Спосіб оцінки вираженості соціальних факторів ризику мозкового ішемічного інсульту

Реферат: Спосіб оцінки вираженості соціальних факторів ризику мозкового ішемічного інсульту включає об'єктивне та суб'єктивне дослідження хворого, детальне збирання анамнезу, а також, для визначення ризику розвитку мозкового ішемічного інсульту додатково використовують шкалу соціального ризику інсульту. Додатково визначення фізичного стану пацієнта включає оцінку його фізичної сили, що виконують шляхом інструментального вимірювання за допомогою ручного динамометра, визначення наявності зайвої ваги оцінюють за допомогою формули Брока (ідеальна вага (зріст - 100)/реальна вага) і підтверджують інструментальним антропометричним вимірюванням окружності талії. Після завершення клінічного огляду та проведення бальної оцінки кожної патологічної ознаки, під час якої найвищий ступінь ознаки позначають 3 балами, повну відсутність - 0 балів, отримані бали додають і при сумі балів від 21 до 16 судять про високий соціальний ризик інсульту, від 15 до 10 - про помірний ризик, від 9 до 5 - про незначний та при показнику шкали нижче 4 балів - про мінімальний соціальний ризик виникнення інсульту. UA 113617 U (54) СПОСІБ ОЦІНКИ ВИРАЖЕНОСТІ СОЦІАЛЬНИХ ФАКТОРІВ РИЗИКУ МОЗКОВОГО ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ UA 113617 U UA 113617 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до неврології і може бути використана для визначення ризику виникнення ішемічного мозкового інсульту залежно від соціальних факторів, що присутні у житті пацієнта. У зв'язку з тим, що показники мозкового інсульту в Україні з кожним роком збільшуються, важливим є підтримувати обізнаність населення про фактори ризику і перші ознаки інсульту. При цьому, хоча внутрішні фактори ішемічного інсульту вивчені достатньо добре і їх профілактика та корекція включені у рекомендації щодо ведення інсультних пацієнтів, то соціальні фактори цереброваскулярної ішемії залишаються дискутабельним питанням, на яке у вчених не має єдиної думки. Деякі спеціалісти вважають превалюючими фактори неправильного харчування [1], інші вказують на важливість стресогенності оточення пацієнта [2] або на важливість розладів сну [3]. Тому рекомендації щодо соціальної профілактики не є достатньо чіткими для забезпечення повноцінного захисту пацієнтів від мозкового ішемічного інсульту. Найближчим аналогом, який вибрано за прототип, є спосіб оцінки ризику мозкового ішемічного інсульту за допомогою тесту Stroke Risk Scorecard [4]. Пацієнту пропонують заповнити картку, де вказано 9 факторів ризику інсульту (артеріальна гіпертензія, порушення ритму серця, паління, рівень холестерину, діабет, фізична активність, режим харчування та сімейний анамнез щодо інсульту) і вказати на ступінь вираженості кожного фактора (градації, що відповідають високому, помірному або низькому ризику інсульту). Хоча цей тест має ряд переваг і дозволяє всебічно оцінити ризик інсульту, серед недоліків прототипу можна виділити, що даний метод є дуже загальним та об'єднує як внутрішні, так і соціальні фактори, що унеможливлює цільовий аналіз соціального ризику та індивідуалізацію схеми соціальної профілактики. Крім того, в даному тесті соціальні фактори представлені дуже вузько, без зазначення цілого ряду предикторів, які значною мірою впливають на ризик виникнення мозкового ішемічного інсульту, що знижує прогностичну цінність даного методу та не дає можливості повноцінно проаналізувати соціальну сферу пацієнта та шляхи її корекції для запобігання ішемічному інсульту. Задача корисної моделі, що заявляється, є розробка досконалішого, об'єктивного і простого у використанні способу оцінки вираженості соціальних факторів ризику мозкового ішемічного інсульту. Технічний результат: виявлення групи ризику для першого та повторного інсульту, забезпечення індивідуалізованої профілактики інсульту. