Спосіб хірургічного лікування рефрактерних форм глаукоми

Реферат: UA 74055 U UA 74055 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, а саме до офтальмології, і може використовуватись для хірургічного лікування рефрактерних форм глаукоми. Глаукома залишається одним з найтяжких офтальмологічних захворювань і посідає провідне місце серед причин сліпоти та інвалідності в Україні та світі в цілому. Точні дані про кількість хворих на глаукому в світі невідомі, але багато авторів припускають цифру біля 70 млн. людей і розповсюдженість її в різних вікових групах коливається від 0,5 до 10 % і більше, суттєво підвищуючись у пацієнтів після 40 років. За останні 6 років розповсюдженість глаукоми на Україні збільшилась на 36,7 %, захворюваність на глаукому - на 29,8 %, а диспансерна група виросла на 40,3 %. Такі темпи росту показників обумовлюють той факт, що проблема глаукоми вийшла за межі медицини і визначається вже в рамках соціально-медичних задач [3, 4]. В останні роки здійснився певний прорив у розумінні механізму розвитку глаукомного процесу, почали змінюватися стереотипи по інтерпретації ранніх ознак, перебігу і оптимальних способів лікування захворювання. Обумовлено це тим, що офтальмологія за короткий проміжок часу збагатилася новітніми технічними засобами діагностики, оригінальним устаткуванням і методами медикаментозного, лазерного і хірургічного лікування, які ґрунтуються на досягненнях епідеміології, фармакоекономіки, електрофізіології, генетики, молекулярної біології та інших прикладних та фундаментальних наук [2, 4]. Незважаючи на певні досягнення в лікуванні глаукоми, появу нових препаратів, впровадження в практику сучасних лазерних та хірургічних методів лікування, захворюваність на глаукому та процент інвалідності по зору внаслідок глаукоми не тільки не зменшується, але навпаки продовжує зростати. Велика кількість різного роду інтра- та післяопераційних ускладнень, що можуть призводити до зниження зорових функцій в післяопераційному періоді, відсутності компенсації внутрішньоочного тиску (ВОТ) та рецидивам його підвищення, становлять одну з найголовніших проблем сучасної хірургії глаукоми [3, 4]. Як відомо, серед всіх численних факторів ризику розвитку глаукомного процесу офтальмогіпертензія посідає перше місце. Її кваліфікують як первинний, головний фактор ризику втрати зору, але той, що можна контролювати. Приймаючи до уваги особливість і значення цього фактора, утримання в оптимальних межах ВОТ сьогодні як і в минулому залишається важливим елементом лікування глаукоми. В останні роки вітчизняними та закордонними офтальмологами стала виділятися особлива клінічна форма глаукоми, яка об'єднує безліч самих різноманітних клінічних видів, під загальною назвою "рефрактерна" глаукома. Відмінною рисою майже всіх видів рефрактерної глаукоми є виражена фібробластична активність тканин ока, яка приводить до швидкого рубцювання і облітерації створених під час стандартних фільтруючих операцій шляхів відтоку внутрішньоочної рідини (ВОР). Отже такі види глаукоми резистентні до традиційних методів хірургічного втручання, вимагають застосування комбінованих хірургічних методик. В наш час вважається, що найефективнішим методом боротьби з фібробластичним переродженням сформованих дренажних шляхів є використання дренажних імплантатів. Саме дренажна хірургія за даними ряду авторів є найперспективнішим направленням хірургічного лікування даної патології, яка дозволяє нормалізувати ВОТ і зберегти зорові функції протягом років у більшості хворих [1, 2]. До теперішнього часу запропоновано багато видів різноманітних дренажних пристроїв, але найбільшу розповсюдженість отримала гнучка дренажна клапанна система Ahmed™ (Ahmed Glaucoma Valve) моделі FP 7, яка дає можливість регулювати ВОТ на задану величину незалежно від причини виникнення офтальмогіпертензії. Але