Спосіб торакотомії при розширених оперативних втручаннях на органах грудної порожнини

Реферат: Спосіб торакотомії при розширених оперативних втручаннях на органах грудної порожнини включає пошарове розсічення підшкірної жирової клітковини з поверхневою фасцією, найширшого м'яза спини, міжреберних м'язів, внутрішньої грудної фасції і плеври в положенні хворого на здоровому боці з валиком на рівні грудних м'язів, виконання основного етапу операції з наступним пошаровим зашиванням торакотомної рани. Розріз шкіри проводять від паравертебральної лінії на 2 см нижче кута лопатки і до передньої аксилярної лінії, розсікають апоневроз переднього зубчастого м'яза, субтотально підокістно видаляють 5-е ребро та розкривають плевральну порожнину по його ложу, після виконання основного етапу операції закладають на кукси резектованого ребра гемостатичну губку і окислену регенеровану целюлозу, а для пошарового зашивання торакотомної рани використовують лише шовний матеріал з тривалим терміном розсмоктування. UA 93543 U (12) UA 93543 U UA 93543 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, насамперед до торакальної хірургії, та може бути використана при розширених оперативних втручаннях на органах грудної порожнини. До розширених операцій на органах грудної порожнини належать такі втручання, які передбачають проведення складних, довготривалих і небезпечних в плані інтраопераційних ускладнень маніпуляцій, що виконуються в глибині торакотомної рани, а саме: комбінована резекція легені, пульмонектомія, заключна плевропульмонектомія, бронхопластичні операції, операції на органах межистіння, втручання при гігантських пухлинах органів грудної порожнини тощо. Однією з основних умов при подібних оперативних втручаннях є адекватний візуальний і мануальний контроль зони хірургічного інтересу, що забезпечується способом виконаної торакотомії. Торакотомїї при розширених операціях на органах грудної порожнини забезпечують достатній доступ до операційного поля, проте мають великий ризик кровотечі в ранньому післяопераційному періоді, що є основною причиною реторакотомії. Джерелом внутрішньоплевральної кровотечі можуть бути як крупні судинні структури, так і середні та дрібні артерії та вени, які дуже часто травмуються при переломі ребра в результаті використання ранорозширювача. Кровотеча із судин торакотомної рани, які належать до басейну міжреберних артерії і вени, зустрічається в 15,6-37,7 % випадках (див. Реторакотомия в торакальной хирургии [Текст] / В.Д. Паршин, Ю.В. Бирюков, Л.М. Гудовский, С.П. Григорьева // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова - 2012. - № 5. - С. 4-9). Відомий спосіб комбінованого стернотомно-торакотомного доступу при розширеній пульмонектомії, який передбачає виконання повної поздовжньої серединної стернотомії в поєднанні з торакотомією в IV або V міжребер'ї справа або зліва, при цьому розсікають шкіру, підшкірну клітковину, грудні, міжреберні та передній зубчастий м'язи, фасцію та парієтальну плевру - до середньоключичної лінії, вправо або вліво від сагітального розрізу, перетинаючи фрагмент грудинної кістки в поперечному напрямку на рівні відповідного міжребер'я. Після виконання основного етапу операції проводять пошарове зашивання післяопераційної рани 8 (див. Пат. 66458 А Україна, МПК А61В 17/00, А61В 17/24, 2004). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - велика травматичність торакотомії подовжує період реабілітації пацієнта в післяопераційному періоді; - перетинання фрагмента грудини може призвести до порушення біомеханіки дихання в післяопераційному періоді; - даний спосіб не забезпечує адекватного візуального і мануального контролю в ділянці заднього межистіння; - ушивання стернотомної рани може призвести до остеомієліту грудини; - показання до даного доступу не універсальні і він може бути використаний лише при певних оперативних втручаннях. В клінічній практиці широко використовується спосіб задньо-бокової торакотомії, який здійснюють наступним чином. Хворий знаходиться на животі. Розріз розпочинають в середній або нижній третині міжлопатково-хребтової ділянки