Спосіб лікування уражень стопи у пацієнта-діабетика фармацевтичною композицією, що містить епідермальний фактор росту

1. Спосіб лікування ішемічного ураження, невропатичного ураження або реперфузійного ураження у пацієнта-діабетика, який включає місцеву інфільтрацію фармацевтичної композиції, що містить епідермальний фактор росту (EGF), у тканину у різних точках інфільтрації, кількість яких становить від 4 до 20, до самого ураження та навколо нього, таким чином, щоб поверхня нижньої частини ураження і його краї омивалися згаданою композицією. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що відповідне ураження знаходиться на нижній кінцівці, наприклад на стопі, гомілці або стегні, чи в усі х ци х місцях. 3. Спосіб за будь-яким із попередніх пунктів, який відрізняє ться тим, що згадане лікування 2 UA 1 ФАРМАЦЕВТИЧНОЮ (19) ДЕРЖАВНИЙ Д ЕПАРТАМЕНТ ІНТЕЛ ЕКТУАЛЬНОЇ ВЛАСНОСТІ 3 80813 4 13. Спосіб за будь-яким із попередніх пунктів, який відрізняє ться тим, що фармацевтична композиція додатково містить від 1 мг/мл до 100 мг/мл гуанозинтрифосфату (ГТФ) або його солі. 14. Спосіб за будь-яким із попередніх пунктів, який відрізняє ться тим, що фармацевтична композиція додатково містить від 1 мг/мл до 130 мг/мл нікотинаміду. 15. Спосіб за будь-яким із попередніх пунктів, який відрізняє ться тим, що фармацевтична композиція додатково містить від 1 нг/мл до 100 нг/мл L-аргініну. 16. Спосіб за будь-яким із попередніх пунктів, який відрізняє ться тим, що фармацевтична композиція додатково містить від 1 мкг/мл до 10 мкг/мл солі гепарину. 17. Спосіб за будь-яким із попередніх пунктів, який відрізняє ться тим, що місцеву інфільтрацію здійснюють один раз на добу, один раз на дві доби, один раз на три доби, двічі або тричі на тиждень. 18. Спосіб за будь-яким із попередніх пунктів, який відрізняє ться тим, що інфільтрацію здійснюють три або більше разів, за варіантом, якому віддають перевагу, від 4 разів до 20 разів. 19. Спосіб за будь-яким із попередніх пунктів, який відрізняє ться тим, що точки інфільтрації розміщені навколо ураження. Винахід має відношення до застосування фармацевтичної композиції, що містить епідермальний фактор росту (EGF), за варіантом, якому віддають перевагу, у ін'єкційній формі, призначеної для введення шляхом інфільтрації усередину та довкола шкірних хронічних ішемічних виразкових ран для запобігання ампутації кінцівок унаслідок діабету. Вона може вводитись на поверхні, які утворились після недавньої хірургічної ампутації, або на поверхні, ушкоджені у процесі гострої реперфузії насиченою киснем кров'ю після тривалої ішемії. Це надає можливість запобігання повторного хірургічного втр учання, що допомагає збереженню кінцівок. Кожен орган або тканина тіла страждає на необоротні пошкодження після часткового або повного, гострого або хронічного ослаблення або затримки постачання артеріальної крові. Пошкодження тканин можуть також бути наслідком хронічного порушення венозного відтоку [(T.D.Lucas (Т.Д.Лукас), I.L.Szweda (І.Л.Шведа). Cardiac reperfusion injury: aging, lipid peroxidation and mitochondrial dysfunction. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1998, 95 (2): 510-514]. Усі ці розлади доволі часто спостерігають у пацієнтів, уражених цукровим діабетом. У цих осіб місцевий кровообіг кінцівок може порушуватись унаслідок макро- та мікросудинного пошкодження. Окрім того, уражаються також периферичні нервові структури, що також додає свій внесок до погіршення кровообігу. Наслідком пов'язаного із діабетом пошкодження вегетативної нервової або чутливої інерваційної систем може бути порушення функціонування захисних механізмів шкіри кінцівок, наприклад, потовиділення та секреції сальних залоз. Місцева нечутливість робить стопу схильною до локальних травм, які можуть розвиватись до проблемної рани. Найрізноманітніші фактори ризику пов'язуються із труднощами загоєння, що спостерігаються у пацієнтів-діабетиків, тобто висока і постійна глікемія, глікозилування гемоглобіну і багатьох інших циркулюючих і тканинних білків, тобто колагену тощо. [Kurose І. (Куроз I.), Argenbright L.W. (Аргенбрайт Л.