Спосіб визначення наявності порушень акомодаційно-конвергентно-зіничної системи у хворих на акомодаційну езотропію

Реферат: Спосіб визначення наявності порушень акомодаційно-конвергентно-зіничної системи у хворих на акомодаційну езотропію шляхом проведення хворим пупілографії для реєстрації прямої, співдружньої, конвергентної зіничних реакцій ведучого і косого очей, за рахунок чого отримують кількісні показники площі зіниць, латентних періодів звуження і розширення зіниць, швидкості звуження і розширення зіниць, що дозволить виявити наявність порушень акомодаційноконвергентно-зіничної системи у хворих на акомодаційну езотропію. UA 87212 U (12) UA 87212 U UA 87212 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, конкретно до офтальмології, зокрема нейроофтальмології, і може бути використана для діагностики порушень акомодаційноконвергентно-зіничної системи у хворих на акомодаційну езотропію. За теорією Дондерса акомодаційна езотропія виникає внаслідок посилення конвергенції при напруженні акомодації у дітей з гіперметропією. Акомодація і конвергенція тісно пов'язані із зіничною реакцією і разом з нею становлять безумовний, мимовільний акомодаційноконвергентно-зіничний рефлекс, що забезпечується діяльністю складної акомодаційноконвергентно-зіничної системи (АКЗС). З трьох компонентів роботи цієї системи стан зіниці доступний для візуальної оцінки, тому пупілометрія, пупілографія як об'єктивні методи дослідження стану АКЗС використовуються для діагностики захворювань ЦНС, виявлення порушень акомодації, для оцінки зорової працездатності. У хворих на акомодаційну езотропію такі методи оцінки стану АКЗС не застосовувалися. Дотримуючись теорії Дондерса, офтальмологи основним методом лікування хворих на акомодаційну езотропію вважають оптичну корекцію позитивними оптичними лінзами. Активне плеопто-ортоптичне лікування як допоміжне другорядне проводиться не завжди. Ефективність такого лікування хворих на акомодаційну езотропію низька, функціональне одужання, досягнення ортотропії наступає рідко. У зв'язку з цим у хворих виникають різноманітні ускладнення: амбліопія, мікрострабізм, перехід акомодаційної езотропії в інші види співдружньої косоокості, які ще важче піддаються лікуванню. Все вищесказане свідчить про те, що для розробки більш ефективних методів лікування необхідні подальші дослідження етіології, патогенезу, клінічних особливостей різних видів акомодаційної езотропії, розробки диференційованого підходу та більш ефективних методів їх лікування. В останні роки у зв'язку з розвитком уявлень про функції зіничних реакцій в нормі і патології, ставлення лікарів до пупілодіагностики змінилося. Клінічне значення набули синдроми, пов'язані із зміною величини, симетрії, форми, локалізації зіниць, характеру реакції на світло. У складній роботі зорового аналізатора можна виділити дві основні частини: прийому, трансформації, аналізу світлових сигналів і образів та "технічне обслуговування" цього складного процесу, до якого входять рухи очей, бінокулярний зір, АКЗС, зміна кривизни кришталика. Встановлено два основних типи змін в іннервації АКЗС очей. У осіб одного типу більше виражена діяльність симпатичної іннервації, у іншого типу людей переважає парасимпатична іннервація зіничної зони райдужки, внаслідок чого зіниці вужчі, ніж в нормі. Однак, правильне трактування цього тесту можливе при наявності документованих даних розмір зіниць, їх реакції на світло при узгодженій іннервації АКЗС. Сьогодні хворим на акомодаційну езотропію проводять загальноприйняті офтальмологічні дослідження. Будь яких спеціальних досліджень для виявлення порушень АКЗС у хворих на акомодаційну езотропію не проводять. Перспективним для об'єктивної оцінки стану АКЗС є застосування пупілометрії і пупілографії. Авторами у доступних джерелах інформації