на 3-4 см зовні остистих відростків. Далі ведуть паралельно лопатці, огинаючи її кут на відстані 5-6 см і закінчують на задній або середній паховій лінії. Пошарово розсікають наступні структури грудної клітки: підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, трапецієподібний м'яз, найширший м'яз спини, малий і великий ромбоподібні та задній верхній зубчасті м'язи, клубово-ребровий та м'яз випрямляч спини. Після цього резектують два сегменти по 5-7 см у вертебральному кінці вище та нижче розташованих ребер, що обмежують міжреберний проміжок, який планується розсікти. Наступним етапом розсікають міжреберний проміжок. Після виконання основного етапу операції проводять пошарове зашивання післяопераційної рани (див. Дужий І.Д. Хірургія туберкульозу легень та плеври [Текст] І.Д. Дужий. - К.: Здоров'я, 2003. - 358 с). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - спосіб травматичний у виконанні і може призвести до незворотних функціональних змін в пізньому післяопераційному періоді; - виконання доступу в положенні хворого на животі є нефізіологічним і утруднює роботу анестезіологічної бригади; - при даному доступі обмежений візуальний і мануальний контроль в ділянці переднього межистіння; - видалення вертебральних фрагментів двох ребер може призвести в післяопераційному періоді до тяжкої міжреберної невралгії, резистентної до консервативної терапії; - обмеженість доступу до переднього межистіння унеможливлює виконання адекватної лімфодисекції при операціях з приводу злоякісних пухлин легень. 1 UA 93543 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Найближчим аналогом є спосіб бокової торакотомії, який передбачає в положенні хворого на здоровому боці з валиком на рівні грудних м'язів проведення розрізу шкіри від кута лопатки до серединно-ключичної лінії. Пошарово розсікають підшкірну жирову клітковину з поверхневою фасцією, великий грудний м'яз, найширший м'яз спини і передній зубчастий м'яз. Останнім шаром, що розсікається, є міжреберні м'язи з внутрішньогрудною фасцією і плеврою. По ходу розсікання межребер'я проводять перетин гілок судинно-нервового пучка (a. et v. thoracica lateralis, n.thoracicus longus). Як правило, в плевральну порожнину входять по 4-му або 5-му міжребер'ї. Після виконання основного етапу операції проводять пошарове зашивання післяопераційної рани (див. Амосов, Н.М. Очерки торакальной хирургии [Текст] / Н.М. Амосов. К.: Гос. медицинское издание УССР, 1958. - 727 с). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - розсікання великої кількості м'язів грудної стінки спричиняє в ранньому післяопераційному періоді тривалий больовий синдром, що подовжує термін функціональної реабілітації пацієнта; - при даному доступі є велика ймовірність перелому ребер при використанні ранорозширювача, що може призвести до кровотечі з торакотомної рани в післяопераційному періоді в результаті пошкодження судин міжреберного проміжку; - доступ не забезпечує достатньої оглядовості всіх ділянок межистіння, що є однією з умов при виконанні розширених оперативних втручань; - перетин гілок судинно-нервового пучка грудної клітки порушує процеси трофіки післяопераційної рани; - проведення розрізу до серединно-ключичної лінії у жінок (під молочною залозою) призводить до значного косметичного дефекту. Все вище перераховане не забезпечує адекватного візуального і мануального контролю в глибині торакотомної рани, що може призвести до тяжких інтра- та післяопераційних ускладнень і погіршити загальні результати хірургічного лікування хворих. В основу корисної моделі поставлено задачу створити спосіб торакотомії при розширених оперативних втручаннях на органах грудної порожнини, в якому шляхом проведення розрізу шкіри від паравертебральної лінії на 2 см нижче кута лопатки і до передньої аксилярної лінії, розсічення апоневрозу переднього зубчастого м'яза, субтотального підокістного видалення 5-го ребра, розкриття плевральної порожнини по ложу 5-го ребра, а після виконання основного етапу операції закладання на кукси резектованого ребра гемостатичної губки і окисленої регенерованої целюлози з