В.), Wolf R. (Вулф Р.), Lianxi L. (Лянксі Л.), Granger D.N. (Грейнджер Д.Н.) Ischemia/reperfusion-induced microvascular dysfunction: role of oxidants and lipid mediators. Am. J. Physiol. 1997, 272: H2976-H2982]. Як наслідок труднощів загоєння, які додатково ускладнюються порушеннями кровообігу, багато пацієнтів-діабетиків зазнають ампутації кінцівок. У пацієнтів із запальними або дегенеративними артеріопатіями кінцівок часто спостерігається вкрай незначний кровообіг або повна його відсутність нижче колінного суглобу. Цей постійний гіпоксичний сценарій тягне за собою інші шкірні, мікросудинні, нервові та суглобові ускладнення, причому наслідком перших зі згаданих є непіддатливість ішемічної виразки до лікування. Окрім того, функціонування нервів, судин і інших шкірних структур значно погіршується, і вони часто гинуть. Це забезпечує додаткову підтримку схильності до виникнення виразок, що не піддаються лікуванню [McCallon S.K. (Маккаллон С.К.), Knight C.A. (Найт К.А.), Valiulus J.P. (Валюлюс Дж.П.), Cunningham M.W. (Каннінгхем М.В.), McCulloch J.M. (Маккаллох Дж.М.), Farinas L.P. (Фарінас Л.П.). Vacuum-assisted closure versus saline-moistened gauze in the healing of postoperative diabetic foot wounds. Ostomy Wound Manage 2000, 46: 28-32]. У цій заявці ми надамо опис деяких рішень, які застосовуються на сьогоднішній день у медичній галузі для лікування цієї хвороби. Серед загальних процедур, які застосовуються у цій галузі на сьогоднішній день, корекція метаболічного балансу надає можливість зниження факторів ризику діабетичних ускладнень. Окрім того, зняття навантаження з ураженої кінцівки є добре спрямованим рішенням, орієнтованим на полегшення загоєння виразок кінцівки. Введення антибіотиків і часта хірургічна обробка некротизованих та вкритих норицями тканин входить до сучасного арсеналу фахівців у цій галузі. До цих заходів можна вдаватись незалежно від кровообігу у інфікованій стопі. Однак у разі тяжких випадків серйозних ішемічних та прогресуючих виразок, що не піддаються лікуванню, ампутація є неминучою. У цій галузі на сьогоднішній день застосовуються інші медичні допоміжні втручання з приводу хронічного перебігу або рецидивів, які продемонстрували деякий благотворний ефект. 5 80813 Гемореологічна терапія: логічним обґрунтуванням цієї терапії є добре відомі гемореологічні порушення, що виявляються у крові пацієнтів-діабетиків, які, одночасно з цим, можуть підвищити ризик виникнення умовно-патогенних інфекцій. Вазоактивна терапія: до цього способу втр учання вдаються з метою полегшення недостатності кровообігу, що викликається макрота мікроангіопатіями. Деякі простагландини продемонстрували свою корисність на рівні уражених тканин. Застосування будь-яких із цих терапевтичних втр учань потребує, однак, попереднього дослідження цілого ряду функціональних систем, наприклад, серцево-судинної, ниркової, печінкової тощо, функціонування яких у пацієнтів-діабетиків може виявитись порушеним, зокрема, першої та другої. За певних умов вдаються до застосування інших методів лікування, наприклад, для запобігання або виправлення агрегування тромбоцитів, а також до застосування тромболітичних засобів. Хірургічні процедури для широкої реваскуляризації завжди є ризиковими для будьякого ішемічного пацієнта, незалежно від того, страждає він на діабет чи ні. Окрім того, вони є дорогими і не прийнятними для багатьох пацієнтів. Показання для їх застосування є, таким чином, дуже обмеженими. Ендоваскулярна хірургія також є складною та дорогою, і має обмежену придатність для артеріальних секторів, наприклад, аортально-клубового та стегново-підколінного. Найчастіше ці сектори виявляються кальцифікованими, у той час як ураження носять плямистий характер. Поперекова симпатектомія на сучасному етапі практикується виключно на