Спосіб прогнозування наслідку закритої травми печінки

Реферат: Спосіб прогнозування наслідку закритої травми печінки шляхом визначення показників частоти серцевих скорочень у 1 хвилину, показників гематокриту у %, показників кількості лейкоцитів на 10/л, показників систолічного артеріального тиску у мм рт. ст. Додатково визначають наявність симптому Щоткіна, гемоперитонеуму, гемоглобіну, еритроцитів, швидкості зсідання еритроцитів, загального білка, аланінової трансамінази, функції нирок (креатинін сироватки), результати прогнозу будують на інтерпретації значень класифікаційних рівнянь. При цьому останні розраховують за результатами зазначених клінічних і біохімічних досліджень, і отримують прогностичні критерії О1 (видужання при ізольованих та сполучених закритих пошкодженнях печінки (з ускладненнями або без) та О2 (летальний наслідок при ізольованих та сполучених закритих пошкодженнях печінки) за допомогою системи класифікаційних рівнянь, створеної на основі множинного лінійного дискримінантного аналізу Фішера і якщо показники O2 (летальний наслідок) превалюють над O1 (видужання), то прогнозують високу вірогідність летального наслідку. UA 95180 U (12) UA 95180 U UA 95180 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме до невідкладної хірургії, розділу абдомінальної травми, та може бути використана в прогнозі наслідку закритої травми печінки (ЗТП). Питома вага травм печінки у постраждалих на закриту травму живота складає 7,2-59 %. Продовжує лишатись висока летальність, сягаючи 50-100 %. Від правильної інтерпретації клініко-лабораторних даних, додаткових методів обстеження залежить вибір тактики та прогноз у постраждалих на ЗТП. Для оцінки ступеня тяжкості пошкоджень органів черевної порожнини та прогнозування перебігу розроблено велику кількість різноманітних шкал - універсальних систем оцінки тяжкості хворих (AIS, ISS, TIS, TIS-28, PTS, АРАСНЕ-І, - II, -III, MODS, SAPS, ВПХ (МТ) та ін.). До цього часу не має однозначних висновків відносно того яка система є більш точною. Середня прогностична точність шкал складає 80-85 %. У зв'язку з відсутністю стандартизованого алгоритму оцінки стану постраждалих на ЗТП не можливо з високою точністю прогнозувати наслідок травми (видужання або летальний наслідок), розвиток ускладнень, оцінити ефективність проведеної терапії, порівнювати результати у різних клініках. Це обумовлює необхідність вдосконалення існуючих та розробку нових, більш ефективних способів прогнозування наслідку ЗТП, розробку та впровадження надійної моделі прогнозу видужання чи летального наслідку ЗТП. Найбільш близьким за технічною суттю та результатом, що досягається, є спосіб SAPS (Simplified Acute Physiology Score), запропонований у 1984 p. J. - R.Le Gall et al., який полягає у наступному. Виявляють прогностичні критерії: вік в роках, частоту серцевих скорочень (ЧСС) у 1 хвилину, систолічний артеріальний тиск у мм рт. ст., температуру тіла у С, частоту дихальних рухів за 1 хвилину, виконання штучної вентиляції легенів, облік кількості сечі л/доба, сечовини крові у ммоль/л, гематокриту у %, кількості лейкоцитів на 10/л, глюкози крові у ммоль/л, калію крові у мекв/л, натрію крові у мекв/л, НСО3 у мекв/л ранжированих від 0 до 4 балів, що впливають на розвиток наслідку, згідно з показниками цих критеріїв розраховують бали та складають суму балів критеріїв (від 4 до 21 балів та більше) і, після інтерпретації отриманих даних, встановлюють прогноз наслідку закритої травми печінки - летальність збільшується від 0 до 80 % зі збільшенням кількості балів по SAPS (Сипливый В.А. Оценка тяжести состояния хирургического больного / В.А. Сипливый, А.И. Дронов, Е.В. Конь. - К.: Науковий світ, 2004. 