наступним пошаровим зашиванням торакотомної рани з використанням лише шовного матеріалу з тривалим терміном розсмоктування досягається задовільний візуальний і мануальний контроль в ділянці хірургічного інтересу, попередження перелому ребер при використанні ранорозширювача, надійний гемостаз в ділянці торакотомної рани, задовільна герметизація останньої, що зменшує ризик розвитку таких інтра- і післяопераційних ускладнень, як інтра- і післяопераційна внутрішньоплевральна кровотеча, ятрогенне пошкодження органів грудної порожнини, підшкірна емфізема, серома грудної стінки, інфікування післяопераційної рани. Поставлена задача вирішується тим, що в способі торакотомії при розширених оперативних втручаннях на органах грудної порожнини, який включає в положенні хворого на здоровому боці з валиком на рівні грудних м'язів пошарове розсічення підшкірної жирової клітковини з поверхневою фасцією, найширшого м'яза спини, міжреберних м'язів, внутрішньої грудної фасції і плеври, виконання основного етапу операції з наступним пошаровим зашиванням торакотомної рани, згідно з корисною моделлю, проводять розріз шкіри від паравертебральної лінії на 2 см нижче кута лопатки і до передньої аксилярної лінії, розсікають апоневроз переднього зубчастого м'яза, субтотально підокістно видаляють 5-е ребро та розкривають плевральну порожнину по його ложу, після виконання основного етапу операції закладають на кукси резектованого ребра гемостатичну губку і окислену регенеровану целюлозу, а для пошарового зашивання торакотомної рани використовують лише шовний матеріал з тривалим терміном розсмоктування. Розріз шкіри від паравертебральної лінії на 2 см нижче кута лопатки і до передньої аксилярної лінії проектується лише на найширший м'яз спини, при цьому передній зубчастий і великий грудний м'язи залишаються осторонь і не розсікаються під час торакотомії, що значно зменшує операційну травму. При такій локалізації шкірного розрізу створюються оптимальні умови для задовільного візуального і мануального контролю в ділянці хірургічного інтересу. А розсічення апоневрозу переднього зубчастого м'яза забезпечує адекватний підхід до реберної поверхні грудної клітки і попереджає розвиток значного больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді. 2 UA 93543 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Субтотальне підокістне видалення 5-го ребра передбачає попередження травмування міжреберного нерва, що вкрай важливо в період функціональної реабілітації пацієнта. Також це забезпечує створення достатньо великої площі торакотомного отвору, що дає можливість використовувати ранорозширювач без значних зусиль і, таким чином, попередити перелом ребер. Відсутність перелому ребра під час використання ранорозширювача зменшує ризик розвитку внутрішньоплевральної кровотечі в післяопераційному періоді. Відоме використання гемостатичної губки при різних хірургічних операціях з метою зупинки місцевих капілярних паренхіматозних кровотеч, кровотеч із кісток, м'язів та інших тканин, при носових, ясенних кровотечах у хворих на тромбоцитопенічну пурпуру, лейкози тощо. В кутах міжреберного проміжку торакотомної рани при використанні ранорозширювача відбуваються значні надриви капілярних судин, проте тривала компресія бранш ранорозширювача спричиняє тимчасову ішемізацію вищезгаданих відділів рани, а тому капілярна кровотеча з кутів рани може розпочатись вже після зведення ребер. З поверхні кукс резектованого ребра також можливе тривале підтікання крові. Використання гемостатичної губки попереджає дане ускладнення або мінімізує його прояви, створюючи в кутах міжреберного проміжку і на поверхні кукс резектованого ребра високу концентрацію прокоагулянтів. Окислена регенерована целюлоза є місцевим гемостатичним засобом, що розсмоктується, і призначена для використання під час хірургічних операцій як додатковий засіб гемостазу при капілярних, венозних і невеликих артеріальних кровотечах, коли зупинка кровотечі лігуванням та іншими традиційними методами неефективна або неможлива. Принцип дії окисленої регенерованої целюлози наступний: структура матеріалу