діабетиках. Наявність попередньої автономної невропатії є перешкодою для її придатності. Сьогодняшнім сподіванням на вирішення проблеми з діабетичними ранами стопи є людський рекомбінантний тромбоцитарний фактор росту, комерційно відомий як бекаплермін (Becaplermin) або регранекс (Regranex), який був схвалений Управлінням із санітарного нагляду за харчовими продуктами і лікарськими засобами (FDA) США. Цей лікарський засіб є особливо показаним для невропатичних виразок стопи. Нещодавно опубліковані результати багатоцентрового, контрольованого і рандомізованого клінічного випробування, проведеного у США [Т. Jeffery Wieman (Т.Джефрі Уімен), Janice M. Smiell (Дженіс М. Смілл), Yachin Su (Ячін Су). Efficacy and safety of topical gel formulation of recombinant human platelet derived growth factor - BB (Becaplermin) in patients with chronic neuropathic diabetic ulcers. Diabetes Care 1998, 21: 822-827], засвідчують лише 50% ефективність цього засобу. Вартим уваги є те, що рани, які лікувались бекаплерміном у вищезгаданому випробуванні PDGF-BB (тромбоцитарний фактор росту-бекаплермін), були невеликими і неглибокими, і їх у жодному разі не можна порівнювати за розміром або тяжкістю із 6 ранами, які лікувались нами за цим винаходом. З іншого боку, клінічне випробування провадилось на невропатичних виразках стопи з нормальним і стандартним забезпеченням артеріальною кров'ю. У нашому випадку лікувались і загоювались тяжкі ішемічні виразки, які, за класифікацією Вагнера, відносять до IV і V стадій. Більшість ран, з якими ми мали справу, є ішемічними. Усі рани, які лікувались нами, є більшими за 20см 2 і мають 1040мм глибину. Клінічні випробування PDGF-BB здійснювали лише на ранах, які мали площу 2,7±3,45см 2 і глибину 0,5±0,49см. Критичним аспектом для вирішення за допомогою PDGF-BB терапії є висока частота рецидивності. Вона досягає приблизно 30% на третій місяць. Іншим нещодавнім винаходом для лікування великих гострих шкірних ран, наприклад, опіків, або хронічних ран, наприклад, венозних виразок, є створення біоштучни х замінників людської шкіри. Контрольовані клінічні випробування на діабетичних ішемічних виразках стопи, однак, не провадились, і видається неправдоподібним, що будь-який замінник людської шкіри міг би подолати або спрямувати першопричинний ішемічний процес у зворотному напрямку [Editorial. New Skin for Old. Developments in biological Skin Substitutes. Arch. Dermatol. 1998; 134:344-348]. Взагалі кажучи, не існує консервативного лікування, яке продемонструвало б свою ефективність у загоєнні ран такого роду, непіддатливість яких лікуванню пов'язується з місцевою ішемією. Запобігання рецидивів може виявитись ще більш складною проблемою. Ціллю винаходу, опис якого наводиться, є застосування ін'єкційної фармацевтичної композиції, що містить епідермальний фактор росту (EGF), яка підвищує виживаність та пристосування тканин до гіпоксії, і яка надає можливість загоєння шкірних ішемічних та хронічних виразок шкіри та прилеглих м'я ких тканин необоротним чином. Композиція надає можливість загоєння ішемічних виразкових чи нетипових ран, або ран, які були піддані впливу та пошкоджені процесом реперфузії артеріальної крові на шкірі і м'яких прилеглих тканинах. Ішемічна рана у цьому контексті визначається як рана шкіри або м'яких тканин нижньої кінцівки, що виникла у результаті порушення периферичного кровообігу унаслідок тривалого пошкодження великих і малих судин пацієнта-діабетика. Рани, що уражаються процесом реперфузії, виникають, головним чином, після ампутації або гострої хірургічної обробки у разі відновлення постачання насиченої киснем крові після тривалих періодів припинення місцевого гемодинамічного кровообігу. За альтернативним варіантом, ці процеси можуть виникати після реваскуляризаційних хірургічних процедур у пацієнтів-діабетиків. Застосування EGF у разі таких пошкоджень послаблює прогресивне руйнування тканин, зокрема, нижніх кінцівок і стоп, що пов'язується