лікування. Поставлена задача вирішується наступним чином, що у способі динамічного спостереження за пацієнтами з когнітивними порушеннями, під час реабілітаційного лікування, який включає дослідження артеріального тиску, підрахунок частоти серцевих скорочень, вивчення загального аналізу крові, аналізу крові на цукор, холестерину, фібриногену, даних ЕКГ та комп'ютерної томографії голови, ультразвукового обстеження магістральних судин шиї та серця, нейропсихологічне дослідження за шкалою MMSE, батареєю тестів лобної дисфункції, тестом запам'ятовування 10 слів, таблицями Шульте, тестом малювання годинника та опитувача інформатора про пізнавальні здібності пацієнта перед захворюванням, та дослідження емоційного фону при допомозі геріатричної шкали депресії, постановку діагнозу та призначення лікування з реєстрацією медикаментів при поступленні, занесення одержаних результатів на носії інформації, який відрізняється тим, що нейропсихологічне дослідження проводять тричі: на початку реабілітаційного лікування, при виписці та при прийнятті на повторний курс реабілітаційного лікування, їх результати заносять на носії інформації, підсумовують, далі одержані результати порівнюють між собою і по сукупності визначених показників оцінюють динаміку відновлення когнітивних функцій, сума балів за всіма тестами від 65 до 78 свідчить про збережений інтелект, від 50 до 64 - про легкі когнітивні порушення, від 40 до 49 - про помірні когнітивні порушення, а менше 40 - про виражені когнітивні порушення, при цьому за шкалою MMSE показник здорових складає 30 балів, 24-27 балів свідчать про сумнівні когнітивні порушення, 20-23 бали про легкі когнітивні порушення, 11-19 балів про помірні когнітивні порушення, 0-10 балів свідчать про грубі когнітивні порушення, за шкалою FBA показник здорових складає 17-18 балів, 12-16 балів свідчить про легкі когнітивні порушення, 11 балів і менше про деменцію лобного типу, за тестом запам'ятовування 10 слів здорові люди повторюють 10 слів вже з 3-5 повтору, якщо пацієнт з 5 повторів пригадує 7-8 слів, це свідчить про сумнівні когнітивні порушення, якщо пригадує 5-6 слів, це свідчить про когнітивні порушення легкого ступеня, пригадує 4 слова - помірні порушення когнітивних функцій, не може повторити 1-3 слів - свідчить про грубі когнітивні порушення, при використанні тесту малювання годинника нормою 10 балів є, коли пацієнт малює коло, розставляє цифри в відповідних місцях, стрілки вказують правильний час, незначні неточності оцінюють в 9 балів, більш помітні в 8 балів, коли стрілки вказують неправильний час - 7 балів, стрілки не виконують свою роль - 6 балів, неправильне розташування цифр на циферблаті - 5 балів, загублено цілісність годинника - 4 бали, коли цифри та циферблат не пов'язані між собою - 3 бали, якщо пацієнт пробує виконати завдання, але в нього нічого не виходить - 2 бали, і коли пацієнт навіть не робить спроби до виконання завдання - 1 бал, при оцінці тесту таблиць Шульте, де хворий повинен за час віднайти числа від 1 до 25 в п'яти таблицях і вираховується середній час витрачений пацієнтом, здорова людина виконує цей тест за 30-34 секунд - 10 балів, час в 35-39 секунд оцінюється в 9 балів, 40-44 секунд в 8 балів, 45-49 секунд в 7 балів, 50-54 секунд в 6 бали, 55-59 секунд в 5 бали, 60-64 секунд в 4 бали, 65-69 секунд в 3 бали, 70-74 секунд в 2 бали, 75 секунд і більше секунд в 1 бал, для оцінки емоційного стану використовується геріатрична шкала депресій, яка складається з відмінних 15 запитань, оцінка до 5 балів свідчить про відсутність депресії, 6-8 балів свідчить про легке зниження емоційного фону, 9-10 балів про помірну депресію, 11 і більше балів про депресію, всі дані заносять на носії інформації, після чого за комплексом одержаних результатів оцінюють динаміку результатів на початку реабілітаційного лікування, 1 UA 68226 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 при виписці та при прийнятті на повторний курс реабілітаційного лікування, аналізують результати відкорегованого лікування за сукупністю клінічних та параклінічних показників, роблять кінцевий висновок про динаміку порушень когнітивних функцій і дають рекомендації для проведення подальших реабілітаційних заходів. Спосіб дає можливість