Спосіб оптимізації програми патогенетичного лікування мультирезистентного туберкульозу легень

Реферат: Спосіб оптимізації програми патогенетичного лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз легень шляхом стандартного етіотропного лікування в інтенсивну фазу хіміотерапії, при якому за умов наявності ознак токсичного ураження печінки призначають гепатопротектор глутаргін: 20 % розчин по 10 мл розводять на 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду, вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 60 крапель за хвилину упродовж 5 днів, з переходом на внутрішньом'язове введення 20 % розчину по 5 мл 2 рази на добу (препарат вводять повільно, глибоко у сідничний м'яз) ще 5 днів, з подальшим призначенням таблетованої форми 0,75 г (по 1-2 таблетки) 3 рази на день до 2-х місяців. UA 95498 U (54) СПОСІБ ОПТИМІЗАЦІЇ ПРОГРАМИ ПАТОГЕНЕТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ UA 95498 U UA 95498 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до фтизіатрії та пульмонології, і може бути використана для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз легень та інших галузях клінічної медицини для лікування поєднаних захворювань внутрішніх органів та туберкульозу. Збільшення частоти поширених і ускладнених форм туберкульозу легень (ТБЛ) із мультирезистентністю вимагає застосування інтенсивних режимів хіміотерапії (XT) тривалий час. Однією із причин недостатньої ефективності лікування мультирезистентного туберкульозу легень (МРТБЛ) є довготривале призначення протитуберкульозних препаратів (ПТП) не завжди з врахуванням спектру чутливості, а тільки ґрунтуючись на наявності в арсеналі медичного закладу. На сьогодні практично доведеним є той факт, що програма XT із застосуванням не менше 6-8 препаратів призводить до розвитку гепатотоксичних реакцій, медикаментозного гепатиту і відмови від ефективної стандартної програми лікування. Основним принципом лікування пацієнтів із МРТБЛ є комбінування етіотропної інтенсивної XT із сучасною патогенетичною, яка спрямована на усунення явищ інтоксикації та полегшення внутрішньо-печінкового пресистемного метаболізму та інактивації ПТП. Перспективним напрямом вважається використання як гепатопротекторних засобів таких препаратів, які безпосередньо беруть участь у процесах детоксикації в організмі людини і можуть виявляти комбіновані властивості гепатопротекторів-детоксикантів. Таким чином, однією із важливих проблем сучасної фтизіатрії є підвищення не тільки ефективності етіотропного лікування хворих на МРТБЛ, а й патогенетичного, що має клінічне значення щодо зменшення гепатотоксичних та алергійних реакцій, як наслідок призначення протитуберкульозної терапії. Розвиток медикаментозних уражень печінки у хворих на МРТБ пов'язують із довготривалим застосуванням в інтенсивну фазу хіміотерапії (ІФХТ) (мінімум 8 місяців) препаратів II-V груп і, зокрема, піразинаміду та респіраторних фторхінолонів (РФХ) III-IV генерації. Результати нашого дослідження показали, що найбільш типовими для токсичного гепатиту, який розвинувся внаслідок поліхіміотерапії, є скарги на дискомфорт і важкість у правому підребер'ї, які турбують більше половини хворих. Переважали симптоми: гепатомегалія 70,73 %, інтоксикаційний - 52,03 %, астено-вегетативний - 68,29 %, диспепсичний - 47,15 %, жовтяничний - 43,08 %, мезенхімально-запальний - 44,2 %. У хворих на МРТБЛ з токсичним гепатитом переважав поширений деструктивний туберкульоз - у 63,4 % випадків; з бактеріовиділенням - у 67,48 % осіб. Імунологічна реактивність організму була знижена у 76 % хворих. Погана переносимість препаратів спостерігалася у 69,11 % осіб. Факторами ризику токсичного ураження