з припиненням кровообігу і накопиченням токсинів у тканинах. Було показано, що композиція за цим винаходом ініціює і постійно підтримує процес 7 80813 загоєння хронічних ішемічних ран, у разі яких сучасні методи лікування виявляються непридатними. Завдяки застосуванню цієї композиції виключається необхідність ампутування кінцівки у разі відсутності інших доступних медичних заходів для лікування ішемічної і хронічної рани. Композиція продемонструвала також свою придатність для зменшення ступеню пошкоджень, пов'язаних із хірургічною реперфузією, що надає можливість повного загоєння виразок ішемічних/інфікованих/невропатичних стоп. За допомогою цього терапевтичного заходу процес загибелі клітин на краях рани і подальшої поступової некротизації явно припиняється. Це виключає необхідність додаткових і прогресивних гострих хір ургічних обробок і часткових ампутацій. Композиція, завдяки загальному клітинозахисному і оберігаючому ефектам, стимулює загоєння ішемічних/інфекційних/невропатичних діабетичних виразок стопи. Композиція застосовується шляхом місцевої інфільтрації у краї рани і нижню частину пошкоджень, і може містити поліпептид, одержаний за допомогою природних, рекомбінантних те хнологій або шляхом синтезу. Процедура введення є подібною до встановлення місцевої анестезуючої блокади, і полягає у введенні голки у різних точках до самого ураження і довкола нього таким чином, що уся глибока поверхня нижньої частини ураження і його краї промиваються композицією. Композицію вводять у 4-20 інфільтраційних точках так, щоб відстань між точками не перевищувала 1,5см. Кількість точок визначається фахівцем у цій галузі. Рани більшого розміру будуть потребувати більшої кількості інсталяційних точок. Фахівцем у цій галузі буде передбачене виникнення пари добре визнаних ефектів під час введення: місцевий набряк і місцева опірність промиванню композицією. Гостра хірургічна обробка країв і нижньої частини рани буде здійснюватись за досвідом фахівця у цій галузі. Взагалі, кількість гострих хірургічних обробок і малих ампутацій значно зменшується у разі прогресування лікування. Якщо краї рани у період лікування стають атонічними, вони можуть піддаватись консервативній хірургічній обробці, і подальша інфільтрація повинна провадитись у субепітеліальному просторі. Інфільтрацію, як правило, здійснюють через день, завдяки чому впродовж тижня здійснюють три інфільтраційні сеанси. Кількість точок інфільтрації під час кожного сеансу залежить від розміру рани і становить, як правило, від 4 до 20. У разі інфекційних/ішемічних ран, наприклад, IV та V стадій за класифікацією Вагнера, грануляційна тканина з'являється після шостого інфільтраційного сеансу. У разі менш тяжких ран певну реакцію можна спостерігати на першому тижні лікування, тобто після трьох сеансів інфільтрації. За альтернативним варіантом, у разі дуже тяжкої ішемії, пов'язаної з повною відсутністю периферичної пульсації і рівнем анемії нижче 9г/л, лікування здійснювали щоденно. У цих пацієнтів ознаки грануляції починають з'являтись приблизно після дев'ятого 8 сеансу інфільтрації. В усіх випадках, загальний ін'єкційний об'єм становить приблизно 1 мілілітр, так що виразка може одержати загальний об'єм композиції у межах 4-20мл. Перевага віддається застосуванню голок для підшкірних ін'єкцій №27,5. Композиція може містити поліпептид EGF, одержаний з природного джерела, шляхом хімічного синтезу або засобами генної інженерії. Застосування фармацевтичної композиції, що містить EGF, опис якої наведено, забезпечило можливість повної регенерації тканин хронічних та ішемічних пошкоджень з одночасною мінімальною інвазивністю згаданої процедури. Застосування цієї композиції зменшило також кількість хірургічни х втр учань і кількість малих і великих ампутацій. У інших випадках, застосування винаходу, опис якого наведено, забезпечило (І) видалення ішемічних капсул без необхідності проведення хірургічних процедур. Можливим поясненням