застосування цього дренажного імплантату не виключає можливість розвитку деяких ускладнень, які вимагають повторних оперативних втручань, отже оптимізація і удосконалення способів імплантації дренажного клапанного пристрою Ahmed™ FP 7 залишається досить актуальною задачею [3, 6, 7]. Серед проблем використання цієї системи дотепер залишаються часті відторгнення імплантату як стороннього тіла, а також дислокація і випадіння мікродренажної трубки. У зв'язку з цим багатьма авторами було запропоновано закріплення трубки шляхом додаткового накладання кадаверної склери або спеціально викроєним клаптем аутосклери [5, 8, 9]. Однак, ці пропозиції не повністю вирішують проблему, оскільки кадаверна склера незабаром розсмоктується, шви розслаблюються, що і провокує подальше зміщення трубки, приводить до розвитку в оці відчуття стороннього тіла, порушення дренажної функції системи і як результат - підвищення ВОТ. Крім того, після імплантації в деяких випадках спостерігається відторгнення всієї дренажної системи або її частини, що викликає ряд побічних негативних симптомів і неочікуваних ефектів, серед яких виражене відчуття стороннього тіла, розвиток запальних реакцій аж до утворення гнійних вогнищ і відповідної загибелі очного яблука. Причиною такого явища є проникнення інфекції в місцях закріплення дренажу або його трубки. Для усунення 1 UA 74055 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 інфікування пропонується багато способів імплантації дренажної системи Ahmed™, однак дотепер оптимального варіанту не створено. Найбільш близьким до способу, що заявляється, є спосіб хірургічного лікування рефракторних форм глаукоми шляхом використання дренажної системи [6]. Але застосування цього дренажного імплантату не виключає можливість розвитку деяких ускладнень, які вимагають повторних оперативних втручань. Нами розроблено новий спосіб імплантації гнучкої дренажної клапанної системи Ahmed™ FP 7, який полягає в тому, що дренажна мікротрубка розміщується в склеральному тунелі, який створюється під час операції, що добре утримує її від зміщення, ізолює від зовнішнього середовища і відповідно усуває причини інфікування і розвитку відчуття стороннього тіла, а додаткове закриття теноновою оболонкою і кон'юнктивою дозволяє повністю ізолювати шляхи відтоку ВОР від сполучення з зовнішнім середовищем, що і попереджує інфікування. Задачею корисної моделі, що заявляється, є підвищення ефективності хірургічного лікування рефрактерної глаукоми шляхом удосконалення способу імплантації гнучкої дренажної клапанної системи Ahmed™ FP 7. Технічний результат корисної моделі полягає у забезпеченні стабільного положення гнучкої дренажної клапанної системи Ahmed™ FP 7, надійного стійкого кріплення дренажної трубки, і завдяки цьому досягнення стабільності внутрішньоочного тиску і зорових функцій. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який включає застосування дренажної системи, згідно з корисною моделлю, після утворення ложе в субтеноновому просторі у верхньозовнішньому або верхньовнутрішньому квадранті очного яблука формують спеціальний склеральний тунель, крізь який після імплантації та підшивання корпусу дренажного пристрою Ahmed™ FP 7 пропускають мікродренажну трубку, кінець якої вводять в передню камеру крізь інтрасклеральний канал, сформований голкою 23G, далі дренажну трубку закріплюють в склері паралельними швами, імплантований пристрій накривають теноновою капсулою та кон'юнктивою, які зшивають в місцях розрізу. Розроблений спосіб дозволяє скоротити час операції, відмічається тривала надійна фіксація дренажної трубки, виключення її дислокації, зменшення інтраопераційної травми, покращення косметичних результатів. Відмінною особливістю запропонованого способу хірургічного лікування рефрактерних форм глаукоми є виконання розсічення склери концентрично