Спосіб корекції системної гемодинаміки при оперативних втручаннях з приводу тяжкої черепно-мозкової травми

Спосіб корекції системної гемодинаміки при оперативних втручаннях з приводу тяжкої череп 3 підлягає негайній корекції, починаючи з інфузійного болюсу, а у випадку неефективності, використовуються симпатоміметики (перевагу слід віддавати лікарським препаратам в наступному порядку норадреналін, дофамін, мезатон). Цільовим показником на даному етапі є середній артеріальний тиск (CAT)≥100 мм рт. ст. У хворого з порушенням свідомості до рівня коми, внутрішньочерепний тиск прийнято вважати підвищеним до 30 та більше мм рт. ст. Артеріальна гіпертензія розцінюється як компенсаторний механізм, тому корекція не проводиться. У хворих з гострою кардіальною та хронічною некомпенсованою серцево-судинною патологією при потребі проводять гіпотензивну терапію, віддаючи перевагу β-блокаторам, α2агоністам. За показаннями трансфузійна терапія починається в передопераційному періоді. Зниження рівню гемоглобіну в доопераційному періоді до 10 грам/літр, потребує інтраопераційної корекції глобулярного об'єму. Рівень гемоглобіну не повинен знижатися менше 80 грам/літр. Інтраопераційний моніторинг включає: неінвазивне вимірювання артеріального тиску кожні 2-5 хвилин (перевагу слід віддавати інвазивному вимірюванню артеріального тиску); ЕКГ моніторинг не менше, ніж в двох відведеннях; моніторинг SpO2; капнографію; термометрію; погодинний діурез; контроль газів крові кожну годину; показників червоної крові кожні 2 години у хворих зі стабільною гемодинамікою, при необхідності частіше; вимірювання рівня глюкози крові кожні 2 години; моніторинг ВЧТ після встановлення датчика; моніторинг показників респіраторної механіки; показників центральної гемодинаміки. Підтримання анестезії: тіопентал натрію 4-8 мг/кг/годину, ГОМК 20 % 50-100 мг/кг/годину, чи пропофол 5-10 мг/кг/годину, ± сібазон 0,1-0,15 мг/кг/годину, ізофлуран 1-1,5 МАС; фентаніл 5-10 мкг/кг/годину; міорелаксація сучасний недеполяризуючий релаксант. Після забезпечення цільових показників гемодинаміки та оксигенації розпочинається оперативне втручання. Першим етапом проводиться встановлення датчика вимірювання внутрішньочерепного тиску. Після обробки операційної рани розчином антисептиків роблять лінійний розтин шкіри, підшкірної жирової клітковини, апоневрозу та окістя в точці Кохера на стороні недомінантної півкулі мозку. Накладається фрезовий отвір. Після коагуляції розкривається тверда мозкова оболонка, проводиться коагуляція і пункція мозкової речовини з наступним введенням дистального кінця датчика вимірювання внутрішньочерепного тиску в паренхіму мозку на глибину до 3 см. Датчик виводиться через контрапертуру, фіксується вузловим швом до шкіри. Рана пошарово зашивається. Другим етапом проводиться оперативне втручання по видаленню внутрішньочерепної гематоми, що викликає компресію головного мозку. Після встановлення датчика ВЧТ при проведенні гемодинамічної корекції визначаємо церебральний перфузійний тиск, який надає більше даних про загальну перфузію головного мозку. ЦПТ визначають за різницею середнього артеріального тиску і ВЧТ: 60608 4 ЦПТ=САТ-ВЧТ, де CAT - середній артеріальний тиск, який визначається за формулою: CAT=ATдіаст+1/3 АТпульс, де ATдіаст - діастолічний артеріальний тиск, а АТпульс - пульсовий артеріальний тиск. АТпульс=АТсіст-АТдіаст. Цільовий церебральний перфузійний тиск (ЦПТ) підтримується на рівні 70-90 мм рт. ст. Знаючи ВЧТ та необхідний ЦПТ, визначають бажані показники CAT за формулою: CAT=ВЧТ+ЦПТ. Інтраопераційну артеріальну гіпотензію коригують негайною інтенсивною інфузійною терапією і призначенням вазопресорів. Інтраопераційна артеріальна гіпертензія коригується застосуванням βадреноблокаторів, α-адреноблокаторів, магнію сульфату, α2-агоністами. Зниження ЦПТ менше 70 мм рт. ст. може призвести до гіпоперфузії та розвитку ішемії головного мозку. Найбільш часто артеріальна гіпотензія виникає під час різкого зниження ВЧТ внаслідок зовнішньої чи внутрішньої декомпресії. Видалення великого за розмірами кісткового клаптя та розтин твердої мозкової оболонки викликає найбільш значиме зниження ВЧТ. Виконання кожного наступного етапу операції можливе лише при стабілізації ЦПТ і ВЧТ після попереднього етапу. В той же час підвищення ЦПТ понад 90 мм рт. ст. при порушеній ауторегуляції призведе до гіперемії мозку та подальшого зростання ВЧТ. Високі показники ЦПТ призводять до вторинних крововиливів в ішемізовані ділянки мозку. Запропонована методика забезпечує більш повноцінну нейропротекцію завдяки проведенню інтенсивної терапії в доопераційному періоді, моніторингу ВЧТ, своєчасній корекції показників гемодинаміки в передопераційному періоді (орієнтуючись на CAT) та інтраопераційному періодах (орієнтуючись на CAT та ЦПТ). В порівнянні із прототипом запропонований спосіб має ряд переваг: - проведення інтенсивної терапії в доопераційному періоді з цілеспрямованою первинною нейропротекцією підвищує резистентність мозку до вторинних факторів ушкодження у хворих з ЧМТ, внутрішньочерепними гематомами та підвищеним внутрішньочерепним тиском; - гемодинамічна корекція направлена на досягнення адекватного церебрального перфузійного тиску розпочинається якомога раніше, з початком інтенсивної терапії в доопераційному періоді, та продовжується в інтраопераційному періоді з урахуванням даних моніторингу внутрішньочерепного тиску; - інтраопераційний моніторинг внутрішньочерепного тиску дозволяє своєчасно оцінювати розрахункові показники церебрального перфузійного тиску як основного компоненту нейропротекції у хворих зі збереженою ауторегуляцією тонусу мозкових судин. Література: 1. Короткоручко А.А., Полищук Н.Е. Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии. - К.: Четверта хвиля, 2004. - 526 с. 5 60608 2. Педаченко Е.Г., Шлапак И.П., Гук А.П., Пилипенко М.Н. Черепно-мозговая травма: современные принципы неотложной помощи. - К.: ЗАО "Віпол", 2009. - 216 с. 3. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. - М.: "Медицина", 2006. - 349 с. 4. Доказательная нейротравматология / Под ред. Потапова А.А., Лихтермана Л.Б. - М.: НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, 2003. 517 с. Комп’ютерна верстка В. Мацело 6 5. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим за спеціальністю "Нейрохірургія" та "Дитяча нейрохірургія" // Укр. нейрохірург, журн. 2008. - № 3. 6. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. - М.: "Антидор", 1998. - Том 1. - 560 с. 7. Bullock M.R. Guidelines for the Management rd of Severe Traumatic Brain Injury. 3 Edition. 2007 // Brain Trauma Foundation, USA. Підписне Тираж 24 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601