не знайдено опису запропонованого способу. В основу корисної моделі поставлена задача розробки способу визначення наявності порушень у хворих на акомодаційну езотропію шляхом проведення хворим пупілографії для реєстрації прямої, співдружньої, конвергентної зіничних реакцій ведучого і косого очей за рахунок чого отримують кількісні показники площі зіниць, латентних періодів звуження і розширення зіниць, швидкості звуження і розширення зіниць, що дозволить виявити наявність порушень акомодаційно-конвергентно-зіничної системи у хворих на акомодаційну езотропію. Поставлена задача вирішується тим, що у способі визначення наявності порушень акомодаційно-конвергентно-зіничної системи у хворих на акомодаційну езотропію, згідно корисної моделі безперервно, протягом 30 с проводять комп'ютерну пупілографію з переміщенням погляду пацієнта з тест-об'єкта розташованого на відстані 100 см на тест-об'єкт, розташований на відстані 10 см, з світловою стимуляцією 12 с, при фоновому освітленні 10 лк, потужністю 100 Вт, здійснюють реєстрацію прямої, співдружньої, конвергентної зіничних реакцій ведучого і косого очей, за спеціально розробленою програмою розраховують кількісні показники: площі зіниць, латентні періоди звуження і розширення зіниць, швидкість звуження і розширення зіниць, і при площі зіниці при фоновому освітленні на ведучому і на косому очах 2 2 менше ніж (45,1±1,8) мм , площі зіниць при розслабленні конвергенції менше ніж (38,4±1,9) мм , 2 зменшенні амплітуди прямої реакції на світло менше ніж (33,6±1,5) мм , співдружньої реакції на 2 2 світло менше ніж (33,16±1,4) мм , конвергентної реакції менше ніж (24,4±1,3) мм , подовженні латентних періодів звуження (при прямій і співдружній реакціях на світло - більше ніж 0,16±0,01 с, при конвергентній більше ніж 0,28±0,01 с) і розширення зіниць (при прямій реакції 1 UA 87212 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 більше ніж (0,59±0,04) с, при співдружній більше ніж (0,65±0,05) с, при конвергентній більше ніж (0,88±0,05) с), зменшенні швидкості звуження (при прямій реакції менше ніж (13,72±0,84) с, при співдружній реакції менше ніж (14,2±0,94) с, при конвергентній менше ніж (7,92±0,71) с) і розширення зіниць (при прямій реакції менше ніж (5,76±0,4) с, при співдружній менше ніж (5,8±0,4) с, при конвергентній менше ніж (6,8±0,67) с) роблять висновок про наявність порушень акомодаційно-конвергентно-зіничної системи у хворих на акомодаційну ізотропію. Причино-наслідкові зв'язки: 1. проведення хворим пупілографії дозволяє здійснити реєстрацію прямої, співдружньої, конвергентної зіничних реакцій ведучого і косого очей, що дозволяє отримати кількісні показники площі зіниць, латентних періодів звуження і розширення зіниць, швидкості звуження і розширення зіниць. 2. Отримання кількісних показників площі зіниць, латентних періодів звуження і розширення зіниць, швидкість звуження і розширення зіниць дає змогу порівняти з нормою і зробити висновок про наявність або відсутність порушень АКЗС. Опис способу. Дослідження проводять таким чипом: Обстежуваний одягає маску з інфрачервоними відеокамерами і при фоновому освітленні фіксує погляд на тест-об'єкті, що знаходиться на відстані 100 см, коли конвергенція знаходиться у стані розслаблення. Потім погляд переміщає на тест-об'єкт, що знаходиться на відстані 10 см. В цей час конвергенція знаходиться в стані посилення. Через 12 с повторюється біфіксація об'єкту на відстані 100 см. Одночасно проводять відеозапис графічних пупілограм обох очей. Потім після адаптації до фонового освітлення протягом 1 хв. проводять засвічування спочатку правого ока, а потім через 1 хв. лівого ока. Тривалість світлової стимуляції – 12 с. Проводився відеозапис прямої зіничної реакції на одному оці одночасно із записом спідружньої зіничної реакції на парному оці. Дані безперервної протягом 30 с відео зйомки зіниць обох очей оброблялися за спеціально розробленою програмою. При обробці даних проводилася: побудова графіка зміни площі зіниць в межах часу відео зйомки для обох очей; висновок відображений в протоколі вищевказаних графіків, заданих параметрів і фотографій зіниць з екстремальними значеннями площі зіниць. 