Спосіб ендоваскулярного лікування хворих з хронічним порушенням мозкового кровообігу

Реферат: Спосіб ендоваскулярного лікування хворих з хронічним порушенням мозкового кровообігу включає проведення церебральної ангіографії та ендоваскулярного внутрішньоартеріального введення вазоактивних препаратів. Введення вазоактивних препаратів проводиться внутрішньоартеріально селективно або суперселективно, безпосередньо в басейн ішемічного ушкодження головного мозку. UA 89500 U (12) UA 89500 U UA 89500 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме - до ендоваскулярної нейрорентгенохірургії, ендоваскулярної хірургії, неврології. Епідеміологічні дослідження останніх років свідчать, що ішемічні порушення мозкового кровообігу продовжують домінувати в структурі всіх цереброваскулярних розладів, а інфаркт мозку як і раніше розвивається приблизно в 4 рази частіше, ніж крововилив у мозок [1]. Цьому сприяє відсутність достатньо ефективних медикаментозних способів попередження та лікування хворих з хронічним порушенням мозкового кровообігу (ХПМК). Хронічне порушення мозкового кровообігу - це повільно прогресуюча недостатність кровопостачання мозку, що приводить до поступового порушення його функціонування та розвитку хронічної гіпоперфузії мозку [2], в умовах якої механізми компенсації виснажуються, енергетичне забезпечення мозку стає недостатнім, й, в результаті, спочатку розвиваються функціональні розлади, а потім і незворотні морфологічні пошкодження мозку. При хронічній гіпоперфузії мозку виявляють уповільнення мозкового кровообігу, капілярний стаз, схильність до тромбоутворення та інші розлади. У той же час, ряд авторів [3, 4] відзначають, що поліпшення мозкового кровообігу, ліквідація гіпоксії, оптимізація метаболізму можуть зменшити виразність порушень функцій мозку, сприяти збереженню мозкової тканини. У зв'язку із цим досить актуальним є своєчасна діагностика ХПМК та розробка ефективних методів лікування. В останні роки у зв'язку з вдосконаленням технологій ендоваскулярних втручань з'явилися нові можливості лікування хворих з ХПМК. За допомогою ендоваскулярних технологій можливо проводити не тільки лікування мозкової недостатності, але й профілактику гострих порушень мозкового кровообігу. На теперішній час в ДУ "Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України" накопичений достатній досвід лікування хворих з ішемічними ураженнями головного мозку як в гострому, так й в хронічному періодах захворювання. Лікування таких хворих включає в себе застосування заходів, направлених на усунення стенозування судин, поліпшення реологічних властивостей крові, збільшення об'єму крові, посилення метаболізму мозку та інше. Внутрішньоартеріальне введення лікувальних препаратів використовується в ряді областей медицини як реґіонарна інфузійна терапія. При лікуванні гнійно-запальних ускладнень в наслідок черепно-мозкової травми використання тривалої інтракаротидної інфузії антибіотиків, судинних та ноотропних препаратів дозволило знизити летальність на 14,5 % за рахунок створення максимальної концентрації лікарських речовин в зоні безпосереднього вогнища ураження головного мозку [5]. В останні роки широко використовується селективна доставка хіміопрепаратів до пухлини головного мозку за допомогою внутрішньоартеріальної інфузії, що значно посилює протипухлинний ефект хіміотерапії, знижує їх загально токсичну дію на організм хворого [6]. Для розробки даного способу нами проведено лікування 187 хворих з ХПМК за допомогою внутрішньоартеріального введення вазоактивних препаратів в басейн ураження, тобто шляхом спрямованого "адресного" транспорту препаратів. Фармакоінфузію проводили під час ангіографічного обстеження хворих з клінічними ознаками порушення мозкового кровообігу, при звуженні артерій, уповільненні церебрального кровотоку. Прототипом способу є спосіб лікування злоякісних новоутворень головного мозку [7], де використано ендоваскулярне внутрішньоартеріальне введення хіміопрепаратів в судину, яка кровопостачає пухлину. Це дозволило збільшити їх терапевтичну ефективність та одночасно знизити терапевтичні дози препаратів, а відповідно і токсичну дію на периферичну кров, органи та системи організму хворого. Відмінності від прототипу - це ендоваскулярне лікування хворих з ХПМК в різні періоди захворювання; введення