виконує функцію матриці для фіксації фібрину і тромбоцитів, при цьому руйнування структури білків крові відбувається при контакті з тканиною гемостатика (має кислий рН). Закладання окисленої регенерованої целюлози на кукси резектованого ребра є попередженням післяопераційної кровотечі з вказаних відділів. Використання лише шовного матеріалу з тривалим терміном розсмоктування (45-60 діб) дозволяє попередити раннє інфікування торакотомної рани, атрофію зафіксованих ребер, розростання остеофітів, що може спричинити тяжку міжреберну невралгію. Спосіб виконують наступним чином. В положенні хворого на здоровому боці з валиком на рівні грудних м'язів, проводять розріз шкіри від паравертебральної лінії на 2 см нижче кута лопатки і до передньої аксилярної лінії. Після цього пошарово розсікають підшкірну жирову клітковину з поверхневою фасцією, найширший м'яз спини, апоневроз переднього зубчастого м'яза. Досягнувши реберної поверхні, субтотально підокістно видаляють 5-е ребро. Плевральну порожнину розкривають по ложу 5-го ребра шляхом розсічення міжреберних м'язів, внутрішньої грудної фасції і плеври. Після виконання основного етапу операції на кукси резектованого ребра закладають гемостатичну губку і окислену регенеровану целюлозу. Після цього проводять пошарове зашивання торакотомної рани з використанням лише шовного матеріалу з тривалим терміном розсмоктування. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-найближчим аналогом). Хворий Б., 22 роки, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом фіброзно-кавернозного туберкульозу верхньої частки і S6 правої легені. Після дообстеження хворому було рекомендовано виконання комбінованої резекції правої легені (резекції верхньої частки і S6 правої легені). Під загальною анестезією в положенні хворого на здоровій стороні з валиком на рівні грудних м’язів, було проведено розріз шкіри від кута лопатки до серединно-ключичної лінії. Пошарово були розсічені підшкірна жирова клітковина з поверхневою фасцією, великий грудний м'яз, найширший м'яз спини і передній зубчастий м'яз. Після досягнення реберної поверхні було розсічено міжреберні м'язи з внутрішньогрудною фасцією і плеврою (по 5-му міжреберному проміжку). По ходу розсікання межребер'я здійснили перетин гілок судинно-нервового пучка (a. et v. thoracica lateralis i n.thoracicus longus). Судинні елементи пучка були ліговані. Після встановлення ранорозширювача при спробі розвести ребра, трапився перелом 5-го ребра в 2-х місцях. З великими технічними труднощами із-за вираженого злукового процесу в плевральній порожнині і поганого візуального контролю було виконано комбіновану резекцію правої легені. Після аерогемостазу і постановки дренажів післяопераційна рани була пошарово зашита. На 2-у добу після операції у хворого було діагностовано внутрішньоплевральну кровотечу. На оглядовій рентгенографії органів грудної порожнини було виявлено внутрішньоплевральну гематому, що займала приблизно 1/3 гемітораксу. Хворому була виконана реторакотомія, під 3 UA 93543 U 5 10 15 20 25 30 час якої було встановлено, що підтікання крові відбувалося з місця перелому 5-го ребра, оскільки відбулось пошкодження міжреберної артерії. Артерія була лігована в декількох місцях. Операція була закінчена типово. Післяопераційний період перебігав з ознаками постгеморагічної анемії і вираженого больового синдрому, післяопераційна рана заживала первинним натягом. Пацієнт у задовільному стані був виписаний із стаціонару через 30 діб. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хвора Л., 53 роки, була госпіталізована у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом гігантського новоутворення лівої плевральної порожнини. Після дообстеження хворій було встановлено діагноз гігантської фіброми лівої плевральної порожнини і запропоновано хірургічне лікування. Під загальною анестезією в положенні хворої на здоровій стороні з валиком на рівні грудних м'язів, було проведено розріз шкіри від паравертебральної лінії на 2 см нижче кута лопатки і до передньої аксилярної лінії. Після цього пошарово були розсічені підшкірна жирова клітковина