печінки при прийомі ПТП у хворих із МРТБ є: вік старше 60 років; концентрація альбуміну в сироватці крові менше 35 г/л; жіноча стать; збільшення показників білірубіну та раніше діагностовані хронічні захворювання печінки; позитивний тест на HBsAg; використання значної кількості препаратів відповідно до стандарту, у тому числі і з включенням піразинаміду; зловживання алкоголем. Ефективність призначеного етіотропного лікування у значній мірі залежать від вихідного функціонального стану органів і систем, де метаболізуються препарати, що входять до програмної XT і, зокрема, від детоксикаційної спроможності печінки, оскільки у ній здійснюється пресистемний метаболізм та інактивація більшості ПТП. Застосовуючи засоби корекції, необхідно уникати додаткового навантаження на метаболізуючу систему печінки. З метою зменшення гепатотоксичних реакцій та попередження розвитку медикаментозного гепатиту призначали глутаргін - засіб, який містить компоненти гепатоцелюлярних метаболічних циклів (L-аргінін і L-глутамінову кислоту), що зарекомендував себе як ефективний детоксикант, антиоксидант та гепатопротектор (Бабак О.Я., 2003; Скрипник І.М. та ін., 2004; Посохова К.А. та ін., 2005). Наявність різних форм введення глутаргіну дозволить застосовувати східчасту терапію, парентеральне введення (перші 5-14 днів) дасть можливість швидко досягти адекватної пікової концентрації активної субстанції препарату в сироватці крові у хворих на МРТБЛ, особливо при тяжких формах його перебігу; перехід на внутрішньом'язове введення дозволить підтримати досягнуту концентрацію препарату більш тривалий період часу; перехід на таблетовану форму (від 2 до 3 місяців) забезпечить подальшу адекватну гепатопротекцію та детоксикацію в ІФХТ. Аналогом корисної моделі є спосіб лікування супутньої патології печінки у хворих на туберкульоз легень із використанням препарату енерлів (Грищук Л.А. Лікування супутньої патології печінки у хворих на туберкульоз легень із використанням препарату Енерлів / Л.А. Грищук, С.О. Білик, О.Л. Грищук // Внутренняя медицина. - 5-6 (11-12). - 2008), в якому при загостренні супутніх захворювань печінки у хворих на туберкульоз легень (ТБЛ) при значних 1 UA 95498 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 клінічних проявах на 1-2 тижні відміняють протитуберкульозні препарати і призначають інтенсивну дезінтоксикаційну та гепатопротекторну терапію. Недоліком аналогу-способу є те, що не враховують ступінь порушення всмоктування ПТП, які приймаються перорально, що створює передумови для зміни схем лікування. Слід зазначити, що енерлів існує тільки у таблетованій формі і до його складу входять збагачені соєві фосфоліпіди, що дозволяє широко застосовувати цей препарат при жировій дегенерації печінки. У випадку МРТБЛ переважає цитолітичне токсичне ураження гепатоцитів, що потребує відновлення їх структури за участі окремих незамінних амінокислот і, зокрема тих, що сприяють відновленню окисно-відновних процесів через нормалізацію функціонування потужної антиоксидантної детоксикаційної системи глутатіону. Прототипом корисної моделі є спосіб лікування гострого токсикоз-алергічного гепатиту у хворих на туберкульоз легень із застосуванням препарату глутаргін (Пат. 37932 Україна, МПК А61К9/00. Спосіб лікування гострого токсикоз-алергічного гепатиту у хворих на туберкульоз легень / Зайцева Світлана Іванівна, Чопорова Олександра Іванівна; Заявник Харківський Національний медичний університет. - № заяви u200809908 від 29.07.2008; опубл. 