вести динамічне спостереження за станом когнітивних функцій пацієнта протягом всього періоду реабілітації. Між запропонованим способом динамічного спостереження за когнітивними порушенням та перебігом захворювання з ураженням головного мозку існує чіткий патогенетичний зв'язок. Стійкі когнітивні порушення вираженого ступеня внаслідок структурного, дисметаболічного чи токсичного пошкодження головного мозку і призводять до порушення побутової, професійної та соціальної діяльності, називаються деменцією (недоумкуватістю). При деменції, частіше вже мають місце масивні пошкодження головного мозку незворотного характеру, що різко обмежує терапевтичні можливості, тому основне місце займає своєчасне визначення когнітивного дефіциту, який може бути не зауважений. Велике значення відводиться діагностиці додементних форм когнітивних порушень, таких, які за своєю вираженістю ще не досягли рівня деменції, визначення їх дозволяє активно впливати на перебіг реабілітаційного лікування та швидкого відновлення як когнітивних функцій так і відновлення інших втрачених через хворобу функцій [3, 5, 7]. Якщо лікування вибрано вірно - спостерігається покращення інтелектуальних здібностей, при неправильному виборі лікування, чи його неадекватності когнітивний дефіцит буде наростати. Спосіб здійснюється поетапно. Спочатку, на носії інформації вносять паспортну частину, далі вказують діагноз хворого, чинники ризику виникнення захворювання, уражену зону головного мозку, артеріальний тиск при прийнятті на реабілітацію, загальний аналіз крові, цукор крові, холестерин, фібриноген, дані комп'ютерної томографії, дані ультразвукового дослідження магістральних судин голови та серця. В дослідження включено п'ять шкал, по яких ведеться визначення когнітивного дефіциту. За допомогою них ведуть динамічне вивчення інтелекту хворого. Карту пацієнта друкують та вкладають в історію хвороби хворого, який був прийнятий на реабілітаційне лікування. Обидва документи заповнює лікар. Стандартизовану оцінку когнітивних функцій проводять до початку лікування, після закінчення першого курсу реабілітації та через місяць при прийнятті на повторний курс лікування. Одержані результати в динаміці дають можливість оцінити рівень відновлення чи втрати інтелекту хворого. Сума балів за всіма тестами від 65 до 78 свідчить про збережений інтелект, від 50 до 64 - про легкі когнітивні порушення, від 40 до 49 - про помірні когнітивні порушення, а менше 40 - про виражені когнітивні порушення. Використання тестів допомагає індивідуально корегувати медикаментозне лікування, що проводиться згідно з протоколом даної нозології, вести спостереження за рівнем навантаження по когнітивній реабілітації, дозволяють зробити висновки щодо динаміки окремих показників та прогнозувати подальшу тактику реабілітаційних заходів. Придатність способу ілюструється виписками з медичної документації. Приклад 1. Пацієнт 71-річний, пенсіонер, освіта вища, працівник університету. Був прийнятий 17.11.2010 року зі скаргами на слабкість в правій руці та в нозі, оніміння правої половини тіла, часті запаморочення. Захворів гостро, повернувся з роботи після обіду присів в крісло відпочити і раптом жінка почула, що хворий сильно «захарчав». Протягом останніх 20 років спостерігається у кардіолога з приводу високого артеріального тиску. Викликана швидка допомога, яка доставила хворого в лікарню, де хворому проведено комп'ютерну томографію голови. При прийнятті мовні розлади відсутні, серед чинників ризику виникнення мозкового інсульту виявлено гіпертонічну хворобу, ІХС, алкоголь. За клінічними ознаками має місце ураження лівої півкулі. AT при прийнятті 164/88 мм рт. ст., пульс ритмічний 96 уд./хв. На очному дні - ангіоспазм судин. Дослідження кровоплину по екстракраніальних судинах показало прискорення кровоплину в лівій внутрішній сонній артерії на 60 %, що свідчить про захворювання великих судин. У хворого було діагностовано ішемічний інсульт в басейні лівої середньомозкової артерії з правобічним геміпарезом та когнітивними порушеннями. Перед початком реабілітаційного лікування проводимо тестування пацієнта за допомогою шкали MMSE: досліджуємо орієнтацію в просторі і часі, рівень пам'яті, аналітичну здатність, ступінь ураження зорового та слухового аналізаторів, інтегральну здатність мозку - малюнок двох п'ятикутників, за цією шкалою в пацієнта виявляємо легкий когнітивний дефіцит - 21 бал. Далі проводимо дослідження концептуалізації, швидкості мови, динамічного праксину, простої та ускладненої реакції вибору, дослідження хапального рефлексу за допомогою тесту FBA. За 2 UA 68226 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 цим тестом у хворого виявлено когнітивний дефіцит легкого ступеня - 13 балів. Дослідження стану пам'яті проводимо за допомогою тесту Лурія О.