лікарських препаратів селективно або суперселективно, безпосередньо в судинний басейн ішемічного ушкодження головного мозку; використання ендоваскулярного втручання не тільки з метою покращення церебральної гемодинаміки за рахунок регіонарної інфузійної терапії та покращення стану пацієнта, а також з профілактичною метою для попередження гострого порушення мозкового кровообігу. Перевага селективного та суперселективного способу полягає у тому, що дає можливість "адресно" доставити лікувальні речовини до басейну пошкодження мозку, значно швидше створити необхідну їх концентрацію у вогнищі ураження. Особливістю лікування хворих з ХПМК за допомогою ендоваскулярних технологій є висока ефективність методу, можливість контролю стану хворого та стану церебрального кровообігу у динаміці. Задачею корисної моделі є підвищення ефективності лікування хворих з ХПМК за рахунок покращення церебрального кровообігу та зниження вірогідності ускладнень перебігу захворювання. Технічний результат від вирішення поставленої задачі полягає у підвищенні ефективності лікування хворих з ХПМК, профілактики в них ускладнень, таких як інсульти, когнітивні розлади, 1 UA 89500 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 що зменшить тривалість перебування на стаціонарному ліжку, скоротить матеріальні витрати на лікування, знизить інвалідизацію та летальність цих хворих, поліпшить якості їх життя. Поставлена задача вирішується тим, що хворим з ХПМК проводиться ендоваскулярним шляхом внутрішньоартеріальне введення вазоактивних препаратів селективно або суперселективно, безпосередньо в артеріальний басейн ішемічного ушкодження головного мозку для мінімізації патологічних порушень, поліпшення мозкового кровообігу. Запропонований спосіб здійснюється наступним чином: внутрішньоартеріальна селективна або суперселективна фармакоінфузія проводиться у спеціалізованій рентгенопераційній. Найбільш зручним доступом є трансфеморальний. Виконується пункція стегнової артерії в паховій області (на 2-3 см нижче пахової зв'язки). В стегнову артерію встановлюється інтродьюсер 5-6 French (F). Для проведення селективної фармакоінфузії в судинне русло по струні-направителю ми заводили діагностичний катетер 4-5 F, яким селективно катетеризували магістральну артерію зацікавленого басейну. При проведенні суперселективної фармакоінфузії через діагностичний катетер 5-6 F в судинне русло по струні-направителю заводили мікрокатетер 2,3-2,8 F, яким селективно катетеризували внутрішню сонну артерію вище відходження a. ophthalmica (VASCO+10 BALT, Excelsior SL 10 Boston Scientific, HEADWAY MicroVention). Під контролем ангіоскопії та "Road map" катетеризували церебральну артерію, в басейні якої розвилися ішемічні зміни. При проведенні внутрішньоартеріальної фармакоінфузії в судинне русло ми вводили: - розчин дексаметазону 1 мл (4 мг), який розведений 9 мл фізіологічного розчину протягом 2-3 хвилин. При ішемії відбувається активація анаеробного шляху розщеплення глюкози і утворення АТФ, що лише частково компенсує енергетичні потреби мозку і призводить до утворення молочної кислоти і лактат-ацидозу з порушенням іонного гомеостазу клітини з подальшим викидом в позаклітинний простір нейромедіаторів - глутамату, аспартату, активацією внутрішньоклітинних ферментів (ліпази, ендонуклеази). Зазначені зміни призводять до розвитку ішемічного набряку головного мозку, вираженість якого знаходиться в прямій залежності від розміру вогнища мозкового інфаркту. Введення дексаметазону безпосередньо в артерію, в басейні якої є вогнище ішемії, дозволяє зменшити ішемічний набряк і покращити, таким чином, кровоток в зоні олігемії [8]; - розчин пентоксифіліну 5 мл (100 мг), розведений 15 мл фізіологічного розчину протягом 510 хвилин. Внутрішньоартеріальне введення пентоксифіліну призводить до посилення колатерального кровообігу, збільшення об'єму мозкового кровоточу, зростання вмісту АТФ у головному мозку, сприятливо впливає на біоелектричну діяльність центральної нервової системи; - розчин папаверину 2 мл (40 мг), розведений 8 мл фізіологічного розчину протягом 15 хвилин. Внутрішньоартеріальне суперселективне введення папаверину дозволяє запобігти розвитку синдрому "обкрадання", який досить часто виникає при внутрішньовенному введенні препарату. Перевага селективного