цього є поява реконструктивної грануляційної тканини з глибоких зон, яка проштовхується вгору і відокремлює некротичний матеріал. (II) Ріст нової інтрадермальної фіброангіогенної тканини, як наслідок послідовних інфільтрацій, перед проведенням ампутації, наприклад, пальців ноги, завдяки чому відбувається попереднє створення програнуляційного середовища. Це сприяє обмеженню і затримці виникнення септичних ускладнень, стимулює загоєння ран і послаблює пошкодження унаслідок реперфузії. Складові фармацевтичної композиції: Епідермальний фактор росту (EGF): Клітинозахисний агент, який надає можливість активації механізмів самозахисту клітин у разі введення до виразки. EGF стимулює адаптацію та оберігальну виживаність клітин за стресових умов. EGF ініціює явища апоптозу у старих фібробластів, наприклад, пошкоджених та/або старих, і відіграє роль фактора виживаності для інших, які, кінець-кінців, рятуються. EGF створює селективний тиск у мікросередовищі, де відбувається проліферація адаптованих клітин. Завдяки клітинозахисному ефекту запобігаються пошкодження унаслідок ішемії/реперфузії. Композиція містить 10-1000мкг/мл стерильного носія. EGF може бути природним, синтетичним або рекомбінантним. EGF може бути у рідкій формі, суспендованим у воді, у розчині з буфером, ліофілізованим для розчинення тощо. EGF може бути у вигляді порошкоподібного тонкоподрібненого грануляту і застосовуватись за допомогою ін'єктора високого тиску. EGF може вводитись, наприклад, у формі ДНК у власній генно-інженерній конструкції, придатній для його експресії тимчасово трансфікованими людськими клітинами. Поліетиленімін (РЕІ): Це протонована хімічна сполука з високим рівнем позитивного заряду, що стимулює взаємодію EGF з його рецептором, подовжує період його напіввиведення з міжклітинної речовини тканини і запобігає його внутрішньоклітинній деградації, завдяки чому підсилює його біологічні ефекти. Молярне співвідношення поліетиленіміну у лікарській 9 80813 композиції становить від 1:1 з EGF до 1 (EGF):10 (РЕІ). Натрійфосфатний буфер: Хімічний стабілізатор. рН приблизно 6,5 і концентрація у молярному діапазоні 5-100мМ. Оптимальний діапазон у лікарській композиції становить 1020мМ. О-рафіноза: Стабілізатор для процесу ліофілізації. Можуть застосовуватись концентрації 5-50мг/мл, у той час як оптимальний діапазон становить 8-20мг/мл. L-гліцин: Ізотонічний агент. Можуть застосовуватись концентрації 5-50мг/мл, у той час як оптимальний діапазон становить 10-20мг/мл. Фібронектин: Підвищує стабільність EGF, а також його біологічне функціонування. Він стимулює взаємодію між EGF та його клітинними рецепторами. Вміст фібронектину становить 1020мкг/мл. Леван: Це захисний агент для EGF у разі його знаходження у розчині. Він відіграє роль захисного агента для EGF. Він забезпечує його біологічний розподіл у межах позаклітинного простору. Вміст левану у складі композиції знаходиться у межах 120мг/мл. Фармацевтична композиція може також об'єднувати EGF з такими активними речовинами: Рутин: Флеботонічний і флеботрофний агент. Його концентрація у складі лікарської композиції може досягати рівня 20-1000мкг/мл. Цей агент може застосовуватись у вигляді вільного гідрату рутин у, ліофілізованої солі рутину або сульфату. Лідокаїн: Трофічний агент. Лідокаїн сприяє послабленню місцевої секреції передзапальних цитокінів, а також експресії факторів адгезії у межах судинного просвіту. У складі лікарської композиції лідокаїн застосовується у вигляді гідрохлориду і його концентрація може бути у межах 5-40мг/мл. Аденозинтрифосфат (АТФ): Він демонструє вазодилатаційні та прометаболічні ефекти. Його концентрація у складі лікарської композиції у вигляді натрієвої солі або вільної кислоти коливається у межах від 0,05мг/мл до 20мг/мл. Гуанозинтрифосфат (ГТФ): Підсилює місцеву вазодилатацію. До складу лікарської композиції входить у вигляді натрієвої солі. Його концентрація коливається у межах від 1мг/мл до 100мг/мл. Амід