до лімбу трьома паралельними лінійними надрізами довжиною 2,5 мм на відстані 4 мм один від одного і на глибину 1/3-1/2 товщини склери. Далі за допомогою ножа-розшаровувача проводять розшаровування склери з метою утворення склерального тунелю з початком від корпусу дренажної системи до верхньої насічки склери. Після проведення крізь тунель мікродренажної трубки і введення її в передню камеру ока на обидві сторони від трубки на розрізі склери паралельно до трубки накладають вузлуваті шви, що закріплює трубку і попереджає її дислокацію і випадіння при повному русі очного яблука. Спосіб здійснюється наступним чином. Після епібульбарної анестезії ока розчином алкаїну 0,5 % і введенням в субтеноновий простір розчину лідокаїну 2 % виконують розтин кон'юнктиви і тенонової оболонки в напрямку від лімбу у верхньовнутрішньому або верхньозовнішньому квадраті. При розтині тканин уникають використання електрокоагуляції кровоточивих мікросудин з тим, щоб оберегти тканини від зайвого рубцювання в подальшому. Для імплантації корпусу дренажної системи за допомогою шпателя і ножиць під теноновою оболонкою формують ложе в напрямку до заднього полюсу очного яблука. Потім у тому ж квадранті концентрично до лімбу склеру розсікають трьома паралельними лінійними надрізами довжиною 2,5 мм на відстані 4 мм один від одного і на глибину від 1/3 до 1/2 товщини склери. Склеру між надрізами розшаровують ножемрозшаровувачем так, щоб утворити склеральний тунель з початком від задньої до передньої насічки склери. Таким чином із зовнішньої склеральної стінки тунелю утворюються дві склеральні смужки. Після цього на відстані 14-15 мм від лімбу на ділянці підготовленого ложе крізь поверхні шарів склери проводять 2 голки з ниткою Вікрил 6-00 на відстані одна від одної відповідно до спеціальних кріпильних отворів на корпусі дренажу. Далі активують дренажну систему, для чого зі шприца через канюлю крізь систему пропускають 1-1,2 мл розчину BSS. Далі нитки проводять крізь кріпильні отвори корпусу, який після цього нанизується на них подібно до ґудзика і вставляється в підготовлене ложе. Нитки зав'язуються на корпусі вузлуватими швами. Крізь утворений склеральний тунель проводять мікродренажну трубку, потім від передньої насічки голкою 23G входять в переднюю камеру ока крізь склеру і трабекулу, формуючи інтрасклеральний канал. Потім канюлею через утворений канал в передню камеру вводять дисперсивний віскоеластик з метою запобігання пошкоджень 2 UA 74055 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 ендотелію рогівки. Кінець мікродренажної трубки відрізають під кутом 30-45° на таку довжину, щоб при введенні трубки через канал в передню камеру довжина введеної частини трубки в камері становила 2-3 мм. Далі за допомогою пінцету трубку проводять крізь інтрасклеральний канал в передню камеру. По обидві сторони від трубки на розрізи склери накладають вузлуваті шви в паралельному напрямку до трубки, що закріпляє її та оберігає від зсуву при повному обсязі рухів очного яблука. Дренажний пристрій накривають спочатку теноновою оболонкою, а потім зверху кон'юнктивою і розрізи зшивають безперервними П-подібними швами. Внутрішньоочна рідина таким чином відтікає з передньої камери ока через трубку до подвійної мембрани клапана, який розташовується в корпусі дренажу, а потім з нього в субтеноновий простір, створюючи резервуар, де далі розсмоктується, утворюючи додаткові шляхи відтоку. Операція закінчується введенням під кон'юнктиву розчинів 0,2-0,3 мл дексазону і антибіотика широкого спектру дії. Клінічний приклад 1 Хворий С., 46 років. Діагноз: OD - відкритокутова глибока субкомпенсована глаукома, OS розвинута відкритокутова субкомпенсована глаукома. При зверненні: OD: гострота зору - 0,3 з кор. sph+0,75 D=0,6. ВОТ - 27 мм рт. ст. Поле зору концентрично звужено на 20-25°. Кольоровідчуття