Спосіб визначення вірогідності розвитку гострого порушення мозкового кровообігу “інсульт-stop” у пацієнтів із асимптоматичним атеросклеротичним ураженням сонних артерій

Реферат: Спосіб визначення вірогідності розвитку гострого порушення мозкового кровообігу у пацієнтів із асимптоматичним атеросклеротичним ураженням сонних артерій включає клінічні та параклінічні дослідження, визначення ступеня стенозу сонних артерій. Далі розраховують вірогідність можливого розвитку гострого порушення мозкового кровообігу за формулою: систолічна швидкість ВСА  рівень Lp  PLA 2 діастолічн а швидкість ВСА , " Інсульт  Stop "  коефіцієнт щільності атеросклеротичної бляшки де: в чисельнику - співвідношення систолічної та діастолічної швидкостей внутрішньої сонної артерії, помножене на показник концентрації в крові фактора ліпопротеїн-асоційованої фосфоліпази (Lр-PLA2), а в знаменнику - коефіцієнт щільності «5» при м'якій гіпоехогенній атеросклеротичній бляшці, коефіцієнт щільності «10» при змішаній атеросклеротичній бляшці, коефіцієнт щільності «15» при щільній гіперехогенній атеросклеротичній бляшці та коефіцієнт щільності «15» при змішаній структурі атеросклеротичної бляшки у пацієнтів, що приймають статини, і при показникові менше 50 балів вірогідність розвитку гострого порушення мозкового кровообігу низька, від 50 до 100 балів - середня, більше 100 балів - висока. UA 116812 U (12) UA 116812 U UA 116812 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, зокрема судинної хірургії, неврології та ультразвукової діагностики, і призначена для прогнозування вірогідності можливого розвитку гострого порушення мозкового кровообігу у хворих із асимптоматичним атеросклеротичним ураженням сонних артерій. Захворювання екстракраніальних артерій на сьогодні розглядається, в першу чергу, як ризиковий фактор розвитку гострого порушення мозкового кровообігу [3, 11]. На кожні 100 мільйонів жителів планети припадає біля 500 тис. інсультів і церебральних судинних кризів на рік [8]. Це означає, що протягом року інсульт або церебральний криз трапляється у кожного з 200 жителів планети. В Україні щорічно реєструється 100-110 тис. інсультів [1]. За даними ВООЗ співвідношення ішемічних і геморагічних інсультів становить відповідно 80-85 і 15-20 % [2, 14]. У пацієнтів із симптоматичним стенозом внутрішньої сонної артерії (ВСА) більше 50 % річний ризик повторного інсульту складає 37-40 %, а у пацієнтів із асимптоматичним стенозом ВСА більше 70 % ризик розвитку гострого порушення мозкового кровообігу складає 3-6 % [9]. В той же час, ризик розвитку післяопераційних ускладнень становить від 1,5 до 3 % [12]. Це свідчить про те, що виконання каротидної ендартеректомії у пацієнтів із симптоматичним стенозом ВСА, дозволяє знизити ризик розвитку інсульту у 9-10 разів, а у асимптоматичних - в 2 рази. Тому на сьогодні ведуться дискусії щодо критеріїв відбору хворих для хірургічної профілактики гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК) у хворих із асимптоматичним стенозом ВСА [5, 7, 11]. Відомі наукові роботи, де окрім рівня атеросклеротичного стенозу ВСА враховується й морфологічна структура атеросклеротичної бляшки [5]. За останні роки широко вивчаються судинні маркери запалення, взаємозв'язок між їх концентрацією та ризиком розвитку атеросклеротичних ускладнень [13]. Основним скринінговим методом виявлення атеросклеротичних уражень екстракраніальних артерій є дуплексна сонографія, яка дозволяє: виявити стеноз сонних артерій, патологічну деформацію екстракраніального відділу ВСА; визначити гемодинамічні особливості кровопостачання головного мозку; оцінити структуру атеросклеротичної бляшки та рівень її ембологенної небезпечності [10]. В той же час, враховуючи поліморбідність та мультифокальність пацієнтів із атеросклерозом, для визначення вірогідності розвитку атеросклеротичних ускладнень, важливим фактором є врахування й біохімічних властивостей крові, а саме концентрації судинних маркерів запалення [12]. Найбільш близьким до запропонованого є "Спосіб визначення індексу ризику можливого розвитку