та суперселективного введення вазоактивних препаратів дає можливість "адресно" доставити їх до басейну пошкодження мозку, значно швидше створити необхідну їх концентрацію у вогнищі ураження. Окрім фармакологічного впливу, характерною рисою внутрішньоартеріальних введень є виражена рефлекторна стимуляція кровотоку внаслідок прямого подразнення ангіорецепторів симпатичної нервової системи. Необхідними умовами було використання препаратів, які дозволені до внутрішньоартеріального введення. Ускладнень не відмічалося. Безпека способу при дотриманні технічних правил дозволяє використовувати пролонговану реґіонарну внутрішньосудинну інфузію і з профілактичною метою, при мінливих порушеннях мозкового кровообігу. Цей метод сприяв у 69,2 % хворих покращенню клінічної картини, зменшенню неврологічної вогнищевої симптоматики. Приклади здійснення способу. Приклад 1. Хворий К., 1954 року народження., історія хвороби № 341. Госпіталізований с діагнозом: ХПМК ІІ-ІП ст., перенесений ішемічний інсульт (2010 рік). ІХС: нестабільна стенокардія, кардіосклероз постінфарктний (2009 рік), фібриляція передсердь. Гіпертонічна хвороба III ст. СН ІІБ. Цукровий діабет, II тип, стадія декомпенсації. Когнітивні розлади. При госпіталізації скарги на постійний головний біль, запаморочення, помірно виражені мнестичні порушення, тривожність, порушення орієнтації в часі та просторі. При церебральній ангіографії (ЦАГ) встановлений стеноз лівої внутрішньої сонної артерії (ВСА) (до 70 %) та стеноз (до 50 %) правої ВСА. Однак, за станом хворого оперативне лікування не проводили. Виконано селективна внутрішньоартеріальна фармакоінфузія вазоактивними препаратами. Після лікування у хворого 2 UA 89500 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 пройшли запаморочення, зменшились когнітивні розлади, пройшла тривожність, покращилась пам'ять, нормалізувався сон. Приклад 2. Хворий М., 2000 року народження, історія хвороби № 141, перебував на стаціонарному лікуванні з 22.02.2006 по 14.03.2006. Скарги при госпіталізації на зменшення об'єму рухів в правій руці та підвищення тонусу в м'язах правої кисті. Анамнез хвороби: 18.04.2005 та 04.02.06 переніс гостре порушення мозкового кровообігу по типу ішемії в басейні середньої мозкової артерії (СМА) зліва з розвитком мовних порушень та контралатеральної пірамідної недостатності. При огляді в неврологічному статусі у дитини виявлено парез в правій руці з підвищеним тонусом м'язів в кисті. За даними МРТ та МРТ з ангіопрограмою виявлено вогнища ішемічних уражень в басейні СМА зліва та звуження її високого ступеню в ділянці МІ. Проведено 6.03.06 та 7.03.06 внутрішньоартеріальну фармакоінфузію. На фоні лікування відмічено зростання об'єму рухів в правій руці та зменшення підвищеного тонусу в м'язах кисті. Контрольна ангіографія 13.03.06 виявила зменшення ступеню звуження МІ СМА зліва. Хворий в задовільному стані на контрольний період був виписаний до дому. Повторна госпіталізація дитини була 30.06.06-04.07.06 (історія хвороби № 596). Встановлено зростання об'єму рухів в правій руці та зменшення підвищеного тонусу м'язів правої кисті. Контрольна ангіографія 30.06.06 виявила відновлення просвіту артерії без залишкового звуження. Динаміка ангіограм представлена на фіг. 1-3, де на фіг. 1 зображено первинна ангіографія демонструє критичне (до 90 %) звуження ділянки на М1 середньої мозкової артерії зліва, на фіг. 2 - ангіографія проведена через 7 діб після внутрішньоартеріальної фармакоінфузії демонструє зменшення ступеня звуження, на фіг. 3 - контрольна ангіографія проведена через 3 міс. - регрес звуження артерії з повним відновленням її просвіту. Приклад 3. Хворий P., 1955 року народження, історія хвороби № 685, поступив з діагнозом: цереброваскулярна хвороба: церебральний атеросклероз. Критичний стеноз лівої ВС А (70 %), ділянки VI лівої хребцевої артерії. Атрофія правого зорового нерву, часткова атрофія лівого зорового нерву. Гострота зору до лікування: OD=0 (ноль), OS=0.5. Поле зору зліва звужено по периферії з парацентральною депресією, чутливість сітківки становить 1156 дБ за даними комп'ютерної периметрії. На очному дні диски зорових нервів бліді, межі чіткі, зліва майже чіткі, перипапілярні крововиливи, звужені артерії та вени (фіг. 4, де показано кольорове фото очного дна хворого Р. до лікування: на очному дні диск зорового нерву набряклий, гіперемований, збільшений у розмірі, перипапілярні крововиливи (вказано стрілкою), межі нечіткі, звужені артерії та розширені вени). З метою діагностики патології судин ока та судин головного мозку, а також для покращення кровопостачання в зоровому нерві пацієнту виконано ЦАГ з наступною пролонгованою фармакоінфузією (внутрішньоартеріальним введенням вазоактивних препаратів: розчин папаверину 2 % 2,0 мл на 0,9 % фізіологічному розчині 15-20,0 мл струменево повільно з наступним введенням розчину пентоксифіліну 2 %-5,0 на 0,9 % фізіологічному розчині 15-20,0 мл). Через добу пацієнт відмітив покращення гостроти та поля зору зліва. Краще став орієнтуватися у просторі. Повторне введення розчину папаверину та пентоксифіліну в аналогічних дозах відбулося через 3 доби. На момент виписки гострота зору становила: OD=0 (ноль), OS=0.8. Поле зору зліва розширилося по периферії, чутливість сітківки збільшилась на 229 дб та дорівнювала 1385 дБ) за даними комп'ютерної периметрії. На очному дні реєстрували відсутність набряку та розширення артерії у порівнянні з вихідними даними (фіг. 5, де кольорове фото очного дна хворого Р. після лікування: на очному дні диск зорового нерву блідуватий, набряк відсутній, межі чіткі, артерії стали ширші). Таким чином, спосіб селективного або суперселективного введення лікарських препаратів спрямований на відновлення кровопостачання головного мозку, профілактику розвитку гострих порушень мозкового кровообігу, відновлення функцій мозку. Запропонований спосіб більш ефективний ніж застосування стандартних консервативних методів лікування хворих з ХПМК. Ендоваскулярні технології є фізіологічними, високо ефективними, відносно безпечними. Це відкриває нові перспективи для удосконалення методів профілактики, діагностики та лікування пацієнтів з цереброваскулярними хворобами. Спосіб ендоваскулярного лікування хворих з ХПМК дає можливість проводити вторинну профілактику гострих порушень мозкового кровообігу, когнітивних розладів, значно знизити витрати на стаціонарне лікування хворих, які перенесли інсульт, та зменшити навантаження на суспільство. Джерела інформації: 1. Цукурова Л.А., Бурса Ю.А. Факторы риска, первичная и вторичная профилактика острых нарушений мозгового кровообращения //РМЖ. - № 10, "Неврология". -2012. - С. 494-500. 3 UA 89500 U 5 10 15 20 25 2. Toyoda K. High blood pressure in acute ischemic stroke and underlying disorders /K. Toyoda, Y. Okada, J. Jinnouchi et al. // Cerebrovasc Dis.-2006. - Vol. 22. - P. 355-361. 3. IMS investigators: The interventional management of stroke (IMS) in study // Stroke.-2007.-Vol. 38. -P. 2127-2135. 4. Nogueira R.G., Schwamm L.H., Hirsch J.A. Endovascular approaches to acute stroke, part 1: drugs, devices, and data. //Am. J. Neuroradiol.-2009. - Vol. 30. - P. 649-661. 5. Кардаш A.M. Некоторые особенности лечения нейроинфекции у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой /A.M. Кардаш, В.И. Черний, Г.А. Городник, О.И. Добророднова //Український нейрохірургічний журнал. -2007. - № 3. - С. 48-51. 6. Щеглов В.І., Аннін Є.О., Рибальченко С.В., Олійник Г.М. Спосіб лікування злоякісних новоутворень головного мозку з використанням внутрішньоартеріального введення протипухлинних препаратів // Інформаційний бюлетень. Додаток до "Журналу Національної академії медичних наук України. -2012. - Вип. 33. -С. 210-211. 7. Пат. № 66112, МПК (2011.01), А61В 5/00. Спосіб лікування злоякісних новоутворень головного мозку /Щеглов В.І., Аннін C.O., Рибальченко С.В., Олійник Г.М. -№ u201106555; заявл. 25.05.2011; опубл. 26.12.2011; бюл. № 24. 8. Qizilbash N., Lewington SL, Lopez-Arrieta JM. Corticosteroids for acute ischemic stroke // Cochrane Database Syst.Rev.-2002. - Vol. 2. - CD000064. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб ендоваскулярного лікування хворих з хронічним порушенням мозкового кровообігу, що включає проведення церебральної ангіографії та ендоваскулярного внутрішньоартеріального введення вазоактивних препаратів, який відрізняється тим, що введення вазоактивних препаратів проводиться внутрішньоартеріально селективно або суперселективно, безпосередньо в басейн ішемічного ушкодження головного мозку. 4 UA 89500 U 5 UA 89500 U Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 6