в нормі. Темнова адаптація знижена. При офтальмоскопії диск зорового нерва з сіруватим відтінком, глаукомна екскавація, нейроретинальний поясок звужений, крайового 3 3 прориву не виявлено. Тонографія: Р0-27 мм рт. ст., С - 0,15 мм /(хв. мм рт. ст.), F-1,8 mm /xb., P0/C-180. OS: гострота зору - 0,5 з кор. +1,25=0,7. ВОТ - 27 мм рт. ст. Поле зору звужено з носового боку на 15-20°. Кольоровідчуття в нормі, темнова адаптація знижена. При офтальмоскопії диск зорового нерву блідо-рожевий, фізіологічна екскавація розширена, на нижній половині диску зорового нерва у краю відмічається точковий крововилив. Тонографія: Р 03 3 21 мм рт. ст., С - 0,26 мм /(хв. мм рт. ст.), F-2,23 мм /хв., Р0/С - 81. Пацієнт хворіє біля 3 років. На правому оці півроку тому було проведено лазерну трабекулопластику, після чого протягом 5 місяців ВОТ залишався в межах норми. На лівому оці підвищений ВОТ було виявлено півроку тому, однак застосування антиглаукомних засобів (арутимол 0,25 % 2 р. і траватан 1 р.) нормалізувало ВОТ. Зважаючи на відсутність компенсації ВОТ на правому оці, було виконано антиглаукоматозну операцію за вищевказаною методикою з використанням клапанного дренажного пристрою АХМЕД. Операція і післяопераційний період протікали без ускладнень. При виписці скарг не було, око спокійне, операційна рана кон'юнктиви адаптована, дренаж знаходиться в установленому положенні, ВОТ - 14 мм рт. ст. Подальший операційний період протікав без особливостей. При контрольному огляді через 1 місяць око спокійне, імплантований пристрій зберігає своє положення, трубка щільно фіксована в склері, гострота зору 0,3 з кор. sph+0,75 D=0,7. ВОТ - 16 мм рт. ст. Поле зору розширилося на 5-10°. Кольоровідчуття в нормі. Темнова адаптація в нормальних межах. При офтальмоскопії диск зорового нерва придбав блідо-рожевий відтінок. Хворий відмічає відчуття стороннього тіла при рухах очного яблука. Фільтраційна подушка слабо виражена. При огляді через 6 місяців око спокійне, імплантований дренажний пристрій зберігає своє положення, трубка щільно фіксована в склері, гострота зору 0,3 з кор. sph+0,75 D=0,8. ВОТ - 17 мм рт. ст. Поле зору без змін. Кольоровідчуття в нормі. Темнова адаптація в межах норми. При офтальмоскопії диск зорового нерва блідо-рожевий з незначним сіруватим відтінком. Фільтраційна подушка слабо виражена. Через рік - положення дренажу правильне, трубка щільно фіксована, показники гостроти зору і периметрії стабільні, ВОТ - 17 мм рт. ст. Відчуття стороннього тіла відсутні. Фільтраційна подушка слабо виражена. Клінічний приклад 2 Хвора Б., 65 років. Діагноз: OD - початкова стареча катаракта, пресбіопія, OS - артифакія, вторинна субкомпенсована глаукома. При зверненні: OD: гострота зору - 0,6 без кор., ВОТ - 21 мм рт. ст. Поле зору без змін, диск зорового нерва блідо-рожевий, артерії та вени звичайного калібру. OS: гострота зору - 0,7 без кор., ВОТ - 34 мм рт. ст. Поле зору без патологічних випадінь. Кольоровідчуття і темнова адаптація збереженні. Диск зорового нерву блідо-рожевий, межі виразні, початкова глаукома ексквавація, однак нейроретинальний поясок збережений по всій окружності. Відмічаються преципітати на задній поверхні рогівки, зіниця неправильної форми, при гоніоскопії кут передньої камери частково закритий, гоніосинехій, відмічається спайка райдужки з передньою поверхнею кришталика на 19 годинах. Хворій півроку тому була проведена факоемульсифікація катаракти з імплантацією ІОЛ. В післяопераційному періоді спостерігалась гіперемія очного яблука, малюнок райдужки був змазаний, рельєф згладжений. На задній поверхні рогівки з'явилися преципітати. Хворій було поставлено діагноз - постопераційний іридоцикліт і проведено інтенсивну консервативну терапію, яка включала інстиляції і субкон'юнктивальні ін'єкції кортикостероїду, інстиляції р-ну 3 UA 74055 