нікотинової кислоти (нікотинамід): Забезпечує корисні анаболічні субстрати для клітин. Його концентрація коливається у межах від 1мг/мл до 130мг/мл. L-аргінін: Сприяє регулюванню судинного тонусу. Застосовується у складі лікарської композиції у вигляді кристалів гідрохлориду. Його концентрація коливається у межах від 1нг/мл до 100нг/мл. Гепарин: Клітинозахисний, промітогенний агент. Застосовується у складі лікарської композиції у вигляді натрієвої солі. Його концентрація коливається у межах від 1мкг/мл до 10мкг/мл (0,1-1Од). Приклади 10 Загальною кількістю 9 пацієнтів піддавались лікуванню фармацевтичною композицією. Усі пацієнти мали такі спільні характеристики: 1. Усі пацієнти були уражені цукровим діабетом типу II впродовж 10-25 років; лікування здійснювалось, головним чином, пероральними гіпоглікемічними засобами. 2. Історія хвороби усіх пацієнтів реєструвала важке загоєння. Деякі пацієнти раніше були піддані контралатеральним ампутаціям. 3. Усі рани, що лікувались, відповідали хронічним діабетичним виразкам кінцівок і класифікувались як ішемічні/інфекційні/невропатичні діабетичні виразки стопи або виразки змішаних форм. Серед усі х ран переважали рани IV і V стадій за класифікацією Вагнера. 4. Усі рани, що лікувались композицією за цим винаходом, можуть розглядатись як такі, що не піддаються лікуванню, або такі, що важко загоюються; деякі з них існували впродовж одного місяця або більше. 5. Площа усіх ран дорівнювала приблизно 20см 2 або перевищувала 20см 2; у більшості випадків глибина виразок охоплювала окістя з явно оголеною кістковою тканиною. Сюди включено пацієнта з супровідною ішемічною п'ятковою кісткою. 6. Усі пацієнти, що лікувались, мали високий рівень схильності до ампутації. 7. За станом усіх пацієнтів спостерігали після виписування з лікарні і у жодного з них досі не відбулось рецидиву. Не спостерігались ні пізні негативні реакції, ні симптоми місцевої ішемії. Жодних негативних реакцій з плином часу зареєстровано не було. Основу лікувальних заходів становила глибока інфільтрація довкола пошкоджень у щонайменше п'яти різних точках, які знаходились на однакових відстанях у нижній частині та вздовж контуру рани. Голка шприца повинна завжди бути орієнтованою у напрямку центральної базальної ділянки нижньої частини рани, країв та/або каналів, у разі їх існування. У кожній ін'єкційній точці вводять 1мл розчину. Під час або після лікування не спостерігається небажаних реакцій, за винятком звичайної локальної рани на шкірі. До складу композиції завжди входить EGF, як головна активна речовина, хоча у деяких випадках до складу композиції входили деякі з вищезгаданих активних речовин. В усі х пацієнтів, що лікувались, вдалось запобігти процедурам ампутації пальців ніг, стіп або великих ампутацій. Загальна кількість сеансів інфільтрації для кожного пацієнта показана у кожному прикладі. Приклад 1 Пацієнт ACDF, віком 49 років, жінка. Пацієнтка має ішемічну/інфекційну діабетичну стопу, впродовж 16 років страждає на цукровий діабет типу II, раніше піддавалась симпатектомії та два з половиною роки тому надвиростковій ампутації правої кінцівки. Великий палець лівої стопи був видалений хірургічним шляхом, оскільки мав виразкове, вологе, атонічне ураження, яке важко піддавалось загоєнню, незважаючи на численні 11 80813 малі хірургічні обробки для видалення ішемічних капсул, ревіталізації країв і нижньої частини рани. Ампутаційна кукса стала ішемічною з ціанотичними і атонічними краями через 5 днів після хірургічного втручання. Інфільтрацію композиції розпочали з очікуванням спонтанної повторної епітеліалізації виразки. Після четвертої інфільтрації помітили різку зміну вигляду рани з появою продуктивної грануляційної тканини, кровотечі, і через декілька днів виразка повторно вкрилась епітелієм. Пацієнт у цілому одержав 9 сеансів інфільтрації (3 на тиждень впродовж трьох тижнів лікування). Після повторної епітеліалізації пацієнтку виписали з лікарні. У неї