з поверхневою фасцією, найширший м'яз спини, апоневроз переднього зубчастого м'яза. Досягнувши реберної поверхні, субтотально підокістно було видалене 5-е ребро. Плевральна порожнина була розкрита по ложу 5-го ребра шляхом розсічення міжреберних м'язів, внутрішньої грудної фасції і плеври. Після торакотомії було встановлено, що ніжка фіброми відходила від перикарду. Її було перев'язано і пересічено. Поетапно було відділено фіброму від базальної поверхні легені і без зайвих труднощів її було видалено. Видалена фіброма в діаметрі становила 24 см, вага її була 1,6 кг. Після видалення фіброми, аеро-гемостазу і постановки дренажів на кукси резектованого ребра були закладені гемостатична губка і окислена регенерована целюлоза. Після цього торакотомна рана пошарово була зашита з використанням лише шовного матеріалу з тривалим терміном розсмоктування. Післяопераційний період перебігав гладко, без ускладнень. Торакотомна рана зажила первинним натягом, шви були зняті через 12 діб. Пацієнтка у задовільному стані була виписана із стаціонару через 14 діб. З метою аналізу ефективності способу, що заявляється, був проведений ретроспективний аналіз 175 історій хвороб пацієнтів, яким були виконані розширені хірургічні втручання на органах грудної порожнини. Запропонований спосіб торакотомії був використаний у 81 хворого, 94 пацієнтам торакотомія проводилась за способом - найближчим аналогом. Результати наведено в таблиці. 35 Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності застосування 2-х способів торакотомії при розширених оперативних втручаннях на органах грудної порожнини №№ п/п 1. 2. 3. 4. 5. 40 Спосіб торакотомії Спосіб, що Найближчий аналог заявляється (81 (94 хворих) хворих) Клінічні показники візуальний і мануальний контроль в ділянці задовільний операційного інтересу інтраопераційні ускладнення (пошкодження 2 (2,5 %) органів грудної порожнини, кровотеча) післяопераційні ускладнення (кровотеча з торакотомної рани, інфікування 3 (3,7 %) післяопераційної рани, серома грудної стінки) перелом ребра при використанні ранорозширювача ефективність лікування 79 (97,5 %) незадовільний 9 (9,6 %) 12 (12,8 %) 17 (18,1 %) 83 (88,3 %) Таким чином, у порівнянні із найближчим аналогом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - покращити візуальний і мануальний контроль в ділянці операційного інтересу; - зменшити рівень таких інтраопераційних ускладнень, як пошкодження органів грудної порожнини і кровотеча з 9,6 % до 2,5 % випадків; 4 UA 93543 U 5 - зменшити рівень таких післяопераційних ускладнень, як кровотеча з торакотомної рани, інфікування післяопераційної рани і серома грудної стінки з 12,8 % до 3,7 % випадків; - повністю уникнути перелому ребра при використанні ранорозширювача; - покращити ефективність хірургічного лікування даного контингенту хворих з 88,3% до 97,5%. Спосіб, що заявляється, досить безпечний, нескладний у виконанні і може бути виконаний в будь-якому лікувальному закладі лікарем, який володіє технікою торакальних операцій. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 20 Спосіб торакотомії при розширених оперативних втручаннях на органах грудної порожнини, який включає в положенні хворого на здоровому боці з валиком на рівні грудних м'язів пошарове розсічення підшкірної жирової клітковини з поверхневою фасцією, найширшого м'яза спини, міжреберних м'язів, внутрішньої грудної фасції і плеври, виконання основного етапу операції з наступним пошаровим зашиванням торакотомної рани, який відрізняється тим, що проводять розріз шкіри від паравертебральної лінії на 2 см нижче кута лопатки і до передньої аксилярної лінії, розсікають апоневроз переднього зубчастого м'яза, субтотально підокістно видаляють 5-е ребро та розкривають плевральну порожнину по його ложу, після виконання основного етапу операції закладають на кукси резектованого ребра гемостатичну губку і окислену регенеровану целюлозу, а для пошарового зашивання торакотомної рани використовують лише шовний матеріал з тривалим терміном розсмоктування. Комп’ютерна верстка Д. Шеверун Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5