Спосіб кольпопоеза

Способ кольпопоэза, включающий выполнение разреза в области предполагаемого влагалища выше задней спайки, формирование туннеля между уретрой и прямой кишкой до брюшины прямокишечно-маточного пространства, выполнение разреза брюшины дугласова канала и подтягивание брюшины для создания ложа влагалища, о т л и ч а ю щ и й с я тем, что разрез для создания ложа для будущего влагалища выполняют полулунным, повторяя форму задней спайки и отступя от нее на 2,5-3,0 мм в сторону преддверия влагалища по нижнему краю предполагаемой локализации гимена, затем выполняют туннель до брюшины прямокишечно-маточного пространства с щадящим тупым расслоением клетчатки в боковых направлениях и отслоением брюшины прямокишечно-маточного кармана от кишки и по бокам, вводят мягкий катетер в мочевой пузырь, после чего удаляют рудиментарную нефункционирующую матку, причем вначале мобилизуют ее отсечением маточных труб, собственных связок яичников и круглых маточных связок, затем вскрывают брюшину пузырно-маточной складки, перевязывают сосуды, отсекают матку, низводят брюшину в ложе будущего влагалища, фиксируют ее к краю слизистой входа во влагалище, формируя купол влагалища со стороны брюшной полости, производят перитонизацию, наглухо изолируя брюшную полость от созданного влагалища, а влагалище тампонируют резиновым протектором на мазевой основе. Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии и может быть использовано при формировании искусственного влагалища у девушек с синдромом Рокитанского-Кюстера-Майера. Синдром Рокитанского-Кюстера-Майера ~ аномалия развития, выражающаяся аплазией матки и влагалища при проявлении циклической деятельности яичников, функционирующих нормально [1,2]. У пациенток с данным заболеванием - женский фенотип, женский генотип, женский паспортный пол. Влагалище и матка представлены тонкими соединительнотканными шнурами. Иногда в них имеются эндометриальноподобные элементы [3]. Яичники развиты и функционируют нормально, но нередко оказываются несколько больших размеров, чем у женщин с нормально развитым влагалищем и маткой [2]. (56) Давыдов Н.С. Брюшинный кольпопоэз. Ленинград, 1977, с. 29. С > О ел 00 ел 10585 Сущность способа-прототипа заключается в следующем: - производят линейный разрез слизистой входа во влагалище в поперечном направлении и создают канал путем 5 рассекания седалищно-пещеристой мышцы, широкого отслаивания брюшины прямокишечно-маточного углубления (кармана) от кишки и по бокам, затем вводят корнцанг, туго тампонируют; 10 - после осмотра тазовых органов (фиг. 1), мягким зажимом захватывается середина рудимента матки. При подтягивании рудимента спереди становится более доступным для осмотра прямокишечно-маточное углуб- 15 ление. На дне прямокишечно-маточного кармана над корнцангом производят поперечный разрез брюшины длиной 4 мм, тампон удаляют. На передний, боковые и задний края разреза накладывают лигатуры, 20 выводят их через образованный канал с помощью корнцанга и втягивают брюшинный цилиндр в ложе, созданное для влагалища, после чего создают дно брюшной полости, сшивая рудименты матки и брюшину крест- 25 цово-маточных связок. Швы накладывают по обе стороны от прямой кишки, оставляя между ними пространство не менее 4 см, но сшивают брюшину с передней стенкой кишки. Яичники и трубы должны оставаться в 30 брюшной полости; - соединяют отдельными кетгутовыми швами периферические края брюшинного цилиндра с краями разреза входа во влагалище. 35 В неовлагалище вводят тампон с синтомициновой эмульсией, который меняют на 4-й день, затем ежедневно до эпителизации места соединения брюшины со слизистой оболочкой влагалища. 