Спосіб реабілітації пацієнтів з порушеною функцією колінного суглоба після перенесеного хірургічного втручання на стегновій або великогомілковій кістці

Реферат: UA 96932 U UA 96932 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до ортопедії-травматології, до способів реабілітації та відновлення рухової і функціональної активності пацієнтів, що перенесли хірургічне втручання на стегновій і великогомілковій кістках. В даний час все більшого значення стали надавати повноцінному відновленню рівня якості життя ортопедо-травматологічних пацієнтів шляхом реабілітації не тільки опорної функції, але і функціональності кінцівки. Ця тактика дає не тільки медичні, а й економічні переваги. Аргументом на користь її застосування є скорочення строків і термінів непрацездатності, а також зниження рівня інвалідизації пацієнтів, які перенесли хірургічні втручання на кістках та суглобах. Відомі способи відновлення функціональної активності нижніх кінцівок при артрозах і застарілих внутрішньосуглобових м'якотканинних пошкодженнях за допомогою фізичних вправ (Бубновский С.М. Болят колени. Что делать? / С.М. Бубновский - М.: Эксмо, 2011. - 192 с.). Однак даний спосіб не враховує застосування методики на ранньому післяопераційному терміні. Даний спосіб не розглядає пацієнтів з контрактурою колінного суглоба, разом з тим, явища ускладненої рухомості або контрактури суглоба спостерігаються від 24 % до 58 % випадків після перенесених кістково-пластичних операцій на стегновій або великогомілковій кістках. Відомим є спосіб реабілітації хворих з контрактурами колінного суглобу (RU 2338503). Спосіб передбачає блокаду стегнового нерва на стороні пошкодженої кінцівки: 20 мл 1 % розчину лідокаїну та 0,3 мл 0,1 % розчину адреналіну. Блокаду виконують 2-3 рази через 10 днів на курс лікувальної фізкультури 30 днів. Однак даний спосіб також не підходить для пацієнтів на ранніх термінах після кістковопластичної операції. Виконання блокади стегнового нерва хоча і дозволяє знизити больові відчуття в суглобі, що розробляється, але також призводить до порушення функції розгинального апарату колінного суглоба (чотириголовий м'яз стегна), що призводить до неможливості опори на кінцівку, а, отже, не дозволяє виконувати вправи з відновлення опорної функції кінцівки, відновлення локомоторних навичок. Дана програма також не охоплює такий важливий аспект реабілітації, як відновлення правильних локомоторних навичок нижньої кінцівки - рівний крок, спуск-підйом по сходах та ін. Найбільш близьким та вибраним як найближчий аналог є спосіб (Пат. № 65726 А), при якому у післяопераційному періоді оперовану кінцівку хворого укладають на лікувальну шину у положенні згинання під кутом 90° у колінному суглобі. В цьому періоді хворий займається ізометричною гімнастикою м'язів оперованої кінцівки, суть якої полягає у наступному: протягом 3-5 секунд хворий напружує чотириголовий м'яз оперованої кінцівки, після чого наступає її розслаблення протягом 8-10 секунд. У цей час хворий проводить ізометричне напруження чотирьохголового м'яза здорового стегна. Період мобілізації розпочинають з 2-го дня, коли проводять лікувальну гімнастику в лежачому положенні та сидячи у ліжку, 2-3 рази на день по 15-20 хвилин. У цьому періоді вводять пасивні рухи у колінному суглобі оперованої кінцівки за допомогою методиста. Методист, підтримуючи кінцівку в області підколінної ямки і гомілковостопного суглоба, згинає і розгинає кінцівку у колінному суглобі. Якщо нема протипоказань з боку інших суглобів хворому дозволяють ходити на милицях без навантаження на оперовану кінцівку. З 5-го дня вводять активні вправи оперованої кінцівки у полегшеному положенні. Вони полягають у тому, що методист утримує вагу кінцівки, сам же хворий виконує активні вправи згинання і розгинання у колінному суглобі. У цей період призначають фонофорез з гідрокортизоновою маззю на область колінного суглоба та міостимуляцію м'язів стегна та гомілки протягом наступних 10 днів. З 8 дня вводять активно-вільні рухи у колінному суглобі до повного відновлення функції кінцівки. Хворий самостійно згинає і розгинає оперовану кінцівку у колінному суглобі. Масаж м'язів оперованої кінцівки призначають після загоєння рани та стухання запалення у оперованому суглобі. Дана програма не охоплює такий важливий аспект реабілітації, як відновлення правильних локомоторних навичок нижньої кінцівки - рівний крок, спуск-підйом по сходах і ін., що не дозволяє досягнути функціонального відновлення колінного суглоба, кінцівки і всього опорнорухового апарату. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу реабілітації пацієнтів з порушеною функцією колінного суглоба після перенесеного хірургічного втручання на стегновій або великогомілковій кістки, в якому за рахунок зміни реабілітаційних заходів, досягається функціональне відновлення колінного суглоба, кінцівки і всього опорно-рухового апарату. Поставлена задача вирішується в способі реабілітації пацієнтів з порушеною функцією колінного суглоба після хірургічного втручання на стегновій або великогомілковій кістці, який здійснюють шляхом виконання лікувальних фізкультурних вправ, проведення фізіотерапії та 1 UA 96932 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 масажу, в якому, згідно з корисною моделлю, хворому призначають 3-місячний курс реабілітації, починаючи з 2-3 дня після операції, курс реабілітації розділений на 3 етапи і включає в себе стаціонарний етап: ранній (1-3 добу після операції), пізній (3-10 добу); функціональний етап: 10 добу - 1,5 місяці після операції, та відновний етап: 1,5 місяці - 3 місяці після операції, при цьому з 2-3 доби проводять фізіотерапію в обсязі: 2-полюсна інтерференція силою струму від 5 до 25 мА до відчуття вібрації з ритмічно змінною частотою 25-50 Гц на скорочені (тонічні) м'язи - 20 процедур з перервою на 10 днів після 10 процедур, електростимуляцію на ослаблені м'язи, 20 процедур з перервою на 10 днів після 10 процедур; кожна процедура триває 15 хвилин, після чого виконують стретчинг (пасивну розтяжку м'якотканинних структур суглобу) + міофасціальний масаж, обидві процедури доповнюють одна одну і виконують протягом 10-15 хвилин до вправ (силових або функціональних), і 5-7 хвилин після, потім приступають до силових або функціональних вправ, в кінці вправи 5-7 хвилин - стретчинг + міофасціальний масаж, при цьому силові вправи, починаючи з 2-3 тижня, виконують з гумовим джгутом, починаючи з 4 тижня реабілітації силові вправи виконують з положення лежачи, за допомогою рамно-блочного тренажера з динамічним набором вантажів. Запропоновані процедури спрямовані на збільшення амплітуди рухів у суглобі, силові вправи покликані збільшити силу м'язів, функціональні вправи покликані відновити моторні, координаційні навички і відновити пропріорецепцію. Вперше для корекції гіпертонусу м'язів стегна і гомілки застосовані інтерференційні струми з ритмічно змінною частотою 25-50 Гц, для корекції гіпотонус - прямокутні біполярні імпульсні струми. В основі вправ для відновлення рухової активності використовуються дозовані фізичні навантаження, з фіксацією динаміки результатів, що дозволяє прискорити процес відновлення опорно-рухового апарату. Вперше вправи спрямовані на збільшення сили м'язів і вправи, спрямовані на відновлення локомоторних навичок розділені по днях, і чітко структуровані, що дозволяє пацієнту займатися щодня без накопичення м'язової втоми. Як предмети для реабілітації використовують рамно-блочний тренажер, тренажер TRX (виробництво США), медицинбол, балансувальну подушку. Спосіб, що заявляється, здійснюють таким чином. Ключовим питанням для ефективної розробки вважаємо чітку локалізацію структури, яка в конкретний момент є причиною обмеження - обмежуючого фактора. Саме на відновлення її рухливості методиста ЛФК необхідно звернути основну увагу. Для уточнення обмежуючого фактора використовують тестування "кінцевого відчуття" в суглобі за методом англійського фахівця з реабілітації Д. Сіріакса. Спираючись на показник "кінцевого відчуття" або "кінцевої точки руху" ми можемо прогнозувати перспективу реабілітаційних заходів спрямованих на розробку рухів у скутому суглобі, також відстежуючи зміни кінцевого відчуття" в динаміці, лікар і методист ЛФК може коригувати програму, збільшуючи тим самим коефіцієнт корисної дії реабілітаційних заходів. Для лікування