ішемічного інсульту у хворих із атеросклеротичним стенозом сонних артерій" [4] найближчий аналог, де запропоновано проводити ультразвукове дослідження сонних артерій з визначенням швидкості руху крові, щільності атеросклеротичної бляшки та визначення імуноферментним методом концентрації в крові фактора ліпопротеїн-асоційованої фосфоліпази А2 (Lp-PLA2), і за допомогою запропонованої формули: систолічна швидкість ВСА  рівень Lp  PLA 2 діастолічн а швидкість ВСА ІP  коефіцієнт щільності атеросклеротичної бляшки визначати індекс ризику можливого розвитку ішемічного інсульту у хворих із атеросклеротичним стенозом сонних артерій, де коефіцієнт щільності "10" при м'якій гіпоехогенній атеросклеротичній бляшці та коефіцієнт щільності "15" при щільній гіперехогенній атеросклеротичній бляшці. Однак спосіб має два суттєві недоліки, а саме: 1. Запропонований розрахунок ризику розвитку атеросклеротичних ускладнень тільки у пацієнтів із м'якою гіпоехогенною та щільною гіперехогенною атеросклеротичною бляшкою та взагалі не враховані пацієнти із змішаною формою атеросклеротичної бляшки, яка зустрічається близько у 40-50 % хворих із атеросклеротичним стенозом сонних артерій. 2. Не враховується приймання статинів, які впливають на зниження концентрації Lp-PLA2. Задача корисної моделі полягає у розробці способу визначення вірогідності розвитку гострого порушення мозкового кровообігу "Інсульт-Stop" у пацієнтів із асимптоматичним атеросклеротичним ураженням сонних артерій. Поставлена задача вирішується таким чином, що у способі визначення вірогідності розвитку гострого порушення мозкового кровообігу "Інсульт-Stop" у пацієнтів із асимптоматичним атеросклеротичним ураженням сонних артерій, який включає клінічні та параклінічні дослідження, визначення ступеня стенозу сонних артерій, згідно з корисною моделлю, розраховують вірогідність можливого розвитку гострого порушення мозкового кровообігу за формулою: 1 UA 116812 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 систолічна швидкість ВСА  рівень Lp  PLA 2 діастолічн а швидкість ВСА , " Інсульт  Stop "  коефіцієнт щільності атеросклеротичної бляшки де: в чисельнику - співвідношення систолічної та діастолічної швидкостей внутрішньої сонної артерії помножене на показник концентрації в крові фактора ліпопротеїн-асоційованої фосфоліпази (Lp-PLA2), а в знаменнику - коефіцієнт щільності "5" при м'якій гіпоехогенній атеросклеротичній бляшці, коефіцієнт щільності "10" при змішаній атеросклеротичній бляшці, коефіцієнт щільності "15" при щільній гіперехогенній атеросклеротичній бляшці та коефіцієнт щільності "15" при змішаній структурі атеросклеротичної бляшки у пацієнтів, що приймають статини і при показникові менше 50 балів вірогідність розвитку гострого порушення мозкового кровообігу низька, від 50 до 100 балів - середня, більше 100 балів - висока. Застосування запропонованого способу дає можливість рекомендувати оперативне втручання у хворих із атеросклеротичним ураженням сонних артерій при виявленні вірогідності ризику вище 75 балів. Атеросклеротичне ураження сонних артерій є причиною виникнення стенозів, які в свою чергу призводять до гемодинамічних змін швидкості кровотоку [5]. В той же час, швидкість кровотоку залежить не тільки від ступеня стенозу, але й від щільності атеросклеротичної бляшки [10]. Тверда кальцифікована атеросклеротична бляшка створює більший опір та прискорює швидкість кровотоку в порівнянні з м'якою [14]. З іншого боку, м'яка атеросклеротична бляшка є слабше фіксованою до стінки артерії та більш схильною до виразкування та розпаду, де завжди присутній процес запалення [1, 3]. Супутність трьох факторів: стенозу, виразкування атеросклеротичної бляшки та процесу запалення в ній є одним із провідних механізмів ембологенності та розвитку гострого порушення мозкового кровообігу [7, 12]. Цей механізм не враховано при класичному підході до визначення показань для каротидної ендартеректомії, де основним критерієм є рівень стенозу внутрішньої сонної артерії (50 % у симптоматичних пацієнтів та 70 % у асимптоматичних пацієнтів) [8]. У