2 Похибка вимірювання площі зіниць ±0,2 мм . Похибка вимірювання латентних періодів звуження і розширення зіниць - ± 0,05 с. Графік зображення реакції зіниць наведено на кресленні. (Графік з АКЗС з періодами зміни зіничної реакції). I період - стан спокою (фонове освітлення, або погляд обстежуваного спрямований в далечінь). II період - латентний період звуження зіниці при подачі світлового стимулу, або переведення погляду на об'єкт розміщений на відстані 10 см. III період - час активного звуження зіниці. IV період - стан звуженої зіниці. V період - латентний період розширення зіниці після припинення світлового стимулу, при переведенні погляду на об'єкт, розміщений на відстані 100 см. VI період - час швидкого відновлення розміру зіниці. VII період - час повільного відновлення розміру зіниці. Відмінними особливостями описаного вище методу пупілографії є простота, оперативність, фізіологічна та клінічна безпека обстеження, легкість і оперативність проведення, яке не втомлює дітей, об'єктивність і висока інформативність. Клінічні результати: Спосіб було апробовано на 44 дітях хворих на акомодаційну езотропію, які за видом езотропії розподілялися таким чином: рефракційна - 17 хворих, нерефракційна - 18 хворих, комбінована - 9 хворих. Отримані у дітей з акомодаційною езотропією дані пупілографії порівнювались з аналогічними показниками, визначеними у 54 здорових дітей. Проведений нами порівняльний аналіз цих даних показав, що при фоновому освітленні середня величина 2 площі зіниць хворих на акомодаційну езотропію становила 30,9±0,6 мм , а у здорових дітей 2 45,1±1,8 мм (р 0,1). При напруженні конвергенції зіниці досліджуваних звужувались. Середня величина площі зіниці при напруженні конвергенції у хворих на комбіновану акомодаційну езотропію була 2 найменшою (9,5±1,1 мм), а у хворих на інші види (рефракційний 13,5±1,0 мм , нерефракційний 2 2 12,7±0,8 мм ) майже дорівнювала аналогічному показнику здорових дітей (14,6±0,9 мм ). Ослаблення конвергенції супроводжувалось розширенням зіниць обох очей у всіх хворих на акомодаційну езотропію. При цьому середня величина площі зіниці хворих на акомодаційну 2 UA 87212 U 2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 2 езотропію (22,3±0,6 мм ) залишалася меншою ніж у здорових дітей (38,4±1,9 мм ) - р < 0,001. Середня величина площі зіниці при розслаблені конвергенції не залежала від виду акомодаційної езотропії. Таким чином, вперше отримані нами дані пупілографії у хворих на акомодаційну езотропію показали, що величини площі зіниць ведучого і косого очей хворих на будь-який вид акомодаційної езотропії при фоновому освітленні, при прямій і співдружній реакціях на світло, при напруженні і розслабленні конвергенції були майже однаковими і значно вужчими, ніж у здорових дітей. У кожної здорової дитини і у кожного хворого на акомодаційну езотропію ми визначили амплітуду звуження зіниць при прямій і співдружній реакціях на світло (різниця між величинами площі зіниць при фоновому освітленні і площі зіниці при світловій реакції) і амплітуду конвергентної реакції (різниця величин площі зіниці при посиленні конвергенції і площі зіниці при розслабленні конвергенції). Середні величини амплітуди звуження зіниць хворих на 2 2 акомодаційну езотропію при прямій (18,0±0,6 мм ) і співдружній (17,2±0,7 мм ) реакціях на 2 світло, при змінах конвергенції (10,2±0,5 мм ) були значно меншими, ніж у здорових дітей (при 2 2 прямій