призначають 3 місячний курс реабілітації, починаючи з 2-3 дня після операції. Курс реабілітації розділений на 3 етапи і включає в себе стаціонарний етап: ранній (1-3 добу після операції), пізній (3-10 добу); функціональний етап: 10 добу - 1,5 міс. після операції, і відновлювальний етап: 1,5 міс. - 3 місяці після операції. Вирішення поставленої задачі зводиться до виконання реабілітаційної програми, яка складається з 3 основних груп реабілітаційних заходів, кожна з яких допомагає вирішити певні завдання і в сукупності з іншими повноцінно і комплексно реабілітує пацієнта. Це вправи, маніпуляції і процедури, спрямовані на розробку і збільшення обсягу рухів у колінному суглобі, а саме, фізіотерапевтичні процедури: інтерференційні струми з ритмічно змінною частотою 25-50 Гц для корекції гіпертонусу м'язів стегна і гомілки, середньочастотна м'язова стимуляція - для корекції м'язової гіпотонії; міофасціальний масаж м'яких тканин, що оточують важкорухомий суглоб; стретчинг (силовий вплив на сегменти для збільшення амплітуди рухів у суглобі) у поєднанні з технікою постізометричної релаксації (ПІР) скорочених м'язів. Для ослаблення гіпертонусу м'язи і ослаблення м'язової контрактури на хворого впливають інтерференційними струмами з ритмічно змінною частотою 25-50 Гц, однією парою електродів вздовж укороченого м'язу таким чином, щоб один електрод розташовувався на місці переходу м'язового веретена в сухожильну частину (сухожилля, що ближче до колінного суглобу), а другий електрод - на середині м'язового веретена. Сила струму від 5 до 25 мА до відчуття вібрації, час дії 15 хвилин, на курс 10 щоденних процедур, після 10-денної паузи в процедурах, курс повторюють. Для корекції післяопераційної м'язової гіпотонії, а також для відновлення м'язового балансу в ланцюжку агоніст-антагоніст пацієнту застосовують середньочастотну м'язову стимуляцію 2 UA 96932 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 змінним струмом з основною частотою 2500 Гц і моделюючою частотою 10-20 Гц ("Російська стимуляція" або MT/KOTS) з силою струму 10-15 мА. Електроди встановлюють уздовж гіпотонічного м'яза, таким чином, щоб один електрод розташовувався на місці переходу м'язового веретена в сухожильну частину (сухожилля, що ближче до колінного суглобу), а другий електрод - на середині м'язового веретена. Фізіопроцедури виконуються щодня до виконання міофасціального масажу і стретчингу. Курсом 10 щоденних процедур, після 10-денної паузи в процедурах, курс повторюють. Міофасціальний масаж виконують після зняття шкірних швів і за умови відсутності протипоказань з боку м'яких тканин. Ця техніка допомагає усунути ригідність м'язів і відновлює м'язовий тонус пошкодженого сегмента. При виконанні даної техніки для мобілізації колінного суглоба поєднують вплив на м'язи і фасції з мобілізацією надколінника. Розтягуючі маніпуляції: стретчинг (від англ. "to stretch" - розтягувати) і ПІР також застосовують на 2-3 добу після операції для запобігання утворення спайок та відновлення амплітудних характеристик зацікавленого суглоба. Обмежуючим фактором при виконанні даних технік були больові відчуття пацієнта. У терміни до 3-4 тижнів після операції дані техніки застосовують з обережністю, для запобігання розхитування конструкції і вторинної втрати репозиції фрагментів. При відновленні нормальної амплітуди рухів особливу увагу слід приділяти фазі повного розгинання в колінному суглобі. Це дуже важливо для профілактики деформуючого артрозу в ушкодженому суглобі. Силові вправи, спрямовані на зміцнення м'язів і відновлення силових характеристик обох нижніх кінцівок: - вправи із застосуванням гумового джгута; - вправи в положенні пацієнта лежачи на рамковому тренажері з контролем набору ваги і відстеженням динамічних показників; - вправи в положенні пацієнта стоячи на рамковому тренажері з контролем набору ваги і відстеженням динамічних показників. Розроблені нами силові вправи належать до групи вправ відкритого кінематичного ланцюга і переслідують мету зміцнити силу м'язів кінцівок, відновити їх тонус, запустити пропріоцептивну чутливість і забезпечити достатню м'язову силу для функціональної активності пацієнта. Починаючи