10.12.2008, бюл. № 23), в якому хворим на туберкульоз призначають гепатопротектор глутаргін за схемою: 4 % розчин 30-40 мл внутрішньовенно крапельно повільно, 1 раз на добу, у середньому 3-5 діб, потім дозу знижують до 15-20 мл 4 % розчину, ще 2-3 доби з подальшим призначенням препарату 0,25 г перорально (2 таблетки 3 рази на добу протягом 14 діб, потім по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 7 діб) та додатково проводять аплікаційну інфрачервону магнітолазерну терапію. Недоліком прототипу-способу є те, що призначення глутаргіну з меншим відсотком (4 %) на короткий період часу (3-5 діб) не створить відповідної пікової концентрації препарату у плазмі крові. Перехід на таблетовану форму введення не враховує у більшості у хворих на ТБЛ наявності синдрому мальабсорбції з порушенням всмоктування не тільки ПТП, що приймаються перорально, а й інших медикаментів. Відсутніми є дані про конкретне застосування у хворих на МТРБЛ. Ефективність програм лікування не сягала заданих регламентуючими документами ВООЗ індикаторів (85 %). В основу корисної моделі поставлена задача оптимізації програми патогенетичного лікування хворих на МРТБЛ (із резистентністю не менше ніж до 3-х препаратів (ізоніазиду (Н), рифампіцину (R), стрептоміцину (S)) в ІФХТ шляхом призначення гепатопротектора глутаргіну (група 1) на фоні стандартного етіотропного лікування. Пацієнти контрольної групи отримували стандартну патогенетичну терапію, призначали гепатопротектор карсил по 1-2 таблетки 3 рази на добу. Спільними ознаками прототипу та корисної моделі є призначення гепатопротектора глутаргіну в ІФХТ. Відмінними ознаками є те, що до комплексної етіотропної програми хіміотерапії в інтенсивній фазі (етіотропна + патогенетична) для хворих на МРТБЛ призначали гепатопротектор глутаргін, 20 % розчин по 10 мл розводили на 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду, вводили внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 60 крапель за хвилину упродовж 5 днів, з переходом на внутрішньом'язове введення 20 % розчину по 5 мл 2 рази на добу (препарат вводили повільно, глибоко у сідничний м'яз) ще 5 днів, з подальшим призначенням таблетованої форми 0,75 г (по 1-2 таблетки) 3 рази на день до 2-х місяців. Моніторинг лікування хворих на МРТБ проводився відповідно до Наказу МОЗ України № 1091 від 21.12. 2012 р. (розділ А.3.2.8; додатки № 13, 14). Визначення термінів, які використовуються при описі корисної моделі: мультирезистентний туберкульоз легень, патогенетична терапія, глутаргін. Спосіб здійснюється таким чином. Після встановлення діагнозу мультирезистентного туберкульозу легень (Наказ № 1091 від 21.12.12 р.) призначають програму XT із застосуванням наступної схеми (8ZCmMfxEt(Pt)Cs(Trz)PAS). З метою попередження розвитку токсичного ураження печінки до програми стандартного етіотропного лікування МРТБЛ за 4.1.А категорією додатково призначають в ІФХТ гепатопротектор глутаргін (ФК "Здоров'я"), 20 % розчин по 10 мл розводять на 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду, вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 60 крапель за хвилину упродовж 5 днів, з переходом на внутрішньом'язове введення 20 % розчину по 5 мл 2 рази на добу (препарат вводять повільно, глибоко у сідничний м'яз) ще 5 днів, з подальшим призначенням таблетованої форми 0,75 г (по 1-2 таблетки) 3 рази на день до 2-х місяців. Вивчено вплив запропонованого способу оптимізації схем патогенетичного лікування на біохімічні показники, а саме рівень білірубіну, активність сироваткових амінотрансфераз (АлАТ, АсАТ), показник тимолової проби та креатиніну. 2 UA 95498 U Таблиця Вплив запропонованого способу оптимізації патогенетичного лікування на функціональні проби печінки у хворих на МРТБЛ (М±m) Обстежені групи хворих Лабораторні показники (ФПП) На початку лікування Група 1 48,40±3,55 14,72±2,3 р