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб оцінки вираженої ті соціальних факторів ризику мозкового ішемічного інсульту включає об'єктивне та суб'єктивне дослідження хворого, детальне збирання анамнезу, а також, для визначення ризику розвитку мозкового ішемічного інсульту додатково використовують шкалу соціального ризику інсульту, де представлено вираженість у пацієнта 7 соціальних факторів ризику цереброваскулярної ішемії, а саме порушення сну, стресогенність оточення, надмірна нічна активність, довготривала робота з моніторами, погане та нерегулярне харчування, шкідливі звички (алкоголь, паління), знижена фізична активність, що включає оцінку загального фізичного стану пацієнта, наявності зайвої ваги та отримання інформації про регулярність та характер фізичної активності, додатково визначення фізичного стану пацієнта включає оцінку його фізичної сили, що виконують шляхом інструментального вимірювання за допомогою ручного динамометра, визначення наявності зайвої ваги оцінюють за допомогою формули Брока (ідеальна вага (зріст - 100)/реальна вага) і підтверджують інструментальним антропометричним вимірюванням окружності талії, після завершення клінічного огляду та проведення бальної оцінки кожної патологічної ознаки, під час якої найвищий ступінь ознаки позначають 3 балами, повну відсутність - 0 балів, отримані бали додають і при сумі балів від 21 до 16 судять про високий соціальний ризик інсульту, від 15 до 10 - про помірний ризик, від 9 до 5 - про незначний та при показнику шкали нижче 4 балів - про мінімальний соціальний ризик виникнення інсульту. Відмінними особливостями способу, що заявляється, є використання шкали соціального ризику інсульту з виділенням семи основних соціальних факторів ризику цереброваскулярної ішемії. Додатково один з соціальних факторів, а саме - знижена фізична активність, оцінюється за допомогою інструментальної динамометрії та антропометричного дослідження окружності талії. Ступінь ризику інсульту оцінюється в балах, що дозволяє об'єктивно визначити його значення, а ширина аналізу соціальних факторів - визначити профіль соціального ризику та провести його корекцію. Спосіб оцінки вираженості соціальних факторів ризику мозкового ішемічного інсульту здійснюється наступним чином: пацієнту з гострим мозковим інсультом (або його родичам в разі неможливості контакту) проводять детальне опитування та збір преморбідного анамнезу, з 1 UA 113617 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 наступним використанням шкали соціального ризику інсульту, де представлено вираженість у пацієнта 7 соціальних факторів ризику цереброваскулярної ішемії: - порушення сну - стресогенність оточення - надмірна нічна активність - довготривала робота з моніторами - знижена фізична активність - погане та нерегулярне харчування - шкідливі звички (алкоголь, паління). Відповідно до вираженості того чи іншого фактора, кожен предиктор оцінюється в балах, позначаючи найвищій ступінь ознаки 3 балами, повну відсутність - 0 балів. В разі наявності декількох ознак, що вказують на різні ступені вираженості фактора враховується той, що відповідає вищому ризику. Враховуючи виділення 7 основних соціальних факторів ризику, максимальна сума балів за даною шкалою становить 21. Під час дослідження порушення сну звертають увагу на часову довжину сну, частоту нападів безсоння, епізодів неспання одної або декількох ночей підряд, зриву режиму дня (денний сон нічна активність). Бальна оцінка даного предиктора проводиться за таким стандартом: - 3 бали - спостерігається одна або декілька наступних ознак: неспання двох або більше ночей підряд;середня довжина сну менше 4 годин на добу; виражена денна сонливість. - 2 бали - спостерігається одна або декілька