з 2-3 тижня пацієнти приступають до виконання силових вправ з гумовим джгутом. Починаючи з 4 тижня реабілітації силові вправи виконують з положення лежачи, за допомогою рамно-блочного тренажера з динамічним набором вантажів. Динаміку збільшення ваги вантажу фіксують в індивідуальній реабілітаційній карті пацієнта. Як тільки пацієнт зможе навантажувати прооперовану кінцівку без додаткової опори (зазвичай 6-8 тиждень), приступають до вправ з положення стоячи. З особливою обережністю застосовують вправи, які можуть надати несприятливий вплив на процеси регенерації (навантаження не по довгій осі кінцівки і навантаження "на злам"). Згідно з наявними рекомендаціями з лікувальної фізкультури, пацієнти виконують вправи по черзі обома ногами, починаючи зі здорової кінцівки. Кожну вправу виконують за 3 сети (підходи), кожен сет включає в себе від 15 до 20 повторень. Функціональні вправи, спрямовані на відновлення моторних, координаційних навичок і відновлення пропріорецепції: - вправи на тренажері "TRX"; - вправи на фітболі; - вправи на розкресленому килимку. Функціональні вправи об'єднані нами в одну групу за своїм цільовим призначенням відновлення функції кінцівки. У цю групу входять вправи, які тренують координацію, синхронність роботи м'язів синергістів і антагоністів, збільшують швидкість скорочення м'язових волокон, відновлюють пропріорецепцію і моторні навички пацієнта. Пацієнт приступає до функціональних вправ відразу після виписки зі стаціонару (на функціональному етапі реабілітації), виконуючи деякі з вправ даної групи з додатковою опорою. У міру збільшення навантаження на оперовану кінцівку зростає складність вправ. Показники динаміки у даній групі вправ виражаються в зміні часу виконання вправи і також фіксуються в індивідуальній реабілітаційній карті пацієнта. Програма розрахована на щоденне виконання вправ і маніпуляцій з паузою в заняттях на вихідні дні. Фізіопроцедури виконують щодня до маніпуляцій і вправ. Маніпуляції, спрямовані на збільшення амплітуди рухів у суглобі, виконують щодня по 10-15 хвилин до вправ і по 5-7 хвилин після. Силові вправи і функціональні чергуються через день. Це зроблено для того, щоб однотипні вправи не призвели до м'язової втоми. При цьому протягом першого місяця після 3 UA 96932 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 виписки із стаціонару силові вправи виконують 3 рази на тиждень, а функціональні - 2 рази. В наступний місяць ситуація змінюється на зворотну: функціональні вправи виконують 3 рази на тиждень, а силові - 2 рази. Ця послідовність пояснюється тим, що в 1-ий післяопераційний місяць м'язи сильно ослаблені і необхідно створити м'язовий корсет для подальшої успішної роботи. В наступний місяць більша увага приділяється вже власне локомоції, а саме моторним, координаційним навичкам і відновленню пропріорецепції. Клінічний приклад Пацієнтка М., 51 рік. Лікувалася в стаціонарі з приводу діагнозу: Гіпертрофічний псевдоартроз верхньої третини лівої великогомілкової кістки. Змішана розгинальна контрактура лівого колінного суглоба. Гіпотрофія м'язів лівої нижньої кінцівки. До операції обсяг рухів у лівому колінному суглобі становив: 0/0/90°. 24.05.2011 р. було виконано оперативне втручання: відкрита ревізія зони псевдоартрозу, корекція осьових взаємовідносин в сегменті, декортикація кінців кісткових фрагментів, фіксація пошкодження інтрамедулярним стержнем, що блокується (первинно-динамічна фіксація). Пацієнтка приступила до реабілітації на 3 післяопераційний день. - 27.05.2011 р. Обсяг рухів у лівому колінному суглобі: 3/0/20°. М'які тканини лівої гомілки набряклі. Було проведено: ПІР чотириголового м'яза, лікувальна фізкультура. ФТЛ в обсязі: - 2-полюсна інтерференція на пряму головку чотириголового м'яза - 20 процедур з перервою на 10 днів після 10 процедур, - електроміостімуляція ("Російська методика") - на двоголовий м'яз, 20 процедур з перервою на 10 днів після 10 процедур; - ПІР чотириголового м'яза, пасивна розробка рухів у лівому колінному суглобі (стретчинг), виконувався 2-3 хвилини до занять ЛФК і 10 хвилин після занять щодня. Впливу розтягування був схильний укорочений чотириголовий м'яз, клубово-поперековий м'яз. Стретчинг поєднувався з технікою ПІР м'язів; лікувальна фізкультура з обважненням гумовими джгутами. 