40 К числу основных недостатков способа следует отнести: - нефизиологический линейный разрез слизистой входа во влагалище, который в дальнейшем не воспроизводит нормальную 45 анатомию преддверия и входа во влагалище; - сохранение рудимента матки, что в дальнейшем может способствовать возникновению опухолевых процессов; 50 - выполнение пространства между последним швом, наложенным на прямокишечно-маточные складки и крестцом не менее двух поперечных пальцев, рекомендуемое автором, создает возможность сооб- 55 щения неовлагалища и брюшной полости; - накладывание шва на прямокишечноматочные складки так, что в него подхватывают переднюю стенку прямой кишки и таким образом, по мнению автора, обеспе чивая "почти полную изоляцию брюшной полости от искусственного влагалища", что ведет, однако, к недостаточной герметичности и "крепости" дна брюшной полости и травмирует прямую кишку; - чрезмерное расслоение клетчатки в боковых направлениях при проведении 1-го этапа операции, что приводит к ранению вен и мелких конечных артерий в районе внутренней срамной артерии и значительным кровотечениям. С целью устранения указанных недостатков, а именно с целью снижения осложнений как в послеоперационном, так и в отдаленном периоде, а также получения более стойкого клинического эффекта, для создания ложа будущего влагалища разрез выполняют полулунным параллельно задней спайке, отступя от нее на 3 мм в сторону преддверия влагалища по нижнему краю места предполагаемого гимена, вводят мягкий катетер в мочевой пузырь, затем выполняют туннель до брюшины прямокишечно-маточного пространства щадящим тупым расслоением клетчатки в боковых направлениях и широкого отслоения брюшины прямокишечного кармана от кишки и по бокам, после чего удаляют рудиментарную нефункционирующую матку, вначале мобилизуя матку отсечением маточных труб, собственных связок яичников и круглых маточных связок, затем вскрывают брюшину пузырно-маточной складки, перевязывая маточные сосуды и отсекая матку, после этого низводят брюшину в ложе будущего влагалища, формируя купол влагалища со стороны брюшной полости, производят перитонизацию, наглухо изолируя брюшную полость от созданного влагалища, а влагалище тампонируют резиновым протектором на мазевой основе. К числу существенных признаков способа, обеспечивающих положительный эффект относится: - полулунная форма разреза для создания входа в формируемое влагалище, которая обеспечивает в дальнейшем нормальную анатомию преддверия и входа во влагалище; - удаление рудимента бесполезной нефункционирующей матки, что в отличие от прототипа (по которому, ушивая дно брюшной полости, формируют купол влагалища таким образом, что передняя стенка прямой кишки является задней стенкой неовлагалища в верхней его части, при этом травмируется прямая кишка и ограничивается ее подвижность, т.е. она оказывается "привязанной" к куполу неовлагалища) обеспечивает исключение травмирования прямой 10585 кишки, так как она не участвует в формировании купола неовлагалища, что стало технически осуществимо вследствие приема удаления рудимента матки; -выполнение туннеля под формируемое 5 влагалище таким образом, что расслоение клетчатки брюшины прямокишечно-маточного пространства производят щадящим образом. Брюшную полость, наглухо ушивая, надежно изолируют от созданного влагали- 10 ща. Сущность способа поясняется рисунками, где на фиг.1 изображены органы малого таза при аплазии матки и влагалища (синдром Ракитанского-Кюснера-Майера), где 1 - 15 мочевой пузырь; 2 - рудимент матки с булавовидными утолщениями - 4; 3 - круглая маточная связка; 5 - яичник, 6 - маточная труба; 7 - прямая кишка. На фиг.2 показан 1-й этап операции со 20 стороны промежности, т.е. форма выполнения разреза и направление формирования канала под влагалище; на фиг.З показан этап рассечения брюшины дугласова кармана; на фиг.4 показано выведение листков 25 брюшины, после удаления рудимента матки в промежность; на фиг.5 показан конечный результат, т.