наступних ознак: неспання однієї ночі за тиждень;середня довжина сну менше 6 годин на добу; помірна денна сонливість. - 1 бал - спостерігається одна або декілька наступних ознак: неспання однієї ночі за місяць;середня довжина сну менше 8 годин на добу; незначна денна сонливість. - 0 балів - довжина сну 8 годин на добу, задовільна денна активність. Для оцінки стресогенності оточення з'ясовують у хворого про можливі перенесені стреси, проблеми в сімейній або персональній сфері, робочі навантаження, частоту відчуття виснаження. Бальна оцінка даного фактора здійснюється так: - 3 бали - спостерігається одна або декілька наступних ознак: недавня серйозна сімейна чи персональна травма чи неблагополучна ситуація в сім'ї; неодноразове тяжке психічне чи фізичне навантаження протягом тижня; відчуття психофізичного виснаження наприкінці кожного дня. - 2 бали - спостерігається одна або декілька наступних ознак: давня серйозна сімейна чи персональна травма чи відносно неблагополучна ситуація в сім'ї; неодноразове тяжке психічне чи фізичне навантаження протягом місяця; відчуття психофізичного виснаження наприкінці дня більше 10 разів на місяць. - 1 бал - спостерігається одна або декілька наступних ознак: неодноразове тяжке психічне чи фізичне навантаження протягом року; відчуття психофізичного виснаження наприкінці дня менше 10 разів на місяць. - 0 балів - режим роботи задовільний, без перевантажень, психоемоційно безконфліктне оточення. Оцінку вираженості надмірної нічної активності проводять, збираючи інформацію про характер і часовий режим роботи та відпочинку пацієнта. А оцінка проводиться наступним чином: - 3 бали - спостерігається одна або декілька наступних ознак: постійна робота у нічну зміну або закінчення роботи пізніше 3.00; виражена нічна фізична або психічна активність більше 3 ночей за тиждень. - 2 бали - спостерігається одна або декілька наступних ознак: періодична робота у нічну зміну або закінчення роботи пізніше 00.00; виражена нічна фізична або психічна активність більше 1 ночі за тиждень. - 1 бал - спостерігається одна або декілька наступних ознак: рідко виникає робота у нічну зміну або закінчення роботи пізніше 21.00; виражена нічна фізична або психічна активність більше 1 ночі за місяць. - 0 балів - робота закінчується не пізніше 18.00, виражена нічна фізична або психічна активність спостерігається з частотою менше 1 ночі за місяць. Довготривала робота з моніторами оцінюється шляхом визначення типу роботи пацієнта (її зв'язку з телекомунікацією, офісними приладами або пристроями мультимедіа) та часом, протягом якого пацієнт контактує з дисплеями: - 3 бали - спостерігається одна або декілька наступних ознак: робота пацієнта тісно пов'язана зі спостереженням або контактом з дисплеями; час роботи з дисплеями перевищує 12 годин на добу. 2 UA 113617 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 - 2 бали - спостерігається одна або декілька наступних ознак: робота пацієнта помірно пов'язана зі спостереженням або контактом з дисплеями; час роботи з дисплеями перевищує 8 годин на добу. - 1 бал - спостерігається одна або декілька наступних ознак: робота пацієнта незначно пов'язана зі спостереженням або контактом з дисплеями; час роботи з дисплеями перевищує 4 години на добу. - 0 балів - робота пацієнта не пов'язана зі спостереженням або контактом з дисплеями; час роботи з дисплеями менше 4 годин на добу. Дослідження зниженої фізичної активності полягає у оцінці загального фізичного стану пацієнта, наявності зайвої ваги та отримання інформації про регулярність та характер фізичної активності. Додатково визначення фізичного стану пацієнта включає оцінку його фізичної сили шляхом інструментального вимірювання за допомогою ручного динамометра. Щоб визначити величину відносної сили кисті, потрібно абсолютні