03.06.2011 р. Пацієнтка була виписана зі стаціонару, проведена гоніометрія обсягу рухів у лівому колінному суглобі: 0/0/40°. Призначена реабілітаційна програма: ФТЛ в обсязі: 2-полюсна інтерференція на пряму головку чотириголового м'язу - 20 процедур з перервою на 10 днів після 10 процедур, електроміостімуляция ("Російська методика") - на двоголовий м'яз, 20 процедур з перервою на 10 днів після 10 процедур; міофасціальний масаж - 10 хвилин до занять ЛФК і 5 хвилин після занять. Масаж спрямований на глибоке розминання і вижимання ущільненого чотириголового м'яза; стретчинг виконувався 2-3 хвилини до занять ЛФК і 10 хвилин після занять щодня. Впливу розтягування був схильний укорочений чотириголовий м'яз, клубово-поперековий м'яз. Стретчинг поєднувався з технікою ПІР м'язів; ЛФК в обсязі: силові вправи з джгутом, а пізніше, через 2 тижні, силові вправи на рамно-блочному тренажері з поступовим підвищенням використовуваної ваги, 3 рази на тиждень; функціональні вправи - переважно статичні, 2 рази на тиждень. 03.07.2011 проведена гоніометрія обсягу рухів у лівому колінному суглобі: 0/0/100°. Призначена реабілітаційна програма: - ФТЛ в обсязі: 2-полюсна інтерференція на пряму головку чотириголового м'яза - 10 процедур, - електроміостімуляція ("Російська методика") - на двоголовий м'яз, 10 процедур; - міофасціальний масаж - 10 хвилин до занять ЛФК і 5 хвилин після занять. Масаж спрямований на глибоке розминання і вижимання ущільненого чотириголового м'яза; стретчинг виконувався 2-3 хвилини до занять ЛФК і 10 хвилин після занять щодня. Впливу розтягування був схильний укорочений чотириголовий м'яз, клубово-поперековий м'яз. Стретчинг поєднувався з технікою ПІР м'язів; - ЛФК в обсязі: силові вправи на рамно-блочному тренажері з поступовим підвищенням використовуваної ваги, 2 рази на тиждень; функціональні вправи з використанням тренажера TRX, медицинбола, балансувальної подушки - стато-динамічний з переходом в динамічний режим, 3 рази на тиждень. 27.08. Проведена гоніометрія показала наступний обсяг рухів в суглобі: 0/0/120°. Пацієнтка приступила до самостійного (без присутності інструктора) виконання вправ амбулаторно. Надано рекомендації: плавання в басейні. Таким чином, розроблена система реабілітації пацієнтів допомагає вирішити певні завдання і в сукупності з іншими повноцінно і комплексно реабілітує пацієнта. 4 UA 96932 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 Спосіб реабілітації пацієнтів з порушеною функцією колінного суглоба після хірургічного втручання на стегновій або великогомілковій кістці, який здійснюють шляхом виконання лікувальних фізкультурних вправ, проведення фізіотерапії та масажу, який відрізняється тим, що хворому призначають 3-місячний курс реабілітації, починаючи з 2-3 дня після операції, курс реабілітації розділений на 3 етапи і включає в себе стаціонарний етап: ранній (1-3 добу після операції), пізній (3-10 добу); функціональний етап: 10 добу - 1,5 місяці після операції, і відновний етап: 1,5-3 місяці після операції, при цьому з 2-3 доби проводять фізіотерапію в обсязі: 2полюсна інтерференція силою струму від 5 до 25 мА до відчуття вібрації з ритмічно змінною частотою 25-50 Гц на скорочені (тонічні) м'язи - 20 процедур з перервою на 10 днів після 10 процедур, електростимуляцію на ослаблені м'язи, 20 процедур з перервою на 10 днів після 10 процедур; кожна процедура триває 15 хвилин, після чого виконують стретчинг (пасивну розробку рухів у суглобі) + міофасціальний масаж, обидві процедури доповнюють одна одну і виконують протягом 10-15 хвилин до вправ (силових або функціональних), і 5-7 хвилин після, потім приступають до силових або функціональних вправ, в кінці вправи 5-7 хвилин - стретчинг + міофасціальний масаж, при цьому силові вправи, починаючи з 2-3 тижня виконують з гумовим джгутом, починаючи з 4 тижня реабілітації силові вправи виконують з положення лежачи, за допомогою рамно-блочного тренажера з динамічним набором вантажів. 20 Комп’ютерна верстка М. Шамоніна Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5