Спосіб діагностики діабетичних артропатій у осіб з підвищеною масою тіла

Реферат: Спосіб діагностування діабетичної артропатії, згідно з яким у хворих із болями в суглобах діабетичну артропатію діагностують за рівнем сечової кислоти, ІМТ (індексу маси тіла) та глюкози крові натще. UA 118603 U (12) UA 118603 U UA 118603 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, точніше до діагностування артропатій, спричинених діабетом (типу І та ІІ), у осіб з підвищеною масою тіла. У літературі існує велика кількість наукових джерел, присвячених вивченню гіперурикемії (ГУ), яка розвивається не лише при подагрі, а й при інших патологічних станах, зокрема існує взаємозв'язок між рівнем сечової кислоти (СК) та розвитком метаболічного синдрому, ожирінням, артеріальною гіпертензією, інсулінорезистентністю та цукровим діабетом 2 типу (ЦД 2) [1-6]. Слід зазначити, що глюкоза та інсулін є важливими факторами в гомеостазі СК, а дисбаланс цих показників вуглеводного обміну призводить до ГУ та гіперурикозурії. Під впливом гіперінсулінемії знижується кліренс сечової кислоти в проксимальних канальцях нирок, чим підтверджується зв'язок інсулінорезистентності та ГУ [7]. Гіперінсулінемія здатна також підвищувати активність симпатичної нервової системи, що спричиняє підвищення рівня СК в сироватці крові [8]. Кристали СК викликають макрофагальну реакцію. Активовані макрофаги експресують молекули адгезії прозапальних цитокінів (ІЛ-1, -2, -4, -6, -8, ФНП-а), що сприяють фібробластному переродженню клітин інтерстицію нирок із втратою їх синтетичної функції. Відбувається затримка натрію та води, збільшується об'єм циркулюючої крові, загального периферичного опору судин, активація симпатичної нервової системи і, як наслідок, розвиток артеріальної гіпертензії [9-11]. На стадії розвинутого ЦД спостерігається порушення фільтраційних властивостей нирок (нефропатія), що призводить до зміни екскреції різних речовин. Зокрема в багатьох працях показана наявність ГУ у хворих на ЦД 2, що призводить до гіпоурикемії, незважаючи на посилене утворення СК в організмі. У свою чергу, ураження нирок, що розвивається при ЦД, відіграє важливу роль у порушенні екскреції уратів. При ЦД 2 спостерігається гіперсекреція СК та гіпоурикемія, що може обумовлюватися низкою причин. Так, показано, що гіперглікемія per se справляє урикозуричний ефект [12-15]. Крім цього за останні десятиліття зросла кількість досліджень, які свідчать про те, що у хворих на ЦД поряд з класичними пізніми ускладненнями (мікро-, макроангіопатіями, нейропатіями) спостерігаються ураження суглобів. Діабетичні артропатії - це дегенеративнодистрофічні зміни структурних елементів суглобів, які спочатку призводять до обмеження рухливості, а потім і до розвитку контрактур [16]. Враховуючи все вищенаведене, ми поставили за мету: розробити спосіб діагностування діабетичної артропатії на основі показників пуринового, вуглеводного, ліпідного обміну. На кресленні зображено рівень СК у хворих на ЦД 1 та 2 типу в залежності від наявності ДА. Матеріали та методи У дослідження включено 70 осіб. Із них 30 хворих на ЦД 1 типу, 40 - на ЦД 2 типу. В залежності від наявності артропатії обстежені пацієнти, хворі на ЦД 1 та 2 типу, були розподілені на 2 групи. До основних груп увійшли хворі з артропатіями, до контрольних - хворі без патології суглобів. Пацієнти з ЦД 1 типу були у віці від 24 до 52 років, середній вік дорівнював (38±3,2) років, тривалість ЦД становила від 6 до 34 років, середній показник -(18±4,5) років. Серед обстежених було 10 чоловіків та 20 жінок. Діабетична арторопатія була діагностовано у 10 пацієнтів. У 2 обстежених виявлено діабетичну артропатію (ДА) 1 ступеню, у 5-2 ступеню, у 3-3 ступеню з наявністю контрактури Дюпюітрена. 20 хворих на ЦД 1 типу мали наступні діабетичні ускладнення: діабетичні ангіопатії нижніх кінцівок - 20 хворих, діабетичні нефропатії - 16 хворих, діабетичні полінейропатії - 14 обстежених. Рівень компенсації ЦД оцінений за рівнем НbА1с та був наступним: у 7 хворих до 7 %, тобто ЦД у даних пацієнтів був компенсований, у 19 хворих до 8 % - ЦД знаходиться на рівні субкомпенсації, у 4 хворих більше 8 %, ЦД у стані декомпенсації. Середній показник компенсації у групі хворих на ЦД 1 типу - (8,7±1,03)%. 2 2 ІМТ перебував у межiх від 23 до 35 кг/м , у середньому (27±2,3) кг/м . Хворі на ЦД 2 типу були у віці від 42 до 74 років, середній показник становив (58,1±3,2) років. Тривалість ЦД зафіксована від 4 до 35 років, у середньому (12,1±3,4) років. Серед обстежених було 25 жінок та 15 чоловіків. Середній рівень НbА1с дорівнював (8,9±1,4)%. 