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 атропіну 0,5 % і очних крапель офтаквікс. Через тиждень око заспокоїлося, преципітати розсмокталися, волога передньої камери стала прозорою, малюнок райдужки відновився. Однак через 2 місяці з'явилася офтальмогіпертензії порядку 26 мм рт. ст. Медикаментозна терапія не дозволила знизити ВОТ до норми. Лазерна трабекулопластика до нормалізації ВОТ не привела, що змусило нас провести операцію по імплантації дренажної клапанної системи АХМЕД за розробленою нами методикою. Під час імплантації передні синехії очного яблука шпателем були відділені від передньої поверхні ІОЛ. Операція і післяопераційний період протікали без ускладнень. При виписці око спокійне, скарг не було, рана кон'юнктиви зарубцювалася, корпус дренажу і мікродренажна трубка знаходяться в установленому положенні, ВОТ - 17 мм рт ст. При наступному огляді через місяць око спокійне, преципітати суттєво розсмокталися, зіниця зберігає неправильну форму, однак спайки зіничного краю райдужки з ІОЛ відсутні. Дренажна система зберігає своє положення, трубка надійно фіксована. Гострота зору 0,7 без кор., ВОТ - 19 мм рт. ст. Екскавація диску зорового нерву в попередньому стані. Кон'юнктива блідо-рожева, рухливість очного яблука зберігається в повному обсязі, відчуття стороннього тіла відсутнє. Фільтраційна подушка слабо виражена. При повторному огляді через 6 місяців око спокійне, корпус і дренажна трубка утримуються стійко, гострота зору 0,7, ВОТ - 18 мм рт. ст. При офтальмоскопії диск зорового нерва в попередньому стані. Фільтраційна подушка ледь піднімається і контурує під кон'юнктивою. Відчуття стороннього тіла хворою не відмічається. При огляді через 1 рік положення дренажної системи правильне, трубка надійно фіксована в склері, показники гостроти зору стабільні, ВОТ - 19 мм рт. ст. Відчуття стороннього тіла відсутні. Фільтраційна подушка слабо виражена. За розробленим способом було прооперовано 112 хворих. Операції проводили на базі офтальмологічного відділення Олександрівської клінічної лікарні і очного відділення Центральної поліклініки МВС України в період 2009-2011 р. Серед хворих жінок було 62, чоловіків - 50, віком від 46 до 87 років. Рішення про оперативне втручання було прийняте нами після того, як лікування, що проводилося, не дало бажаної компенсації ВОТ. Причому 20 з оперованих хворих в анамнезі крім медикаментозного лікування було проведено лазерну трабекулопластику, 17 пацієнтам - лазерну іридопластику, 21 хворому - синустрабекулоектомію. Однак, незважаючи на ці втручання, не було досягнуто нормалізації ВОТ, що змусило нас вдатися до виконання імплантації дренажної клапанної системи АХМЕД. В результаті операції у всіх хворих отримали нормалізацію ВОТ, однак у 9 пацієнтів (8 %) зниження ВОТ було досягнуто додатковим призначенням інстиляцій Дуотрава. У 7 хворих (6,25 %) в післяопераційному періоді спостерігалося утворення кісти на ділянці фільтраційної подушки, яка поступово збільшувалася. Через збільшення розмірів субкон'юнктивальної кісти всім цим хворим було проведено висічення стінки кісти. В усіх випадках висічення стінки кісти привело до падіння ВОТ до 8-10 мм рт. ст. в перший тиждень після операції, однак далі ВОТ відновився до 14-16 мм рт. ст. і утримувався на такому рівні протягом всього періоду спостереження. В усіх випадках спостерігалася стійка фіксація дренажної трубки і корпусу, яка зберігалася не тільки при інсталяціях допоміжних очних крапель, але й при додаткових оперативних втручаннях, таких як висічення стінок фільтраційної кісти, масажах очей, при необережному почісуванні ока через свербіж і відчуття стороннього тіла. Таким чином спосіб хірургічного лікування рефрактерних форм глаукоми шляхом розробленого способу імплантації дренажної клапанної системи АХМЕД виявився достатньо ефективним не тільки в зниженні внутрішньоочного