показання в кілограмах, отримані виміром ручним динамометром, помножити на 100 і розділити на вагу тіла пацієнта. Для чоловіків, які не займаються спортом, цей показник повинен складати 60-70 балів, а для жінок 45-50 балів. Визначення наявності зайвої ваги оцінюється за допомогою формули Брока (ідеальна вага (зріст - 100)/реальна вага) і підтверджується інструментальним антропометричним вимірюванням окружності талії. Оцінка має наступний вигляд: - 3 бали - спостерігається одна або декілька наступних ознак: пацієнт має більше 15 % зайвої ваги, окружність талії більше 110 см (для жінок - більше 100 см); відсутня або мінімальна регулярна фізична активність (лежачий режим життя), показник фізичної сили менше 30 балів (для жінок - менше 20 балів). - 2 бали - спостерігається одна або декілька наступних ознак: пацієнт має більше 5 % зайвої ваги, окружність талії більше 100 см (для жінок - більше 90 см); незначна регулярна фізична активність (відсутність фізичних вправ), показник фізичної сили більше 30, але менше 50 балів (для жінок - більше 20, але менше 40 балів). - 1 бал - спостерігається одна або декілька наступних ознак: пацієнт має менше 5 % зайвої ваги, окружність талії більше 90 см (для жінок - більше 80 см); помірна регулярна фізична активність (періодичні спортивні вправи), показник фізичної сили більше 50, але менше 70 балів (для жінок - більше 40, але менше 50 балів). - 0 балів - пацієнт не має зайвої ваги, окружність талії менше 90 см (для жінок - менше 80 см); виражена регулярна фізична активність (регулярні спортивні тренування), показник фізичної сили більше 70 балів (для жінок - більше 50 балів). Виявлення поганого або нерегулярного харчування проходить шляхом визначення характеру, частоти та складу харчування пацієнта, а потім оцінюється за наступним алгоритмом: - 3 бали - спостерігається одна або декілька наступних ознак: харчування не має чіткого режиму і перевищує 5 повноцінних разів на день; в харчовому складі превалюють вуглеводи та тваринні жири. - 2 бали - спостерігається одна або декілька наступних ознак: харчування не має чіткого режиму і перевищує 4 повноцінних рази на день; в харчовому складі превалюють вуглеводи, тваринні жири та білки. - 1 бал - спостерігається одна або декілька наступних ознак: харчування має впорядкований режим і перевищує 3 повноцінних рази на день; в харчовому складі превалюють рослинні жири та білки. - 0 балів харчування має впорядкований режим і складає 3 повноцінних рази на день; в харчовому складі превалюють рослинні жир, білки та клітковина. Оцінка впливу шкідливих звичок здійснюється за допомогою опитування і визначення характеру шкідливих звичок і ступеня їх токсичності, частоти вживання токсичних речовин, довжини періоду постійного приймання речовин. Бальне оцінювання здійснюється наступним чином: - 3 бали - спостерігається одна або декілька наступних ознак: пацієнт активно вживає тяжкі наркотики або страждає на хронічний алкоголізм (5 л горілки на тиждень) чи виражену тютюнову залежність (3 пачки цигарок на день); стаж прийняття токсичних речовин 10 років. - 2 бали - спостерігається одна або декілька наступних ознак: пацієнт періодично вживає легкі наркотики (каннабіс, екстазі) або часто вживає алкоголь (3 л горілки на тиждень) чи страждає на помірну тютюнову залежність (1-3 пачки цигарок на день); стаж прийняття токсичних речовин 5 років. 