реакції на світло - 33,6±1,5 мм , при співдружній - 33,16±1,4 мм , при конвергенції 2 24,4±1,3 мм ) - р < 0,0001. Наші дослідження показали, що при світлових реакціях величина амплітуди звуження зіниць не залежить від виду акомодаціймої езотропії. Таким чином, вузькі при фоновому освітленні зіниці обох очей хворих на будь-який вид акомодаційної езотропії при прямій і співдружній реакціях на світло, при посиленні конвергенції звужувалися значно слабше, ніж зіниці здорових дітей, що свідчить про ригідність зіниць хворих на акомодаційну езотропію. Вперше проведене нами визначення тривалості латентних періодів звуження і розширення зіниць при світлових і конвергентній реакціях показало, що у хворих на акомодаційну езотропію латентні періоди зіничних реакцій обох очей значно довші, ніж у здорових дітей (р < 0,0001), причому на косих очах цих хворих ці показники дещо більші, ніж на ведучих очах. Так, середні величини латентних періодів звуження зіниць хворих на акомодаційну езотропію дорівнювали при прямій реакції на світло - 0,25±0,03 с для ведучих і 0,34±0,04 с для косих очей, при співдружній реакції - 0,23±0,02 с для ведучих і 0,28±0,03 с для косих очей, при напруженні конвергенції - 0,53±0,05 с для ведучих і 0.66±0,04 с для косих очей. А у здорових дітей середня тривалість латентного періоду звуження зіниці становила при прямій і співдружній реакціях на світло - 0,16±0,01 с, при посиленні конвергенції - 0,28±0,01 с. Середні величини латентних періодів розширення зіниць хворих на акомодаційну езотропію були значно довшими: після прямої реакції на світло - 2,0±0,1 с для ведучих і 2,55±0,25 с для косих очей, після співдружньої - 2,17±0,13 с для ведучих і 2,18±0,14 с для косих очей, при розслабленні конвергенції 1,81±0,12 с для ведучих і 2,0±0,09 с для косих очей. У здорових дітей середня тривалість латентного періоду розширення зіниці була значно меншою: після прямої реакції на світло 0,59±0,04 с, після співдружньої - 0,65±0,05 с, при розслабленні конвергенції - 0,88±0,05 с. Нами встановлено, що особливо довгими (0,8-1,0 с при прямій і співдружній реакціях на світло, при конвергентній реакції 3,0 с і більше) латентні періоди звуження і розширення зіниць були у тих хворих на акомодаційну езотропію, у яких косоокість виникала в ранньому дитячому віці, в перші два роки життя. Наші дослідження показали, що при акомодаційній езотропії середні величини швидкості 2 2 звуження зіниць (при прямій реакції на світло - 6,13±0,33 мм /с, при співдружній 6,24±0,37 мм /с, 2 при напруженні конвергенції -2,27±0,18 мм /с) і середні величини швидкості розширення зіниць 2 2 (після прямої реакції на світло - 2,41±0,19 мм /с, після співдружньої - 2,61±0,17 мм /с, при 2 розслабленні конвергенції - 1,52±0,17 мм /с) були меншими, ніж у здорових дітей, у яких 2 середня швидкість звуження зіниці становила при прямій реакції на світло - 13,72±0,84 мм /с, 2 2 при співдружній - 14,2±0,94 мм /с, при напруженні конвергенції - 7,98±0,71 мм /с, а середня 2 швидкість розширення зіниць дорівнювала після прямої реакції на світло - 5,76±0,4 мм /с, після 2 2 співдружньої - 5,8±0,4 мм /с, при розслабленні конвергенції - 6,8±0,67 мм /с (р< 0,0002). Клінічний приклад Пацієнтка Д., 5 років, хвора на комбіновану акомодаційну езотропію. Виявлено більш вузькі зіниці при новому освітленні у порівнянні із здоровими дітьми: площі зіниць при фоновому 2 2 освітленні 32,4 мм на ведучому оці і 32,0 мм на косому; більш вузькі зіниці при розслабленні 2 2 конвергенції (16,9 мм і 14,7 мм відповідно); зменшення амплітуди зіничних реакцій (при прямій 2 2 2 -18,1 і 13,1 мм , при співдружній - 17,4 і 17,2 мм , при конвергентній - 9,8 і 9,8 мм ), подовження латентних періодів звуження (при прямій реакції - 0,3 і 0,6 с, при співдружній - 0,4 і 0,6 с, при конвергентній - 0,8 і 0,8 