Спосіб профілактики гострого порушення мозкового кровообігу у хворих з ішемічною хворобою серця при атеросклеротичному ураженні магістральних артерій голови

Спосіб профілактики гострого порушення мозкового кровообігу у хворих з ішемічною хворобою серця при атеросклеротичному ураженні магістральних артерій голови, що включає проведення допплерографії церебральних судин та діагностичної церебральної ангіографії, який відрізняється тим, що при виконанні ангіографії при показаннях одночасно проводиться стентування уражених церебральних артерій. Корисна модель відноситься до медицини, а саме - до ендоваскулярної нейрохірургії, кардіології, неврології. Проблема хвороб системи кровообігу являється найактуальнішою для України, так як вона обумовлює більш ніж 2/3 усіх випадків смерті й третину причин інвалідності [1, 2]. Саме серцево-судинні захворювання суттєво впливають на тривалість життя населення й, у сукупності з низьким рівнем народжуваності, сприяють зменшенню трудових ресурсів України. Профілактика тяжких ускладнень захворювань системи кровообігу є однією з важливих складових ефективного лікування. Відомо, що при атеросклерозі пошкоджуються не тільки коронарні судини, але й всі судини організму [3]. Тільки впровадження сучасних методів діагностики цих захворювань на ранньому етапі їх прояву та профілактика ускладнень з використанням ефективних малоінвазивних ендоваскулярних втручань, таких як ангіопластика, стентування, тромболізис, дозволять змінити ситуацію на кращу. На теперішній час розроблені основи лікування серцево-судинних захворювань, однак основне місце повинно належить профілактики, як первинної так й вторинної. Між кардіальною і цереброваскулярною патологією існує тісний взаємозв'язок, який обумовлений загальними факторами ризику розвитку гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК) та ІХС, а також фізіологічних і патофізіологічних механізмів регуляції серцево-судинної системи в цілому. Ризик виникнення інсульту значно підвищується при сполученні оклюзійностенотичне ураження сонних артерій (СА) та ІХС. Так, при стенозі СА, що перевищує 70% діаметра судини, наявності клінічних проявів порушення мозкового кровообігу, частота виникнення іпсилатерального інсульту становить у середньому 10% в рік [4]. Вплив хірургічного втручання на частоту виникнення інсульту вивчено тільки для стенозу СА. Виконання каротидної ендартеректомії і ендоваскулярного втручання у хворих зі стенозом СА є практично єдиним способом, з яким зв'язують поліпшення результатів лікування. За даними рандомізованих досліджень після виконання каротидної ендартеректомії ризик мозкового інсульту у хворих знизився з 16,8% до 2,8% через 2 роки й з 26% до 9% - через 3 роки спостереження [5, 6]. Профілактика церебральних ускладнень при IXC пов'язана з усуненням атеросклеротичних змін судин, але нажаль такі зміни практично не можливо відновити за рахунок лікарських препаратів. (19) UA (11) 62256 (13) U (21) u201015487 (22) 22.12.2010 (24) 25.08.2011 (46) 25.08.2011, Бюл.№ 16, 2011 р. (72) ЧЕБАНЮК СВІТЛАНА ВАСИЛІВНА, ЩЕГЛОВ ВІКТОР ІВАНОВИЧ, ГУР'ЯНОВ БОРИС МИХАЙЛОВИЧ, КОНОТОПЧИК СТАНІСЛАВ ВІКТОРОВИЧ (73) ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "НАУКОВОПРАКТИЧНИЙ ЦЕНТР ЕНДОВАСКУЛЯРНОЇ НЕЙРОРЕНТГЕНОХІРУРГІЇ НАМН УКРАЇНИ" 3 62256 Тільки оперативне втручання має позитивний ефект. Для розробки способу профілактики ГПМК нами обстежено 49 хворих на ІХС та атеросклерозом магістральних артерій голови (МАГ), яким було проведено стентування пошкоджених судин головного мозку. Діагностика уражень брахіоцефальних артерій у хворих на ІХС ґрунтувалась на сукупності локальних ознак, змінах гемодинаміки в пре- і постстенотичних зонах й оцінки стану колатерального кровообігу. Ознаки локального стенозу й порушення кровотоку в досліджуваній артерії виявляли при дуплексному скануванні і були встановлені у всіх хворих на ІХС. Проводили вивчення структури атеросклеротичної бляшки та цілісність її покришки, наявність рухливих елементів, у тому числі, тромбів. Локалізація уражень екстракраніальних магістральних артерій головного мозку у хворих на ІХС представлена в таблиці 1. У більшості випадків атеросклеротичні зміни носили поширений характер з ураженням двох або кількох магістральних судин. Таблиця 1 Локалізація уражень екстракраніальних магістральних