спостерігали задовільний поступовий розвиток без рецидиву. Приклад 2 Пацієнт ERC, віком 66 років, жінка. Пацієнтка впродовж 12 років страждає на цукровий діабет типу II, має ішемічну інфекційну стопу з відсутністю дистальної пульсації. Була здійснена мала трансметатарзальна ампутація з великим спрямованим донизу каналом. Основа ампутованої ділянки стала ціанотичною, ішемічною, атонічною з великим відкладенням складової жовтого кольору. Ін фільтрації розпочали з очікуванням утворення грануляційної тканини і спонтанного загоєння вторинним натягом. Уражена стопа повністю загоїлась, гранулювалась і повторно покрилась епітелієм, з включенням каналу, через 11 сеансів інфільтрації. До процесу було включено бічний канал глибиною приблизно 4см. У цієї пацієнтки вперше спостерігали ознаки виправлення рубця. Приклад 3 Пацієнт ECS, віком 63 роки, жінка. Страждає на цукровий діабет типу II з 41-річного віку. Вона має ішемічну інфекційну стопу і попередню контралатеральну підвиросткову ампутацію. Вона згодилась на ампутацію великого пальця ноги унаслідок тяжкої ішемії. Після хірургічного втр учання ішемічна капсула імплантується у основи наступного пальця зі спрямуванням дозаду і донизу. На цьому етапі ураження є атонічним, і процес загоєння не відбувається. Пальці і прилеглі м'які тканини видаляються з оголенням великого і глибокого краю, який нагадує канал 6 см довжини. Ознаки ішемії і некротизації рецидивували на 3 день після хірургічного втручання. Контури рани стали ціанотичними і ішемічними через три дні. До інфільтрації композиції приступили з очікуванням реакції загоєння вторинним натягом. Повного загоєння досягли після 11 сеансів. Рана пацієнтки повністю повторно епітеліалізувалась добре зроговілим епітелієм. Пацієнтку виписали з лікарні. Також спостерігалось виправлення рубця. Приклад 4 Пацієнт RNP, віком 69 років, чоловік. Страждає на цукровий діабет типу II впродовж 12 років, дистальна пульсація відсутня, має ішемічну/інфекційну стопу. Пацієнт піддається трансметатарзальній ампутації з приводу виразкових уражень, які не піддаються загоєнню із застосуванням сучасних лікарських заходів. На хірургічному полі з'явились ішемічні бляшки, і припинився розвиток процесу загоєння. Пацієнт 12 скаржився на спонтанний біль. Ціаноз захопив увесь хірур гічний контур, і під час хірургічної обробки спостерігалась незначна кровотеча. Ішемічні бляшки видаляли хірургічним шляхом, і на четвертий день після хірургічного втручання розпочали інфільтраційну терапію. Ознаки поліпшення стану тканин спостерігали на 6 день після початку інфільтрації. Спонтанний біль зник, і з'явилась помітна грануляційна тканина червоного кольору. Після 12 сеансів інфільтрації (що означає 4 тижні лікування) рана пацієнта повністю повторно епітеліалізувалась. Його виписали з лікарні. Пацієнт мав добрий поступовий розвиток без рецидиву впродовж 12-місячного лікарського спостереження. Приклад 5 Пацієнт ISV, віком 74 роки, жінка. Пацієнтка страждає на цукровий діабет впродовж 30 років. Вона має ішемічну/інфекційну стопу. Вона перенесла трансметатарзальну ампутацію, і має історію важкого загоєння. Потрапила до лікарні з приводу некротичного ураження п'ятого пальця. Було здійснено хірургічну операцію, і ішемічні бляшки з'я вились впродовж декількох наступних днів. Пацієнтка одержала додаткову хір ургічну обробку, і зовнішній широкий край відкрили з оголенням окістя на нижньому зовнішньому боці стопи. Через наступні 48 годин край став ішемічним, і з цього приводу приступили до інфільтраційної терапії, намагаючись досягти спонтанного загоєння вторинним натягом із включенням краю. Після шостої інфільтрації з'явилась придатна кровоточива грануляційна тканина. Ураження благотворно реагувало на лікування, і повна епітеліалізація відбулась через 11 сеансів. Пацієнтка мала задовільний поступовий розвиток після виходу з лікарні. Приклад 6 Пацієнт RDR, віком 44 роки, чоловік. Страждає на цукровий діабет типу II впродовж 12 