с) і розширення зіниці (при прямій реакції - 2,1 і 3,2 с, при співдружній 2,7 і 3, 0 с, при конвергентній - 3,6 і 3,9 с), зменшення швидкості звуження (при прямій реакції 3 UA 87212 U 2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 2 2 5,5 і 5,3 мм /с, при співдружній реакції - 4,5 і 4,0 мм /с, при конвергентній - 2,1 і 2,1 мм /с) і 2 2 розширення зіниць (при прямій реакції - 4,1 і 4,1 мм /с, при співдружній - 3,3 і 3,4 мм /с, при 2 конвергентній - 1,5 і 1,5 мм /с). Таким чином, проведений нами аналіз даних пупілографії показав, що при будь-якому виді акомодаційної езотропії зіниці обох очей звужені, амплітуди їх звуження і розширення при світлових і конвергентних реакціях значно зменшені, латентні періоди звуження зіниць і ще більшою мірою розширення зіниць значно збільшені, а швидкість реакцій знижена. Такі зміни показників зіничних реакцій свідчать про підвищення тонусу, спазм сфінктера зіниці, внаслідок чого при змінах освітлення і стану конвергенції, вузькі зіниці не можуть достатньою мірою швидко звузитися і розширитися. Те, що у хворих на акомодаційну езотропію за нашими даними РАА обох очей значно знижені, означає наявність одночасно із спазмом сфінктера зіниці зміни тонусу циліарного м'язу. Відомо, що низькі РАА, міоз є ознаками спазму акомодації. Внаслідок спазму здатність циліарних м'язів обох очей хворих напруження для подолання штучної гіперметропії, викликаної негативними оптичними лінзами, що застосовуються при визначенні РАА за методом Дашевського А.І., різко знижена. Вважається, що в основі спазму акомодації лежить дисбаланс парасимпатичної і симпатичної іннервації внутрішньоочних м'язів, внаслідок якого переважає тонус парасимпатичної системи. Встановлена нами симетричність змін світлових і конвергентних зіничних реакцій на обох очах при акомодаційній езотропії підтверджує співдружність даного виду езотропії і свідчать про наявність дисбалансу у вегетативній іннервації м'язів райдужки не на периферичному, місцевому рівні, а на рівні структур ЦНС. Клінічні та експериментальні дослідження нейрофізіологів, невропатологів, офтальмологів, нейрохірургів показали, що ураження структур, пов'язаних з еферентною частиною зіничного рефлексу (сітківка, зоровий нерв, сенсорні зорові шляхи та центри ЦНС), ураження структур симпатичної нервової системи, що обумовлюють розширення зіниць, викликають однобічні або несиметричні зміни зіничних рефлексів та асоціюються з порушенням функції інших черепно-мозкових нервів. Симетричне на обох очах за виключенням окремих випадків акомодаційної езотропії комплексне порушення усіх зіничних реакцій в силу гіперфункції парасимпатичної нервової системи можливе при локалізації патологічного процесу в претектальній області мезенцефалона. Асиметрія зіничних реакцій у 25,0±6,5 % хворих на акомодаційну езотропію у вигляді особливо довгих латентних періодів звуження і розширення зіниць косих очей (0,8-1,0 с при світлових і 3,0-5,0 с при конвергентних зіничних реакціях) була у тих дітей, у яких нерефракційна і комбінована акомодаційна езотропія виявлялася в перші роки життя. Відомо, що в такому дитячому віці синергія акомодації, конвергенції і зіничних реакцій, асоційовані рухи обох очей ще не стійкі, інтенсивно розвиваються. Можливо асиметрія латентних періодів ведучого і косого очей хворих на ці види акомодаційної езотропії обумовлена недорозвитком акомодаційно-конвергентно-зіничної синергії. Про недорозвиток асоційованих рухів обох очей цих хворих свідчить наявність ослабленої конвергенції у 31,2±11,6 % хворих на комбіновану акомодаційну езотропію. Спільним для всіх видів акомодаційної езотропії є підвищений тонус парасимпатичної нервової системи центрального походження. Існування нерефракційної акомодаційної езотропії, при якій гіперметропічної аметропії немає або вона