артерій головного мозку в %, n=49 Ураження судин Відсоток 1 магістральна артерія головного мозку 25% 2 магістральні артерій головного мозку 39,2% Множинні ураження артерій головного мозку 35,8% В групи пацієнтів з множинним ураженням МАГ у 2 пацієнтів була оклюзія контрлатеральної сонної артерії, у 2 пацієнтів - оклюзія контрлатеральної СА в поєднанні з оклюзією однієї з хребтових артерій, у 1 пацієнта - оклюзія контрлатеральної СА в поєднанні з оклюзією однієї з хребтових артерій та гемодинамічно значимим ураженням другої хребтової артерії, й у 1 пацієнта - оклюзія лівої вертебральної артерії. Як особливість, у 1 хворого мав місце критичний стеноз внутрішньої сонної артерії (ВСА) в поєднанні с вираженим стенозом лівої здухвинної артерії. Таким чином, встановлене системне атеросклеротичне ураження судин, яке носить мультіфокальний характер. Тому необхідно усім пацієнтам з ІХС, або атеросклеротичними ураженнями інших судинних басейнів, виконувати ультразвукове дослідження судин шиї та голови. Хворим було проведено 57 ендоваскулярних втручань: 53 на сонних артеріях, 3 на вертебральних артеріях та у 1 хворого проведена ангіопластика зі стентуванням лівої стегнової артерії. В 7 випадках проведено одномоментне стентування обох ВСА, в 1 випадку - сонної та загальної стегнової артерії, стентування супракліноїдного відділу ВСА - у 1 хворого, ще у 1 хворого стентування проводилось з приводу критичного стенозу, що виник після резекції патологічної звивистості внутрішньої сонної артерії. Контрольна церебральна ангіографія (ЦАГ) безпосередньо після ендоваскулярного втручання встановила у всіх хворих збі 4 льшення діаметру судинного русла. Проведено довгострокове спостереження за хворими, яким проводили ендоваскулярне втручання з приводу стенозів брахіоцевальних судин (табл. 2). Таблиця 2 Динамічне спостереження за хворими на ІХС та атеросклеротичним ураження магістральних артерій голови після оперативного втручання в %, n=49 Вид ускладнень Стан хороший та задовільний Транзиторні ішемічні атаки Інсульт Інфаркт міокарда Смерть від інсульту Смерть від інфаркту міокарда Смерть з інших причин Віддалені результати (кількість ускладнень в %) Через Через Через Через 6 міся2 3 1 рік ців роки роки 98 94 90 88 2 2 2 2 4 2 2 4 2 4 2 При динамічному спостереженні ми не реєстрували нових випадків інсульту, тільки у 2 хворих (4%) відбувались транзиторні ішемічні атаки без неврологічних наслідків. Смерть хворих була обумовлена не церебральними факторами, а іншими причинами. Прототипом способу є церебральна ангіографія [7]. Відомо, що ангіографія проводиться для діагностики уражень судинного русла. У винаході, що запропонований нами, використовували ангіографію не тільки з діагностичною метою, але й одномоментно, за показами, - з профілактичною: стентування атеросклеротичне уражених церебральних судин, що попереджує порушення мозкового кровообігу. Таким чином, ми уникаємо повторного втручання після ангіографічного діагностичного дослідження з метою попередження ускладнень як при проведенні інвазивного втручання, так й в перебігу захворювання. Особливістю профілактики ГПМК за допомогою ЦАГ є висока ефективність методу, можливість контролю стан хворого у динаміці й, при необхідності, проводити корекцію. Задача винаходу - підвищити ефективність лікування хворих на ІХС за рахунок зниження вірогідності ускладнень перебігу захворювання. Технічний результат від вирішення поставленої задачі полягає у підвищенні ефективності профілактики ускладнень у хворих на ІХС, що зменшить тривалість перебування на стаціонарному ліжку, скоротить матеріальні витрати на лікування, знизить інвалідизацію та летальність цих хворих, поліпшить якості їх життя. Поставлена задача вирішується тим, що хворим на ІХС та стенозом МАГ за даними дуплексно 5 го сканування, наявності обтяженого анамнезу захворювання (фібриляція передсердь, перенесені транзиторні ішемічні атаки, інсульт, прогресуюча дисциркуляторна енцефалопатія) одночасно проводиться відновлення прохідності судин головного мозку. Для оцінки ефективності оперативної реваскуляризації судини контрольна ангіографія виконується безпосередньо після ендоваскулярного втручання та через 3, 6 місяців, 1-3 роки. Приклади здійснення способу. Приклад 1. Хворий Н., 62 роки, № історії хвороби 993, поступив в клініку ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії АМН України» 03.10.2007 року. На момент госпіталізації скарги не пред'являв. В анамнезі - транзиторна ішемічна атака, ІХС з нападами стенокардії напруги. При ультразвуковому дослідженні судин головного мозку встановлений стеноз до 75-80% правої ВСА та гемодинамічно не значимий стеноз (до 34%) лівої внутрішньої сонної артерії. Проведена діагностична церебральна ангіографія з одомоментним стентуванням правої внутрішньої сонної артерії. Контрольна ангіографія проводилась через 6 місяців, 1 рік, 2 роки та через 3 роки. Зберігається прохідність ВСА з ліва на всьому протязі. За період спостереження не було скарг на розлади мозкового кровообігу. Приклад 2. Хворий С., 64 років, № історії 1098, находився в клініці Центру з 25.10.2007 року по 07.11.2007 року. Госпіталізований з приводу транзиторної ішемічної атаки, в анамнезі ІХС, перенесений інфаркт міокарда (2005р.), ГПМК (липень 2007 та вересень 2006 pp.). За даними ультразвукового дослідження встановлений критичний стеноз лівої ВСА (до 99%) та стеноз (до 60% з нестабільною атеросклеротичною бляшкою) правої ВСА. Хворому проведена діагностична ЦАГ з одномоментним стентуванням правої та лівої ВСА з використанням захисних протиемболічних систем. Динамічне спостереження протягом 3 років показало, що у хворого не було повторних випадків порушень мозкового кровообігу. Приклад 3. Хворий К., 60 років, № історії 564, находився в клініці Центру в березні 2007 року з діагнозом: Церебральний атеросклероз. Гостре порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом в басейні лівої ВСА. ІХС: кардіосклероз постінфарктний (інфаркт міокарда 12.10.2006) фібриляція передсердь, СН ПА. При виконання ЦАГ встановлений критичний стеноз (75%) лівої ВСА та проведено стентування ураженої ділянки сонної артерії. При динамічному спостереженні протягом 3 років не Комп’ютерна верстка Н.Лисенко 62256 6 було зареєстровано повторних випадків порушень мозкового кровообігу. Таким чином, спосіб ендоваскулярної профілактики церебральних ускладнень у хворих на ІХС з ураженням судин головного мозку спрямований на відновлення кровопостачання головного мозку, профілактику розвитку гострих порушень мозкового кровообігу. Профілактика ускладнень ІХС економічно більш вигідна ніж проведення їх лікування. Ендоваскулярні технології є фізіологічними, високо ефективними, відносно безпечними та, головне, вони проводяться при мінімальній операційній травмі мозку. Це відкриває нові перспективи для удосконалення методів профілактики, діагностики та лікування пацієнтів з хворобами системи кровообігу. Впровадження в медичну практику способу профілактики гострого порушення мозкового кровообігу у хворих на ІХС дає можливість підвищити ефективність лікування хворих з ішемічними ураженнями системи кровообігу, проводити вторинну профілактику порушень мозкового кровообігу, значно знизити витрати на стаціонарне лікування хворих, які перенесли інсульт, та зменшити навантаження на суспільство. Перелік посилань: 1. Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания. Цереброваскулярная патология в контексте диагностики, лечения и реабилитации (по материалам I Национального конгресса «Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания» // Здоров'я України. - 2006. - №19 (152). 2. Зозуля І.С., Муравська О.М. Інфаркт міокарда і кардіогенний ішемічний інсульт // Український медичний часопис. - 2008. - №4/60. - с.47-52. 3. Віничук СМ., Мохнач В.О. Прогностичні фактори клінічного перебігу і наслідків гострого ішемічного інсульту // Український медичний часопис. 2008. - №3/65. - с.29-37. 4. Rothwell P.M., Warlow C.P. Low risk of ischemic stroke in patients with reduced internal carotid artery lumen diameter distal to severe symptomatic carotid stenosis: Cerebral protection due to low poststenotic flow? // Stroke. - 2000. - Vol. 31. P.622-630. 5. European Carotid Surgery Trialts Collaborative Group. The MRC European Carotid Surgery Trial // Lancet. - 1991. - Vol. 337. - P.1235-1243. 6. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators // New Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 325. - P.445-453. 7. Anne G. Osborn Diagnostic Cerebral Angiography // Lippincott Williams end Wilkins, Philadelphia, 1999. - 462p. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601