Р. - запам'ятовування 10 слів. За цим тестом хворий зміг пригадати з п'яти спроб лише 6 слів, що відповідає легким порушенням - 6 балів. Наступним тестом, було заповнення за час таблиць Шульте. За допомогою цього тесту проводиться дослідження здатності пацієнта на переключення уваги. Він виявив грубі порушення, так як середній час заповнення п'яти таблиць склав час 126 сек., що відповідає 1 балу. Тест малювання годинника показав повну втрату цілісності предмета, оцінка за виконання тесту - 4 бали. Сума балів склала 45. Все вищезазначене дало можливість діагностувати у пацієнта помірні когнітивні порушення. Для уточнення причини такого стану використано геріатричну шкалу депресії, яка не виявила у пацієнта депресію - 9 балів. За оцінкою дочки хворого, згідно з опитуванням, пізнавальні здібності пацієнта значно погіршилися після захворювання. Отже грубий розлад інтелекту спровокований ураженням головного мозку. Функціональний діагноз при виписці: Стан після перенесеного ішемічного інсульту в басейні кровопостачання лівої середньо мозкової артерії у вигляді легкого правобічного геміпарезу з помірними когнітивними порушеннями. Хворому призначено в стаціонарі р-н цераксон по 1 тис. мг в/в крапельно на фізрозчині 5 днів, маніт 100 мл. в/в крапельно три дні, фраксипарин по 0,3 мл п/ш два рази на день сім днів, р-н серміону 4 мг в/в на фізрозчині 4 дні. Перед випискою зі стаціонару, по закінченні активної фази реабілітаційного лікування було проведено повторне тестування хворого. Сума балів склала 52, що свідчило про позитивну динаміку відновлення втрачених функцій. Враховуючи позитивний ефект від вибраного лікування протягом 14 днів, хворому для амбулаторного лікування призначено - білобіл-інтенс 1 т (12 мг) в день, цераксон 1 табл. (500 мг) два рази на день. Через місяць при прийнятті на повторний курс реабілітаційного лікування дані когнітивних функцій наступні: за шкалою MMSE 26 балів, тест FBA -16 балів, тест запам'ятовування 10 слів - 6 балів, таблиці Шульте виконано за 76 секунд - 1 бал, тест малювання годинника виконано з оцінкою -7 балів, сума балів - 56. За геріатричною шкалою депресії - 7 балів, що свідчить про відсутність депресії. Дані останнього дослідження когнітивних функцій знову заносяться в таблицю. Зіставивши попередні результати (45 балів та 52 бали) і новий - 56 балів, видно, що має місце покращення когнітивних функцій, отже реабілітація пацієнта ведеться правильно. Висновок: запропонований метод дозволив виявити когнітивний дефіцит пацієнта на початку реабілітаційного лікування, оцінити його вираженість (сума балів склала 45, що відповідає помірним когнітивним порушенням) та вести динамічне спостереження за змінами інтелекту пацієнта протягом всього періоду ранньої реабілітації. За час реабілітаційного лікування сума балів за всіма тестами склала - 56 балів, що відповідає помірним когнітивним порушенням, та підтверджує правильно вибрану терапію. Приклад 2. Хвора 59 років, домогосподарка, була прийнята зі скаргами на слабкість в лівій руці, порушення пам'яті та дезадаптацію. Захворіла гостро ввечері 13.03.2010 року, вищевказані симптоми з'явилися після того, як хвора впала на городі тавдарилася головою. Мала місце втрата свідомості до 10 хвилин. При прийнятті мовні розлади відсутні. За клінічними ознаками має місце ураження правої півкулі. AT при прийнятті 172/98 мм рт. ст, пульс ритмічний 94 уд./хв. На очному дні - ангіоспазм судин. Дослідження кровоплину по екстракраніальних судинах показало прискорення кровоплину в обох внутрішніх сонних артеріях на 10-20 %, що заперечує захворювання великих судин. Дані аксіальної комп'ютерної томографії вказали на незначне підвищення