запропонованому способі визначення вірогідності розвитку гострого порушення мозкового кровообігу "Інсульт-Stop" враховується співвідношення стенозу ВСА, щільності атеросклеротичної бляшки та рівня концентрації маркера запалення - фактора ліпопротеїнасоційованої фосфоліпази (Lp-PLA2). Ліпопротеїн-асоційована фосфоліпаза (Lp-PLA2) - ензим, який має високу васкулярну специфічність та є маркером визначення ризику можливого розвитку інсульту та інфаркту міокарда. За даними літератури, концентрація Lp-PLA2 є вищою у пацієнтів із м'якою атеросклеротичною бляшкою [1]. Окрім цього існує позитивний зв'язок між підвищенням показників Lp-PLA2 тa збільшенням ступеня стенозу ВСА [9]. З іншого боку, потрібно враховувати анамнез лікування атеросклерозу протягом останнього року. З точки зору профілактики розвитку атеросклеротичних ускладнень важливими є статини та антиагреганти [10]. Статини впливають на структуру атеросклеротичної бляшки і мали б знижувати її ризик ембологенності [5]. Окрім цього зустрічаються праці, згідно з якими статини знижують концентрацію Lp-PLA2 [12]. Цю особливість враховано у запропонованому способі визначення вірогідності розвитку гострого порушення мозкового кровообігу "Інсульт-Stop" у пацієнтів із змішаною формою атеросклеротичної бляшки. У пацієнтів із м'якою та твердою атеросклеротичними бляшками приймання статинів, при визначенні ризику вірогідності розвитку гострого порушення мозкового кровообігу за способом "Інсульт-Stop" не враховується. Спосіб реалізується таким чином. Проводиться обстеження пацієнта за наступним алгоритмом: - виконується дуплексна сонографія із визначенням систолічної та діастолічної швидкості руху крові у ВСА. - визначається морфологічна структура атеросклеротичної бляшки. - визначається імуноферментним методом концентрація в крові фактора Lp-PLA2 у пацієнтів із стенозом ВСА більше 50 %. - проводиться визначення вірогідності розвитку гострого порушення мозкового кровообігу за способом "Інсульт-Stop" і отриманий результат використовується для практичного застосування. Принцип розрахунку: систолічну швидкість ділимо на діастолічну. Отриманий показник співвідношення швидкостей множимо на рівень Lp-PLA2, позаяк ці 2 критерії корелюють між собою і підвищують ступінь ризику виникнення атеросклеротичних ускладнень. Отриманий результат ділимо на коефіцієнт щільності атеросклеротичної бляшки: - при м'якій гіпоехогенній атеросклеротичній бляшці - "5", - при змішаній атеросклеротичній бляшці - "10", - при щільній гіперехогенній атеросклеротичній бляшці - "15", 2 UA 116812 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 - при змішаній атеросклеротичній бляшці у пацієнтів, що приймають статини - "15". При показникові менше 50 балів - вірогідність розвитку гострого порушення мозкового кровообігу низька, від 50 до 100 балів - середня, більше 100 балів - висока. Доцільність визначення вірогідності розвитку гострого порушення мозкового кровообігу за способом "Інсульт-Stop" та важливість врахування наявності змішаної форми атеросклеротичної бляшки ілюструється виписками з медичної документації. Приклад 1. Пацієнтка, 71 p., госпіталізована з приводу 75 % асимптоматичного стенозу ВСА з м'якою гіпоехогенною атеросклеротичною бляшкою. За даними УЗД максимальна систолічна швидкість ВСА - 310 см/с, діастолічна швидкість ВСА - 82 см/с. Рівень концентрації в крові фактора Lp-PLA2-315 нг/мл. Розрахунок: співвідношення систолічної та діастолічної швидкостей: 310 см / с  2,9 . 108 см / с Гіпоехогенна атеросклеротична бляшка - коефіцієнт "5": 2,9  295 Критерій " Інсульт  Stop "  171 бал . 5 Вірогідність розвитку гострого порушення мозкового кровообігу за способом "Інсульт-Stop" є висока - 171 бал (більше 100 балів). Рекомендовано оперативне лікування - каротидна ендартеректомія. Приклад 2. Пацієнт, 62 p., Під час УЗД обстеження у пацієнта з ішемічною хворобою серця виявлено асимптоматичний 70 % стеноз ВСА, із змішаною формою атеросклеротичної бляшки, максимальна систолічна швидкість ВСА - 245 см/с, діастолічна швидкість ВСА - 110 см/с. З анамнезу лікування відомо, що пацієнт приймав антиагреганти та статини. Додатково запропоновано хворому визначити рівень концентрації в крові фактора Lp-PLA2, та розрахувати вірогідність розвитку гострого порушення мозкового кровообігу за способом "Інсульт-Stop» Рівень концентрації в крові фактора Lp-PLA2-284 нг/мл. Розрахунок: співвідношення систолічної та діастолічної швидкостей: 245 см / с  2,2 . 