3 UA 113617 U 5 10 15 20 25 - 1 бал - спостерігається одна або декілька наступних ознак: пацієнт періодично вживає алкоголь (1 л горілки на тиждень) чи страждає на незначну тютюнову залежність (1 пачка цигарок на день); стаж прийняття токсичних речовин 2 роки. - 0 балів - пацієнт майже не вживає алкоголь (1 л горілки на місяць), не страждає на тютюнову залежність. Після завершення клінічного огляду та проведення бальної оцінки кожної патологічної ознаки отримані бали додають, а загальна сума виражає загальний соціальний ризик виникнення гострого ішемічного інсульту. Згідно із заявленою шкалою, при сумі балів від 21 до 16 судять про високий соціальний ризик інсульту, від 15 до 10 - про помірний ризик, від 9 до 5 - про незначний та при показнику шкали нижче 4 балів - про мінімальний соціальний ризик виникнення інсульту. Приклад 1: хворий Н., 54 роки, був прийнятий до нейрохірургічного відділення у тяжкому стані, з порушенням рухів у правих кінцівках та мови. Захворів гостро, вночі (о 4.30 ранку) був прийнятий у клініку через 3 години після церебральної події. На тлі підвищеного артеріального тиску до 200/110 мм.рт.ст. виникли значні порушення мови. З анамнезу відомо, що хворий страждає на гіпертонічну хворобу більше 5 років. Було зібрано детальний соціальний анамнез у родичів - хворий працював нічним охоронцем на складі, активно і часто зловживав алкоголем, мав. часті конфлікти на роботі та у сім'ї. Об'єктивно: пульс 68, ритмічний, , АТ=150/90 мм.рт.ст., температура тіла 36,8 °C. Наявна емоційна лабільність. Анартрія, менінгеальні симптоми відсутні. Рух очних яблук в повному обсязі, ністагму та диплопії не виявлено. Грубий центральний парез мімічних м'язів справа. Язик знаходиться в ротовій порожнині без можливості висунути, глотковий рефлекс збережений. Сухожилкові рефлекси на руках D>S, колінні та ахіллові рефлекси не викликаються. Наявний помірно виражений геміпарез справа. Правобічний рефлекс Бабінського, контрлатеральний симптом Оппенгейма, Гордона. На МРТ головного мозку у лівій лобній та скроневих частках візуалізується неправильної форми гіперінтенсивний осередок інфаркту однорідної структури. Діагноз: Гостре порушення мозкового кровообігу за типом ішемії в басейні лівої внутрішньої сонної артерії на тлі дисциркуляторної гіпертонічної та атеросклеротичної енцефалопатії III ст. Таблиця 1 Бальна оцінка соціального ризику інсульту пацієнта Н. Параметри шкали Порушення сну Стресогенність оточення Надмірна нічна активність Довготривала робота з моніторами Знижена фізична активність Погане та нерегулярне харчування Шкідливі звички (алкоголь, паління) Сумарний бал Бали 3 3 3 0 2 3 3 17 30 35 40 Отже, отриманий результат (17 балів) вказує на високий соціальний ризик ішемічного інсульту у даного пацієнта, що було обумовлено превалюванням таких предикторів як виражені порушення режиму сну, висока стресогенність оточення, надмірна нічна активність, нерегулярне та неякісне харчування та хронічний алкоголізм. У разі проведення корекції вказаних факторів разом із медикаментозним лікуванням органічних причин церебральної ішемії такого пацієнта можна буде вивести з групи соціального ризику виникнення ішемічного інсульту. Приклад 2: хворий М., 48 років, був прийнятий до нейрореанімаційного відділення у тяжкому стані зі скаргами на запаморочення, порушення ковтання, утруднення мови та слабкість у лівих кінцівках. З анамнезу відомо, що пацієнт часто скаржився на головний біль та підвищення AT, працює бухгалтером у приватній фірмі, відмічає часті стреси та високе психоемоційне навантаження на роботі. Об'єктивно: пульс 76, ритмічний, АТ=140/80 мм. рт. ст., температура тіла 36,4 °C. Свідомість збережена, контакту доступний. Менінгеальні симптоми відсутні. Синдром Бернара - Горнера справа, рух очних яблук у повному обсязі, ністагму та диплопії не 4 UA 113617 U 5 10 виявлено. Згладжена ліва носогубна складка, язик по середній лінії. Порушення артикуляції мови (дизартрія), голос хрипкий, з гугнявим відтінком (дисфонія), порушення ковтання (дисфагія). Глотковий рефлекс не викликається. Позитивний ротовий рефлекс Бехтерева. Сухожилкові рефлекси на руках і ногах S > D. Наявний виражений лівобічний геміпарез з підвищенням м'язового тонусу, рефлекс