101 с). Спільними суттєвими ознаками прототипу і способу, що заявляється, є такі: - визначення показників ЧСС у 1 хвилину; - визначення показників гематокриту у %; - визначення показників кількості лейкоцитів на 10/л; - визначення показників систолічного артеріального тиску у мм рт. ст.; - інтерпретація отриманих даних. Однак, цей спосіб недостатньо ефективний. Він має певні вади: значна кількість факторів 14, що включають клінічні показники (вік хворого, частоту серцевих скорочень у 1 хвилину, систолічний артеріальний тиск, температуру тіла, частота дихальних рухів у 1 хвилину, штучну вентиляцію легенів, кількість сечі л/добу), лабораторні критерії (сечовина крові, гематокрит, кількість лейкоцитів крові, глюкоза крові, калій крові, натрій крові, НСО 3). Це становить багато часу для їх визначення, а значить буде запізнілий прогноз розвитку наслідку закритої травми печінки. Вказане сприяє не правильному початковому вибору лікувальної тактики, хірургічного доступу та об'єму операції, об'єму консервативної терапії на ранньому шпитальному етапі, що призводить до погіршення стану пацієнта, післяопераційних ускладнень, летальності; - коротка лінійка ранжирування від 0 до 4 балів, звужує можливості наявних показників у конкретного пацієнта. Вказане робить оцінку недостатньо точною, виключає індивідуальність. Все це збільшує відсоток ризику помилки; - розпрацювання цієї методики проходить у ручному режимі, що подовжує терміни отримання результату та можливість помилки. В першому випадку термін прийняття результату буде запізнілим з усіма негативними наслідками. У другому випадку можливі помилки матимуть також негативні наслідки для пацієнта. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу прогнозу наслідку ЗТП шляхом математичного моделювання прогнозу наслідку ЗТП за допомогою множинного лінійного дискримінантного аналізу Фішера, що забезпечить встановлення більш точного прогнозу наслідку ЗТП і на основі цього дасть можливість об'єктивного вибору методу хірургічної корекції (малотравматична операція чи класична травматична операція) згідно з прогностичною її переносимістю, що підвищить надійність та ефективність лікування. 1 UA 95180 U 5 10 15 20 25 Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає визначення показників ЧСС у 1 хвилину, показників гематокриту у %, показників кількості лейкоцитів на 10/л, показників систолічного артеріального тиску у мм рт. ст., згідно з корисною моделлю, додатково визначають наявність симптому Щоткіна, гемоперитонеуму, гемоглобіну, еритроцитів, швидкості зсідання еритроцитів, загального білка, аланінової трансамінази, функції нирок (креатинін сироватки), результати прогнозу будують на інтерпретації значень класифікаційних рівнянь, при цьому останні розраховують за результатами зазначених клінічних і біохімічних досліджень, і отримують прогностичні критерії О1 (видужання при ізольованих та сполучених закритих пошкодженнях печінки (з ускладненнями або без) та O2 (летальний наслідок при ізольованих та сполучених закритих пошкодженнях печінки) за допомогою системи класифікаційних рівнянь, створеної на основі множинного лінійного дискримінантного аналізу Фішера: O1=06,0662*АТ нижче 90/60-0,2734*Щоткіна 0,0019*Гемоперитонеум-0,0477*Нb г/л нижче 79-2,6379*Анемія-0,0575*Висока ШЗЕ-1,5308*Низький загальний білок+0,0142*Висока АЛТ+4,1784*Порушення нирок -17,5082 О2=14,3366*АД нижче 90/60+19,6366*Щоткіна 0,0094*Гемоперитонеум-2,0969*Нb г/л нижче 79+9,5647*Анемія+19,7907*Висока ШЗЕ+5,8072*Низький загальний білок+15,5550*Висока АЛТ+9,3363*Порушення нирок -60,4052, якщо показники O2 (летальний наслідок) превалюють над O1 (видужання), то прогнозують високу вірогідність летального наслідку. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у наступному. Після розгляду розрахункових характеристик наслідків в рамках запропонованої моделі прогнозу наслідку при закритій травмі печінки визначають вірогідність наслідку - видужання або летальний наслідок, що дає змогу рано, ще при госпіталюванні, та об'єктивно вибрати метод лікування, зважаючи на його травматичність. Результати дискримінантного аналізу параметрів, що визначають летальний наслідок, або одужання при ЗТП, представлені у таблиці № 1. Таблиця 1 Дані дискримінантного аналізу факторів, що впливають на розвиток летального наслідку при закритих пошкодженнях печінки Параметри AT < 90/60 мм рт. ст. Позитивний симптом Щоткіна Гемоперитонеум Нb < 79 г/л 12 Еритроцити 25 мм/год. Загальний білок 2 мкмоль/мл Порушення функції нирок (креатинін сироватки > 150 мкмоль/л) Константа 30 35 40 Одужання 6,0662 -0,2734 -0,0019 -0,0477 -2,6379 -0,0575 -1,5308 0,0142 