110 см / с Коефіцієнт при змішані атеросклеротичній бляшці у пацієнтів, що приймають статини - "15": 2,2  284 Критерій " Інсульт  Stop "  41,7 балів . 15 Вірогідність розвитку гострого порушення мозкового кровообігу за способом "Інсульт-Stop" є низькою - 41,7 балів (менше 50 балів). Рекомендовано продовжити консервативне лікування (антиагреганти, статини). Контрольне обстеження, для визначення вірогідності розвитку гострого порушення мозкового кровообігу за способом "Інсульт-Stop" через 6 місяців. Приклад 3. Пацієнтка, 68 р. із гемодинамічно залежним асимптоматичним 85 %, стенозом ВСА з гіперехогенною атеросклеротичною бляшкою, максимальна систолічна швидкість ВСА - 410 см/с, діастолічна швидкість ВСА - 112 см/с. Рівень концентрації в крові фактора Lp-PLA2-274 нг/мл. Розрахунок: співвідношення систолічної та діастолічної швидкостей: 460 см / с  4,1. 112 см / с Гіперехогенна атеросклеротична бляшка - коефіцієнт 15 % 4,1  294 Критерій " Інсульт  Stop "  80,4 балів . 15 Вірогідність розвитку гострого порушення мозкового кровообігу за способом "Інсульт-Stop" є середньою - 80,4 балів, але більше 75 балів, тому рекомендовано оперативне лікування каротидна ендартеректомія. Запропонований спосіб вірогідності розвитку гострого порушення мозкового кровообігу за "Інсульт-Stop" був розроблений на підставі результатів обстеження 40 хворих (17 - чоловіків та 23 жінки) та 10 осіб, які сформували контрольну групу. У дослідження були включені 20 пацієнтів із симптоматичним стенозом ВСА більше 50 % та 20 хворих із асимптоматичним стенозом ВСА більше 70 %, які були госпіталізовані для виконання каротидної ендартеректомії. Статистичної відмінності за віком та статтю між пацієнтами із симптоматичним та 3 UA 116812 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 асимптоматичним стенозом не було. Критеріями виключення були пацієнти з явищами запального процесу будь-якої локалізації та онкологічні хворі. За допомогою УЗД обстеження в передопераційному періоді визначали рівень стенозу ВСА та морфологічну структуру атеросклеротичної бляшки. З судинних маркерів запалення визначали фактор ліпопротеїн-асоційованої фосфоліпази А2 (Lp-PLA2). Дослідження Lp-PLA2 виконували за допомогою імуноферментного аналізу. У післяопераційному періоді виконували гістологію атеросклеротичної бляшки, яка була видалена під час каротидної ендартеректомії. Результати. За даними УЗД обстеження м'яка атеросклеротична бляшка виявлена у 5 (12 %) пацієнтів, змішана атеросклеротична бляшка з перевагою м'якої структури та елементами виразкування виявлена у 13 (33 %) хворих, тверда гетерогенна атеросклеротична бляшка виявлена у 12 (30 %) хворих, змішана атеросклеротична бляшка з перевагою щільних компонентів виявлена у 10 (25 %) пацієнтів. (фіг. 1). Гістологія виконувалась тільки для оцінки одного критерію морфологічної структури атеросклеротичної бляшки (м'яка або тверда) (фіг. 2). Доцільність виконання гістології була обґрунтована тим, щоб оцінити достовірність якості інтерпретації щільності атеросклеротичної бляшки за допомогою УЗД. Як видно, за даними гістології, атеросклеротичну бляшку з м'якою структурою виявлено у 47,5 % хворих (фіг. 2), а за даними УЗД обстеження атеросклеротичну бляшку з м'яким компонентом виявлено у 45 % хворих (фіг. 1). Це свідчить про те, що ультразвукова інтерпретація структури атеросклеротичної бляшки є високоінформативною і повинна включатися в алгоритм оцінки вірогідності розвитку атеросклеротичних ускладнень. При вивченні судинних маркерів запалення, було порівняно співвідношення концентрації фактора Lp-PLA2 у пацієнтів із симптоматичним та асимптоматичним стенозом ВСА. Виявлено статистичну достовірність (р