незначна, відсутність езотропії у значного числа дітей з гіперметропією, яка властива дітям дошкільного віку з ще недорозвиненою слабкою акомодацією, дозволяють засумніватися у загальноприйнятому положенні, за яким гіперметропія і слабкість акомодації є єдиним етіологічним фактором акомодаційної езотропії. На підставі наших досліджень можна припустити, що в основі акомодаційної езотропії лежить аномально високий тонус парасимпатичної нервової системи центрального походження. На фоні високого тонусу парасимпатичної нервової системи його додаткове посилення внаслідок напруження акомодації для компенсації аметропії у хворих на рефракційний вид акомодаційної езотропії, для забезпечення чіткого зору на близькій відстані у хворих на нерефракційний вид акомодаційної езотропії і внаслідок дії обох цих факторів у хворих на комбіновану езотропію стає надмірним для неміцних у дітей дошкільного віку бінокулярних моторних і сенсорних зв'язків обох очей, виникає акомодаційна езотропія. При нормальному тонусі парасимпатичної нервової системи, збалансованому з тонусом симпатичної нервової системи акомодаційна езотропія не виникає навіть при гіперметропії високого ступеня обох очей. Таке припущення не суперечить теорії Дондерса, а пояснює той факт, що акомодаційна езотрпія не завжди виникає при наявності гіперметропічної аметропії і властивої дошкільнятам слабкості акомодації. Наша точка зору на патогенез акомодаційної езотропії обґрунтовує необхідність застосування пупілографії як об'єктивного методу діагностики стану вегетативної нервової системи дітей, хворих на акомодаційну езотропію, і обумовлює можливість розробки нових методів лікування таких хворих з місцевим і загальним, при узгодженні з невропатологом, 4 UA 87212 U використанням місцевих препаратів, що нормалізують баланс парасимпатичної і симпатичної іннервації акомодаційно-конвергентно-зіничної системи. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 20 25 Спосіб визначення наявності порушень акомодаційно-конвергентно-зіничної системи у хворих на акомодаційну езотропію, за яким хворому на акомодаційну езотропію безперервно протягом 30 с проводять комп'ютерну пупілографію з переміщенням погляду пацієнта з тест-об'єкта, розташованого на відстані 100 см, на тест-об'єкт, розташований на відстані 10 см, з світловою стимуляцією 12 с, при фоновому освітленні 10 лк, потужністю 100 Вт, здійснюють реєстрацію прямої, співдружньої, конвергентної зіничних реакцій ведучого і косого очей, за спеціально розробленою програмою розраховують кількісні покажчики: площі зіниць, латентні періоди звуження і розширення зіниць, швидкість звуження і розширення зіниць, і при площі зіниці при 2 фоновому освітленні на ведучому і на косому очах менше ніж (45,1±1,8) мм , площі зіниць при 2 розслабленні конвергенції менше ніж (38,4±1,9) мм , зменшенні амплітуди прямої реакції на 2 2 світло менше ніж (33,6±1,5) мм , співдружньої реакції на світло менше ніж (33,16±1,4) мм , 2 конвергентної реакції менше ніж (24,4±1,3) мм , подовженні латентних періодів звуження (при прямій і співдружній реакціях на світло - більше ніж 0,16±0,01 с, при конвергентній більше ніж 0,28±0,01 с) і розширення зіниці (при прямій реакції більше ніж (0,59±0,04) с, при співдружній більше ніж (0,65±0,05) с, при конвергентній більше ніж (0,88±0,05) с), зменшенні швидкості звуження (при прямій реакції менше ніж (13,72±0,84) с, при співдружній реакції менше ніж (14,2±10,94) с, при конвергентній менше ніж (7,92±0,71) с) і розширення зіниць (при прямій реакції менше ніж (5,76±0,4) с, при співдружній менше ніж (5,8±0,4) с, при конвергентній менше ніж (6,8±0,67) с) роблять висновок про наявність порушень акомодаційно-конвергентно-зіничної системи у хворих на акомодаційну езотропію. Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5