Летальний наслідок 14,3366 19,6366 -0,0094 -2,0969 9,5647 19,7907 5,8072 15,5550 4,1784 9,3363 -17,5082 -60,4052 Отримані дані дискримінантного аналізу дозволили отримати наступну систему класифікаційних порівнянь (у нас усі величини - якісні дихотомічні перемінні (1 - наявність, 0 відсутність): Наслідок О1=06,0662*АТ нижче 90/60-0,2734*Щоткіна 0,0019*Гемоперитонеум-0,0477*Нb г/л нижче 79-2,6379*Анемія-0,0575*Висока ШЗЕ-1,5308*Низький загальний білок+0,0142*Висока АЛТ+4,1784*Порушення нирок -17,5082 Наслідок О2=14,3366*АД нижче 90/60+19,6366*Щоткіна 0,0094*Гемоперитонеум-2,0969*Нb г/л нижче 79+9,5647*Анемія+19,7907*Висока ШЗЕ+5,8072*Низький загальний білок +15,5550*Висока АЛТ+9,3363*Порушення нирок -60,4052 Примітка: Наслідок O1 - видужання при ізольованих та сполучених закритих пошкодженнях печінки (з ускладненнями або без); Наслідок O2 - летальний наслідок при ізольованих та сполучених закритих пошкодженнях печінки. Інтерпретація результатів: прогноз пацієнта буде належати до того класу, для якого класифіковане значення рівняння, у порівнянні з іншим буде вище, що дозволяє констатувати 2 UA 95180 U 5 10 15 ризик розвитку летального наслідку при ізольованих та сполучених закритих пошкодженнях печінки. Так, з урахуванням константи, якщо її показники O2 (летальний наслідок) превалюють над О1 (видужання) вказує на достатньо високу вірогідність летального наслідку, у зв'язку з чим необхідно використати найбільш ефективні способи лікування та найбільш мало травматичні, що прогностично надають найбільші шанси на видужання - застосування комбінованого мало травматичного методу лікувальної лапароскопії відповідає радикальності та є виправданою у зв'язку з високими шансами летального наслідку. У випадках, коли з урахуванням константи переважає O1 (видужання) над O2 (летальний наслідок) вказує на високу вірогідність одужання, незважаючи на використанння методу (мало травматичний метод комбінованої лікувальної лапароскопії чи травматична класична широка лапаротомія). Загалом, використання даної моделі дозволяє, на основі доказової медицини, рано визначити прогноз наслідку при закритій травмі печінки та вибрати найбільш ефективний метод лікування, що за наявності високого ризику, наприклад, є комбінована мало травматична лікувальна лапароскопія, а це в свою чергу додає та збільшує шанси на одужання. Запропонована модель має високу чутливість у плані передбачення наслідків (біля 96 %). Класифікаційна таблиця передбачених отримуваних наслідків при ЗТП показана в таблиці № 2. Таблиця 2 Класифікаційна таблиця передбачених отримуваних наслідків ізольованих і сполучених закритих пошкоджень печінки Фактично Смерть Видужання Всього Загальний відсоток 20 25 30 35 Смерть 14 1 15 Передбачуваний прогноз Видужання Всього 1 15 59 60 60 75 Відсоток коректних результатів 93,33 % 98,33 % 100 % 95,83 % Спосіб здійснюється таким чином. У постраждалого на ЗТП на час госпіталізації визначаємо показники прогностичних критеріїв (AT, симптом Щоткіна, гемоперитонеум, гемоглобін, еритроцити, ШЗЕ, загальний білок, АЛТ, креатини). Вказані прогностичні критерії володіють найбільшою дискримінаційною здібністю, що виявлена шляхом математичного моделювання прогнозу наслідку ЗТП за допомогою множинного дискримінаційного аналізу Фішера. Отримані дані дискримінаційного аналізу дозволили отримати систему порівнянь (у нас всі величини якісні дихотомічні перемінні (1 - наявність, О - відсутність). Розраховували значення Wiiks'Lambda, оцінювали отриману суму класифікаційних рівнянь. Вірогідність виживання при ЗТП в залежності від значення незалежних перемінних визначали методом бінарної логістичної регресії (наслідок О1) та летального наслідку (наслідок O2). Інтерпретація результатів: прогноз пацієнта буде належати до того класу, для якого класифіковане значення рівняння, у порівнянні з іншим, буде вище, що дозволяє констатувати ризик розвитку летального наслідку при ізольованих та сполучених закритих пошкодженнях печінки. Приклад 1. Для пацієнта Е., 1970 року народження встановлені наступні розрахункові характеристики у рамках запропонованої моделі прогнозу наслідку при закритих пошкодженнях печінки (таблиця № 3). 