Бабінського зліва, лівобічна гемігіпестезія. Мозочкова атаксія справа. Сечовипускання через катетер. На МРТ головного мозку осередки інфаркту в ділянці нижньої поверхні мосту і мозочка. Діагноз: Гостре порушення мозкового кровообігу за типом ішемії у вертебральнобазилярному басейні на тлі дисциркуляторної гіпертонічної та атеросклеротичної енцефалопатії III ст. з бульбарним синдромом. Таблиця 2 Бальна оцінка соціального ризику інсульту пацієнта М. Параметри шкали Порушення сну Стресогенність оточення Надмірна нічна активність Довготривала робота з моніторами Знижена фізична активність Погане та нерегулярне харчування Шкідливі звички (алкоголь, паління) Сумарний бал 15 20 Бали 1 3 2 3 3 3 3 18 Таким чином, у пацієнта спостерігався високий ризик виникнення ішемії головного мозку, що було обумовлено значними перенавантаженнями та стресами на роботі, надмірною роботою за комп'ютером, незбалансованим харчуванням, низькою фізичною активністю та частим палінням. За способом, що пропонується, було обстежено 120 пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт (чоловіків - 66, жінок - 54) віком від 42 до 84 років (середній вік - 65,2±9,7 року) на базі нейрохірургічного відділення №2 лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва. Для контролю вказаних показників на їх наявність була проаналізовано не тільки основну групу пацієнтів А1 (п=120), але й групу порівняння А2 (п=45), у представників якої не було ішемічного інсульту. Спочатку складали таблицю частоти виявлення предикторів із зазначенням ступеня їх вираженості (табл. 3). 25 Таблиця 3 Соціальні фактори ризику та їх частота виявлення у хворих з гострим мозковим інсультом і без нього (%): Група пацієнтів А1 (n=120) % А2 (n=45) % 100 25 100 30 100 11 100 35 86 11 75 25 71 5 Соціальні фактори Порушення сну Стресогенність оточення Надмірна нічна активність Довготривала робота з моніторами Знижена фізична активність Погане та нерегулярне харчування Шкідливі звички (алкоголь, паління) Кожний із наведених параметрів мав високий рівень інформативності щодо розвитку мозкового інсульту. Інформативність розраховували з урахуванням діагностичних коефіцієнтів кожного з вказаних предикторів. Для оцінки не використовували соціальні фактори ризику з 5 UA 113617 U 5 низьким рівнем інформативності. До того ж інформативність окремих предикторів не була вирішальною, а їх діагностична цінність збільшувалась лише у взаємозв'язку з іншими показниками. Залежно від періоду виникнення інсульту хворі основної групи були розподілені на дві підгрупи. До першої було віднесено 97 пацієнтів, мозковий інсульт у яких виникав під час денної активності. Другу групу склали 23 хворих, ішемічний інсульт у яких виник під час сну або безпосередньо після нього. Дослідження описаних соціальних предикторів серед пацієнтів з гострим ішемічним інсультом залежно від часу виникнення показало цікаві результати (див. табл. 4). 10 Таблиця 4 Аналіз соціальних факторів цереброваскулярної катастрофи в обох групах пацієнтів залежно від часу виникнення інсульту (n, %) Показник Порушення сну Стресогенність оточення Надмірна нічна активність Довготривала робота з моніторами Знижена фізична активність Погане та нерегулярне харчування Шкідливі звички (алкоголь, паління) 15 20 25 30 35 40 1-ша група (n=97) 48 (49,4 %) 77 (79,4 %) 19(19,6 %) 32 (32,9 %) 75 (77,3 %) 79(81,4 %) 56 (57,7 %) 2-га група (n=23) 21(91,3 %) 16(69,5 %) 21 (91,3 %) 11(47,8 %) 16(69,5 %) 14 (60,8 %) 19(82,6 %) Порівняння описаних факторів та аналіз їх впливу на виникнення інсульту в різні періоди доби показав, що основними факторами, що впливають на виникнення церебральної ішемії у нічний період, є порушення сну (91,3 %), надмірна нічна активність (91,3 %) та наявність шкідливих звичок, пов'язаних із хронічною нейроінтоксикацією (82,6 %) (р