внутрішньочерепного тиску. Встановлено діагноз: ЗЧМТ, забій головного мозку середнього ступеня тяжкості. Починаючи реабілітаційне лікування, була зроблена оцінка когнітивних функцій. За шкалою MMSE - 24 бали, тест FBA -11 балів, тест запам'ятовування 10 слів - 5 балів, таблиці Шульте виконано за 66 хвилин (3 бали), тест малювання годинника виконано з оцінкою - 7 балів. Сума балів - 50. За геріатричною шкалою депресії - 7 балів. За оцінкою чоловіка хворої згідно з опитуванням, пізнавальні здібності хворої значно погіршилися після хвороби. На чотирнадцяту добу, при виписці хворої додому, оцінка за шкалою MMSE - 19 балів, тест FBA -11 балів, тест запам'ятовування 10 слів - 6 балів, таблиці Шульте виконано за 60 секунд (4 бали), тест малювання годинника виконано з оцінкою - 8 балів. Сума балів - 48. За геріатричною шкалою депресії - 12 балів, наявна депресія. В стаціонарі були використані наступні медикаменти: маліт, L - лізин есцинат, пентоксифілін та вітамінотерапія. Враховуючи отримані результати, а саме (сума балів на початку реабілітаційного лікування 50 балів, а на 14 день сума балів 48 балів), у хворої має місце негативний ефект від проведеного лікування, наявна депресія. Хворій для амбулаторного лікування запропоновано використання антидепресанту - цитогексал в дозі 20 мг на добу, білобіл-форте по 1 т (80 мг) два рази на день та цераксон в розчині по 2мл (200 мг) три рази на день. Через місяць при 3 UA 68226 U 5 10 15 20 25 30 35 прийнятті на повторний курс реабілітаційного лікування дані когнітивних функцій наступні: за шкалою MMSE - 28 балів, тест FBA -12 балів, тест запам'ятовування 10 слів - 8 балів, таблиці Шульте виконано за 44 секунди - 8 балів, тест малювання годинника виконано з оцінкою - 9 балів. Сума балів - 65. За геріатричною шкалою депресії - 5 балів. Дані дослідження когнітивних функцій заносяться в таблицю, вони вказують на позитивний ефект від призначення антидепресантів. При порівнянні попередніх досліджень когнітивних функцій і останніх (50, 48 і 56 балів) видно позитивну динаміку відновлення когнітивного дефіциту. Висновок: запропонований метод дозволяє вести динамічне спостереження за когнітивним дефіцитом, паралельно досліджуючи емоційний стан хворого, при прийнятті на реабілітаційне лікування, своєчасно призначати метаболічну, судинну та психотропну терапію, відновлюючи інтелект хворого. Для перевірки придатності запропонованого способу було обстежено (28 хворих) з такими діагнозами: ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, ЗЧМТ. Вчасне виявлення когнітивних порушень вже на початку реабілітаційного лікування спостерігалось у 17 хворих, тоді як в контрольній групі когнітивні порушення були виявлені лише при повторному прийнятті через відсутність ефекту відновної терапії, були більш виражені, і тому негативно впливали на перебіг загальної реабілітації. Спосіб може бути рекомендований для динамічного спостереження за хворими з когнітивними порушеннями, що перенесли травматичні ураження головного мозку на етапі стаціонарного та амбулаторного реабілітаційного лікування. Джерела інформації 1. Кушнир Г.М., Савчук Е.А., Самохвалова В.В. Неврологические аспекты деменции (современные подходы к диагностике и лечению) Учебное пособие для врачей. - Симферополь, 2010. - 63 с. 2. Мищенко Т.С., Шестопалова Л.Ф., Трищинская М.А. Клинические шкалы и психодиагностические тесты в диагностике сосудистых заболеваний головного мозга. Методические рекомендации: Научное издание. - Харьков, 2008. - 36 с. [Прототип] 3. Мищенко Т.С., Шестопалова Л.Ф., Мищенко В.Н. Когнитивные и аффективные нарушения у постинсультных больных и возможности их коррекции //Міжнародний неврологічний журнал. 2007. - № 2 (12). - С26-30. 4. Петрова М.М. Шнайдер Н.А., Яремина О.В. Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией - Красноярск, 2007. - 104 с. 5. Шестопалова Л.Ф. Введение в ангионеврологию (нейропсихология сосудистых заболеваний головного мозга). Харьков: ХВУ, 2000. - 136 с. 6. Шкали в клінічній неврології/Під ред. М.Є.Поліщука. - К.:Видавець Д.В.Гуляєв,2009.-29с. 7. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., Коберская Н.Н., Мхитарян Э.А. Деменции. –М.: МЕДпрес-информ, 2010. - 264 с. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 40 45 50 55 60 Спосіб динамічного спостереження за пацієнтами з когнітивними порушеннями, під час реабілітаційного лікування, який включає дослідження артеріального тиску, підрахунок частоти серцевих скорочень, вивчення загального аналізу крові, аналізу крові на цукор, холестерину, фібриногену, даних ЕКГ та комп'ютерної томографії голови, ультразвукового обстеження магістральних судин шиї та серця, нейропсихологічне дослідження за шкалою MMSE, батареєю тестів лобної дисфункції, тестом запам'ятовування 10 слів, таблицями Шульте, тестом малювання годинника та опитувача інформатора про пізнавальні здібності пацієнта перед захворюванням, та дослідження емоційного фону при допомозі геріатричної шкали депресії, постановку діагнозу та призначення лікування з реєстрацією медикаментів при прийнятті, занесення одержаних результатів на носії інформації, який відрізняється тим, що нейропсихологічне дослідження проводять тричі: на початку реабілітаційного лікування, при виписці та при прийнятті на повторний курс реабілітаційного лікування, їх результати заносять на носії інформації, підсумовують, далі одержані результати порівнюють між собою і по сукупності визначених показників оцінюють динаміку відновлення когнітивних функцій, сума балів за всіма тестами від 65 до 78 свідчить про збережений інтелект, від 50 до 64 - про легкі когнітивні порушення, від 40 до 49 - про помірні когнітивні порушення, а менше 40 - про виражені когнітивні порушення, при цьому за шкалою MMSE показник здорових складає 30 балів, 24-27 балів свідчать про сумнівні когнітивні порушення, 20-23 бали про легкі когнітивні порушення, 11-19 балів про помірні когнітивні порушення, 0-10 балів свідчать про грубі когнітивні порушення, за шкалою FBA показник здорових складає 17-18 балів, 12-16 балів 4 UA 68226 U 5 10 15 20 25 свідчить про легкі когнітивні порушення, 11 балів і менше про деменцію лобного типу, за тестом запам'ятовування 10 слів здорові люди повторюють 10 слів вже з 3-5 повтору, якщо пацієнт з 5 повторів пригадує 7-8 слів, це свідчить про сумнівні когнітивні порушення, якщо пригадує 5-6 слів, це свідчить про когнітивні порушення легкого ступеня, пригадує 4 слова - помірні порушення когнітивних функцій, не може повторити 1-3 слів - свідчить про грубі когнітивні порушення, при використанні тесту малювання годинника нормою 10 балів є, коли пацієнт малює коло, розставляє цифри в відповідних місцях, стрілки вказують правильний час, незначні неточності оцінюють в 9 балів, більш помітні в 8 балів, коли стрілки вказують неправильний час - 7 балів, стрілки не виконують свою роль - 6 балів, неправильне розташування цифр на циферблаті - 5 балів, загублено цілісність годинника - 4 бали, коли цифри та циферблат не пов'язані між собою - 3 бали, якщо пацієнт пробує виконати завдання, але в нього нічого не виходить - 2 бали, і коли пацієнт навіть не робить спроби до виконання завдання - 1 бал, при оцінці тесту таблиць Шульте, де хворий повинен за час віднайти числа від 1 до 25 в п'яти таблицях і вираховується середній час витрачений пацієнтом, здорова людина виконує цей тест за 30-34 секунд - 10 балів, час в 35-39 секунд оцінюється в 9 балів, 40-44 секунд в 8 балів, 45-49 секунд в 7 балів, 50-54 секунд в 6 бали, 55-59 секунд в 5 бали, 60-64 секунд в 4 бали, 65-69 секунд в 3 бали, 70-74 секунд в 2 бали, 75 секунд і більше секунд в 1 бал, для оцінки емоційного стану використовується геріатрична шкала депресій, яка складається з відмінних 15 запитань, оцінка до 5 балів свідчить про відсутність депресії, 6-8 балів свідчить про легке зниження емоційного фону, 9-10 балів про помірну депресію, 11 і більше балів про депресію, всі дані заносять на носії інформації, після чого за комплексом одержаних результатів оцінюють динаміку результатів на початку реабілітаційного лікування, при виписці та при прийнятті на повторний курс реабілітаційного лікування, аналізують результати відкорегованого лікування за сукупністю клінічних та параклінічних показників, роблять кінцевий висновок про динаміку порушень когнітивних функцій і дають рекомендації для проведення подальших реабілітаційних заходів. Комп’ютерна верстка Д. Шеверун Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5