3 UA 95180 U Таблиця 3 Розрахункові характеристики наслідку в рамках запропонованої моделі прогнозу при закритих пошкодженнях печінки у пацієнта Е Параметри AT 90/60 мм рт. ст. Позитивний симптом Щоткіна Наявність гемоперитонеуму Нb < 79 г/л 12 Еритроцити < 2,4*10 /л ШЗЕ < 25 мм/ч Загальніший білок 2 мкмоль/мл Порушення функції нирок (креатинін сироватки >150 мкмоль/л) Сума балів 5 O1 O2 0 1 1 1 1 0 0 1 Показники пацієнта 100/70 + + 77 2,2 26 51 2,1 0 -0,27339 -0,00191 -0,04772 -2,63791 0 0 0,014227 0 19,63656 -0,00941 -2,09685 9,564704 0 0 15,55495 0 136 0 0 -20,4549 -17,7552 Наявність Таким чином, з урахуванням константи, -17,7552>-20,4549, що вказує на достатньо високу можливість летального наслідку у пацієнта необхідно використати найбільш ефективні та обґрунтовані способи лікування, наприклад мало травматичний метод комбінованої лікувальної лапароскопії, втім радикальність у даному випадку є виправданою, тому що шанси померти у цього пацієнта високі. Приклад 2. Пацієнт А. (1982 р.н.) має наступні розрахункові характеристики в рамках запропонованої моделі прогнозу наслідку закритих пошкоджень печінки (таблиця № 4). 10 Таблиця 4 Розрахункові характеристики наслідків в рамках запропонованої моделі прогнозу наслідку при закритих пошкодженнях печінки у пацієнта А Параметри AT < 90/60 мм рт. ст. Позитивний симптом Щоткіна Наявність гемоперитонеуму Нb < 79 г/л 12 Еритроцити 25 мм/ч Загальний білок 2 мкмоль/мл Порушення функції нирок (креатинін сироватки > 150 мкмоль/л) Сума балів 15 20 O1 O2 1 0 1 1 1 0 0 0 Показники пацієнта 60/20 + 62 1,5 28 55 0,48 6,066187 0 -0,00191 -0,04772 -2,63791 0 0 0 14,33665 0 -0,00941 -2,09685 9,564704 0 0 0 0 250 0 0 -14,1295 -38,6101 Наявність Таким чином, з урахуванням константи, -14,1295>-38,6101, що вказує на високу вірогідність видужання не залежно від використаного методу, що і було підтверджено у подальшому. Таким чином, запропонована оригінальна модель з високою чутливістю, дозволяє достатньо точно діагностувати та визначити наслідок при ізольованих та сполучених закритих пошкодженнях печінки. Використання представленого методу для діагностики ізольованих та сполучених закритих пошкодженнях печінки дозволяє на ранніх етапах розвитку пошкодження комплексно виявити зміни в стані печінки, оцінити вираженість поліорганних порушень, своєчасно розробити медикаментозно-інвазивну стратегію з метою абортивного розвитку патологічного процесу та попередити ускладнення при ізольованих та сполучених закритих пошкодженнях печінки. 4 UA 95180 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 20 Спосіб прогнозування наслідку закритої травми печінки шляхом визначення показників частоти серцевих скорочень у 1 хвилину, показників гематокриту у %, показників кількості лейкоцитів на 10/л, показників систолічного артеріального тиску у мм рт. ст., який відрізняється тим, що додатково визначають наявність симптому Щоткіна, гемоперитонеуму, гемоглобіну, еритроцитів, швидкості зсідання еритроцитів, загального білка, аланінової трансамінази, функції нирок (креатинін сироватки), результати прогнозу будують на інтерпретації значень класифікаційних рівнянь, при цьому останні розраховують за результатами зазначених клінічних і біохімічних досліджень, і отримують прогностичні критерії О1 (видужання при ізольованих та сполучених закритих пошкодженнях печінки (з ускладненнями або без) та О2 (летальний наслідок при ізольованих та сполучених закритих пошкодженнях печінки) за допомогою системи класифікаційних рівнянь, створеної на основі множинного лінійного дискримінантного аналізу Фішера: О1=06,0662*АТ нижче 90/60-0,2734*Щоткіна 0,0019*Гемоперитонеум-0,0477*Нb г/л нижче 792,6379*Анемія-0,0575*Висока ШЗЕ-1,5308*Низький загальний білок+0,0142*Висока АЛТ+4,1784*Порушення нирок -17,5082 О2=14,3366*АД нижче 90/60+19,6366*Щоткіна 0,0094*Гемоперитонеум-2,0969*Нb г/л нижче 79+9,5647*Анемія+19,7907*Висока ШЗЕ+5,8072*Низький загальний білок +15,5550*Висока АЛТ+9,3363*Порушення нирок -60,4052, якщо показники O2 (летальний наслідок) превалюють над O1 (видужання), то прогнозують високу вірогідність летального наслідку. Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5