років. Має ішемічну/інфекційну діабетичну стону, яку було піддано трансметатарзальній ампутації унаслідок ішемічних уражень двох пальців. У пацієнта відсутня дистальна пульсація, і він демонструє клінічні ознаки недостатнього периферичного кровообігу. Він має історію невдалого загоєння на контралатеральній ділянці великогомілкової кістки. Після ампутації на шкірних контурах рани з'явились ціанотичні вогнища. Інфільтрацію розпочинають з очікуванням одержання достатньої грануляційної тканини для здійснення автотрансплантації або загоєння і виправлення вторинним натягом. Після четвертої інфільтрації з'явились перші ознаки грануляційної тканини і повторного оживлення країв рани, які також були нормохромними і гіпертрофічними. Автотрансплантація виявилась непотрібною. Після 15 інфільтраційних сеансів (5 тижнів) необхідності у здійсненні автотрансплантації не виникло. Після виходу з лікарні пацієнт мав успішний поступовий розвиток. Приклад 7 Пацієнт RGR, віком 49 років, жінка. Страждає на діабет впродовж приблизно 10 років з виникненням болісної кульгавості після 100 метрів 13 80813 ходіння і має історію важкого загоєння. На паратибіальній ділянці обох кінцівок мала декілька виразок, які не піддавались лікуванню. Ураження, що лікується, являє собою ішемічну виразку на нижній третині лівої ноги на бічному зовнішньому боці діаметром приблизно 6,4см і глибиною 0,5см. Виразка прогресувала впродовж двох місяців без загоєння. Перший підхід полягав у консервативній хірургічній обробці нижньої частини та країв із започаткуванням лікування на другий день. Ураження почало гранулюватись після третьої інфільтрації зі зморщуванням країв і проліферацією простого нового епітелію, який, кінець-кінців, став шаруватим і зроговілим. Було здійснено 12 сеансів інфільтрації (4 тижні лікування). Після виходу з лікарні почувала себе задовільно. Приклад 8 Пацієнт GPJ, віком 57 років. Пацієнт страждає на цукровий діабет типу II впродовж 12 років. Він має ішемічну/інфекційну діабетичну стопу без ознак тибіального пульсування. Пацієнт переніс трансметатарзальну ампутацію унаслідок ішемії та некрозу 4 пальців правої стопи. Через сім днів після ампутації процес загоєння припинився, краї рани стали ціанотичними і девіталізованими без ознак загоєння рани. Інфільтрації розпочали як альтернативний іншим хірургічним втручанням маневр. Після 9 сеансів (3 тижні) пацієнт мав повну повторну епітеліалізацію. Після виходу з лікарні пацієнт мав успішний поступовий розвиток без ускладнень. Приклад 9: Пацієнт DLF, віком 51 рік, чоловік. Пацієнт страждає на діабет типу II і астм у впродовж приблизно 20 років. Пацієнта прийняли до лікарні з перфоративною плантарною виразкою з тяжкою ішемією і некрозом довколишньої тканини. Ліва стопа майже повністю загинула. П'яткова кістка після хірургічного втр учання мала оголене окістя. Інфільтрації розпочали і їх випробували як альтернативу негайній ампутації. Єдиною можливістю було одержання продуктивної і васкуляризованої грануляційної тканини, придатної для розміщення повношарового шкірного шматка. У цілому здійснили 15 сеансів інфільтрації, у тому числі до п'яткової кістки. Після п'ятої інфільтрації почала з'являтись грануляційна тканина. Після завершення 15 сеансів інфільтрації (5 тижнів) здійснили трансплантацію шкірного шматка. У пацієнта спостерігався успішний поступовий розвиток. Зараз він є здатним до самостійного ходіння. 14 RDR RGR GPJ DLF EGF (30мкг/мл)+нікотинамід-аденін-динуклеотид (25мг/мл) EGF (25мкг/мл)+Ь-аргінін (10нг/мл) EGF (100мкг/мл)+гепарин (0,75Од/мл) EGF (100мкг/мл забуференого натрієм розчину, рН6,5+10 15мг L-гліцину) Таблиця 1 Композиція і активні речовини, які вводили кожному пацієнту Пацієнт Композиція ACDF EGF (50мкг/мл)+рутин (50мг/мл) EGF (125мкг/мл забуференого натрієм розчину, рН6,5+20мг О-рафінози і 10мг L-гліцину/мл ERC буфера) ECS EGF (125мкг/мл)+лідокаїн (10мг/мл) RNP EGF (10мкг/мл)+АТФ (2,5мг/мл) ISV EGF (100мкг/мл)+ГТФ (5мг/мл)