тиску, але й в стабільності результатів, що обумовлено тим, що дренажна трубка ховається в склеральному каналі, що виключає багато ускладнюючих обставин використання дренажу, а саме зміщення аж до виштовхування дренажної трубки, постійне відчуття стороннього тіла в оці, обмеження рухливості і постійне подразнення очного яблука. Все вищевказане переконало нас у тому, що розроблений спосіб імплантації дренажної клапанної системи АХМЕД здатний забезпечити компенсацію ВОТ без ускладнюючих обставин. Порівняльний аналіз запропонованого способу з найближчим аналогом переконав нас в тому, що розроблений спосіб має ряд переваг, які полягають в тому, що дозволяє надійно закріпляти дренажну систему на поверхні очного яблука. Більш висока ефективність проявляється в скороченні часу операції і тим самим зменшенні травмуючого ефекту хірургічного втручання, стабільності фіксації і функціонування дренажного пристрою. Хворі відчувають комфорт в післяопераційному періоді. Протягом тривалого часу відмічається компенсація внутрішньоочного тиску, що сприяє відновленню і збереженню зорових функцій. 4 UA 74055 U 5 10 15 20 25 Спосіб не потребує додаткових спеціальних пристроїв, нестандартного хірургічного інструментарію і додаткових витратних матеріалів, що дозволяє рекомендувати його для широкого впровадження в хірургічну практику при лікуванні всіх рефрактерних форм глаукоми. Джерела інформації: 1. Астахов Ю.С. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы / Ю.С. Астахов, Е.А. Егоров, С.Ю. Астахов, Ю.А. Брезель // Клиническая офтальмология.-2006. - № 1, Т. 7. - С. 2527. 2. Еричев В.П. Рефрактерная глаукома: особенности лечения / В.П. Еричев // Вестник офтальмологии.-2000. - № 5. - С. 8-10. 3. Жабоедов Г.Д. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы с использованием клапанного дренажа модели Ахмеда / Г.Д. Жабоедов, Е.И. Курилина, Д.С. Чурюмов // XII з'їзд офтальмологів України (26-28 травня 2010). - Одеса. - С. 104-105. 4. Либман Е.С. Современные позиции клинико-социальной офтальмологии / Ε.С.Либман // Вестник офтальмологии.-2004. - Т. 120, № 1. - С. 10-12. 5. Нероев В.В. Результаты нового метода микродренирования в эксперименте / В.В. Нероев, В.П. Быков, О.И. Кваша, Т.А. Белѐвцева // Российский офтальмологический журнал.2011. - № 2. - С. 78-81. 6. Тахчиди Х.П. Дренажи в хирургии рефрактерной глаукомы. Обзор / Х.П. Тахчиди, В.Ю. Чеглаков // Рефракционная хирургия и офтальмология.-2009. - Т. 9, № 3. - С. 11-17. 7. Coleman A.L. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant / A.L. Coleman, R. Hill, M.R. Wilson et al. // Am. J. Ophthalmol.-1995. - Vol. 120, № 1. - P. 23-31. 8. de Guzman M.H. Pars plana insertion of glaucoma drainage devices for refractory glaucoma / M.H. de Guzman, A. Valencia, A.C. Farinelli // Clin. Experiment. Ophihalmol.-2006-Vol. 34, № 2. - Ρ 102-107. 9. Souza C. Long-term outcomes of Ahmed glaucoma valve implantation in refractory glaucomas / C. Souza, D.H. Tran, J. Loman et al. // Am J Ophthalmol.-2007. - Vol. 144, № 6. - P. 893-900. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 Спосіб хірургічного лікування рефрактерних форм глаукоми, що включає застосування дренажної системи, який відрізняється тим, що після утворення ложа в субтеноновому просторі у верхньозовнішньому або верхньовнутрішньому квадраті очного яблука формують спеціальний склеральний тунель, крізь який після імплантації та підшивання корпусу дренажного пристрою Ahmed™ FP 7 пропускають мікродренажну трубку, кінець якої вводять в передню камеру крізь інтрасклеральний канал, сформований голкою 23G, далі дренажну трубку закріплюють в склері паралельними швами, імплантований пристрій накривають теноновою капсулою та кон'юнктивою, які зшивають в місцях розрізу. Комп’ютерна верстка Л. Купенко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5