е. созданное неовлагалище, а на фиг.6 для сравнения показан кольполозз по способу-прототипу, где купол влагалища 30 "привязан" к прямой кишке. Способ осуществляют следующим образом. I этап. Создают ложе будущего влагалища путем рассечения соединительно-ткан- 35 ной перегородки преддверия влагалища полулунным разрезом 9 параллельно задней спайки, отступая от нее на 3 мм в сторону преддверия влагалища (длина разреза 3 см). Потом создают тупым путем туннеля 8 (в 40 направлении 10, показанном на фиг.2) до брюшины пярмокишечноматочного пространства 11. При наличии соединительнотканных перегородок (перемычек) последние пересекают острым путем. При 45 образовании "туннеля" 8 для будущего влагалища тупым путем от мочевого пузыря 1 и прямой кишки 7 отсепаровывают клетчатку. Травмирование уретры и прямой кишки исключают благодаря предварительному вве- 50 дению мягкого катетера в уретру и расширителя Гегара № 9 в прямую кишку. - мобилизируют матку отсечением маточных труб (собственных связок яичника и круглых маточных связок); - вскрывают брюшину пузырно-маточной складки; - клеммируют сосуды и перевязывают маточные сосуды с обеих сторон; - отсекают рудиментарную двурогую матку 2 Вскрывают брюшину дугласова кармана (маточно-прямокишечного углубления) со стороны брюшной полости после введения протектора в сформированное ложе влагалища разрезом до 3 см. 3 Края брюшины прошивают четырьмя лигатурами (проводниками) Ассистент вводит через сформированное ложе будущего влагалища зажим Микулича, захватывая кетгутовую лигатуру, низводят ее и листки брюшины 12 к образованному входу во влагалище 13, где фиксируют, пришивая к краям будущего входа во влагалище (преддверие влагалища) узловатыми кетгутовыми швами (лигатурами) На фиг 3 видно, что образованный купол влагалища 14 не связан с прямой кишкой 7 и таким образом не нарушается нормальная топографическая анатомия органов малого таза. 4 Для образования купола влагалища производят перитонизацию за счет plica vesico-utenna, круглых маточных связок, листков широких связок и крестцово-маточных связок, затем накладывают второй ряд - кисетный шов для укрепления сформированного купола влагалища. 5 Созданное таким образом влагалище тампонируют резиновым протектором на мазевой основе. П р и м е р . Больная Д., 18 лет. Д-з синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера. Произведена операция брюшинного кольпопоэза под эндотрахеальным наркозом. Выполнен полулунный разрез слизистой преддверия влагалища длиной до 3 см, отступя на 3 мм от предполагаемого нижнего края гимена. Сформировали канал между уретрой и прямой кишкой до брюшины прямокишечно-маточного углубления. Разрезом до 12 см произвели разрез по Пфаненштилю. Гемостаз. Ревизия органов малого таза: матка представлена в виде двух булавовидных фиброзно-мышечных тяжей, рудиментарная. Яичники 3,3x2x1,5 см обычной формы и структуры. Произвели мобилиII этап. После создания ложа будущего искусственного влагалища производят чре- 55 зацию матки отсечением маточных труб, восечение: лапаротомию по Пфанненштилю собственных связок, вскрыта брюшина пунадлобковым разрезом. зырно-маточной складки, клеммированы и перевязаны маточные сосуды с обеих сторон. Отсекли матку. В области прямокишеч1. Удаляют рудиментарную двуроговую матку поэтапно: но-маточного углубления произвели разрез 10585 брюшины в поперечном направлении длиной до 3 см. Края брюшины прошиты четырьмя лигатурами, переданы ассистенту, посредством зажима Микулича для ее низведения и фиксации ко входу во влагалище; 5 пришиты узловатыми кетгутовыми швами. Для образования купола влагалища произведена перитонизация за счет круглых маточных связок, листков широкой связки, plica vestco-uterina, крестцово-маточных 10 связок. Купол влагалища укреплен вторым рядом путем наложения кисетного шва на брюшину в месте сформированного купола влагалища. Течение послеоперационного периода гладкое. Смена тампонов - еже- 15 дневно. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки. Созданное влагалище длиной до 11 см, шириной до 3,5 см. Выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена че- 20 рез год. Влагалище прежних размеров. Замужем Регулярно живет половой жизнью. Влагалище хорошо растяжимо, рубцовых изменений и сужений в области входа нет. 25 По заявленному способу выполнено 13 операций. В таблице представлены результаты в сравнении со способом-прототипом. Во время операций осложнений (патологической кровопотери, травмы прямой 30 кишки и травмы мочевого пузыря) не было при выполнении операции по заявляемому способу, в отличие от способа-прототипа, где осложнения составили 8%. Послеоперационных осложнений (нагноение операци- 35 онной раны брюшной стенки, либо области входа во влагалище, тромбофлебит нижних 8 конечностей, парез кишечника, цистит, длительный субфебрилитет) в заявляемом способе отсутствовали. Для сравнения в способе-прототипе послеоперационные осложнения составили 17%. В заявляемом способе наблюдались явные преимущества в ведении послеоперационного периода: раннее вставание на 2-3 сутки после операции, т.е. на 7 дней раньше, чем при способе по Н.С.Давыдову; средний послеоперационный койко-день составил 14,5 в заявляемом способе (для сравнения; 20,7 при способепрототипе, выписка больных производилась между 12-м и 18-м днями в заявляемом способе и между 15-м и 26-м днями приспособе по Н.С.Давыдову). Половую жизнь пациентки начинали после оперативного лечения по нашей методике сразу после выписки из стационара, а при использовании способа по Н.С.Давыдову начало половой жизни рекомендовано через 5-8 дней после выписки из стационара, т.е. почти через месяц после оперативного лечения. Прослежены отдаленные результаты: через три года осмотрены 3-е больных; через два года - 4-о больных; через один год - 6-о больных. Все пациентки живут регулярной половой жизнью, 9 из них замужем. Влагалище у всех оперированных женщин хорошо растяжимо; сужений влагалища и Рубцовых изменений входа во влагалище нет. Таким образом способ обладает новизной и позволяет получить положительный клинический эффект, сформулированный в цели заявленного способа. Сравнительная таблица заявляемого способа брюшного кольпопоэза и кольпопоэза по Н.С.Давыдову Ns Показатели Заявленный способ Способ по Н.С.Давыдову п/п 1 2 3 4 5 6 Осложнения во время операции: -патологическая кровопотеря (до 900,0 мм); -травма прямой кишки; -травма мочевого пузыря. Послеоперационные осложнения:-нагноение операционной раны брюшной стенки; -тромбофлебит нижних конечностей; -парез кишечника; -цистит; -нагноение области входа во влагалище; -длительный субренитет неясной этиологии. Ведение послеоперационного периода. Раннее вставание на 2-е суток после операции. • Перевязка больных. На 2-е сутки после операции безболезненная смена резинового протектора после обработки неовлагалища "Олазолью" Рекомендуемое время начала половой Сразу после выписки пациентки из жизни. стационара. Время лечения: -средний послеоперационный койко14.5 день; -выписка больных после операции. между 12-м и 18-м днями 14(8%) 4(2,35%) 7(4,12%) 3(1,77%) 29(17,09%) 4(2,35%) 1(0,59%) 7(4,12%) 9(5,30%) 2(1,18%) 6(3,53%) Больные поднимаются в вертикальное положение после 9-ого дня. Через 2 дня после операции первая смена марлевого тампона, производимая под наркозом. Через 5-8 дней после выписки. 20,7 между 15-м и 26-м днями о ел оо ел I 10585 10585 Фиг. 5 Упорядник Замовлення 4022 Техред М.Моргентал Коректор О.Кравцова Тираж Підписне Державне патентне відомство України, 254655 ГСП, Київ-53, Львівська пл., 8 Відкрите акціонерне товариство "Патент", м Ужгород, вул.Гагаріна, 101