12 хворих перебували у стані компенсації (НbА1с менше 7 %), 12 хворих заходилися у стані субкомпенсації (НbА1с 7 менше 8 %), у 16 хворих у стані декомпенсації (НbА1с більше 8 %). Діабетична артропатія зафіксована у 26 хворих, тобто у 65 %. Серед них 1 ступеня - 6 хворих (23 %), 2 ступеня - 18 хворих (69 %), 3 ступеня - 2 хворих (7,6 %). У обстежених хворих на ЦД 2 типу зафіксовані наступні ускладнення: діабетичні ангіопатії нижніх кінцівок - 30 хворих, діабетичні нефропатії - 26 хворих, діабетичні ретинопатії - 24 обстежених, полінейропатії - 18 хворих. 1 UA 118603 U 2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 2 ІМТ перебував у межах від 26 до 37 кг/м , у середньому (31,2±2,1) кг/м . Діабетичну артропатію першого ступеня встановлено у 8 хворих. У 23 констатований другий ступінь артропатії, третій ступінь (контрактура Дюпюітрена) виявлений у 5 хворих. Потрібно відзначити, що артропатію було діагностовано у тих хворих, у яких тривалість ЦД перевищувала 5 років, при цьому чим більшою була тривалість захворювання, тим вираженішими були зміни суглобів (контрактуру Дюпюітрена діагностовано у хворих із тривалістю ЦД від 12 до 41 року). У комплекс досліджень входили традиційні клінічні тести (біохімічний аналіз крові, загальний аналіз крові, сечі, визначення мікроальбумінурії та добової протеїнурії, глікемічний профіль). У процесі виконання роботи у хворих на цукровий діабет досліджувався вміст ліпідів у плазмі крові. Рівні загального холестерину (ЗХС), холестерину в ЛПВЩ та тригліцеридів (ТГ) визначали ферментативним методом за допомогою стандартних наборів фірми "Boehringer-Manncheim" (Manncheim, Germany). Рівень ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) - осаджувальним методом з використанням преципітату, вимірювання проводили на автоаналізаторі "Експресплюс 550" ("BioSystem", Іспанія). ХС ліпопротеїдів низької щільності ЛПНЩ розраховувався по формулі Фрідвальда: ХС ЛПНЩ ммоль/л = ЗХС-(ТГ: 2,2 + ХС ЛПВЩ). Рівень ХС ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) - за формулою: ХС ЛПДНЩ = ТГ*0,46. Індекс атерогенності (ІА) обчислювали за формулою A.M. Клімова: ІА=(ЗХС-ХС ЛПВЩ)/ХС ЛПВЩ. Оцінка атерогенності сироватки проводилася за критеріями, рекомендованими Європейським Суспільством по вивченню Атеросклерозу. Показники ліпідів, ліпопротеїдів вважалися нормальними, якщо ЗХС менше 5,0 ммоль/л, ХС ЛПВЩ більше 1,55 ммоль/л, ХС ЛПНЩ менше 3,34 ммоль/л, ХС ЛПДНЩ менше 1,03 ммоль/л, ТГ менше 1,7 ммоль/л. Коефіцієнт атерогенності розраховувався по формулі ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ. За норму прийняте його значення нижче 2,5. Рівень інсуліну визначали в плазмі натще імуноферентним методом з використанням наборів "Diaclone" (Франція). Наявність інсулінорезистентності встановлювали за рівнем ІРІ понад 20 мкОД/мл. Для оцінки чутливості до інсуліну розраховували індекс інсулінорезистентності HOMAIR (Homeostatic Model Assessment - оцінка гомеостатичної моделі) = [інсулін крові натще (мкОд/мл)* глюкоза крові натще (ммоль/л)]: 22,5, який за норми не перевищує 2,77 (у дітей). IP (у дорослих) діагностували при рівні НОМА 3 і більше. Рівень фібриногену в крові визначався за традиційними біохімічними методиками. Нормальними показниками вважали рівні від 175 до 375 мг/дл. Наявність і ступінь вираженості діабетичної артропатії оцінювали за методикою A. Rosenbloom. Хворим пропонувалося скласти долоні одна до одної. За наявності обмеження рухливості суглобів (ОРС) пальці не прилягають один до одного щільно, визначаються симетричні контрактури, що розповсюджуються на один або декілька суглобів кисті, рідше суглоби кінцівок (ліктьові, колінні, кульшові), шийного відділу хребта. Ступінь нефропатії оцінювався за класифікацією С.F. Mogenson (1992), ретинопатії - за класифікацією Е. Kohner, М. Porta. Вміст глюкози в крові визначали глюкозооксидантним методом. Нормальними значеннями вважали 3,3-5,5 ммоль/л. Порушення толерантності до глюкози (ПТГ) діагностували за рівнем глюкози від 7,8 до 11,1 ммоль/л через 120 хвилин після навантаження глюкозою. Ступінь компенсації вуглеводного обміну обстежених пацієнтів оцінювали за рівнем глікованого гемоглобіну (НbА1с), який визначали калориметричним методом із тіобарбітуровою кислотою. Компенсацію ЦД реєстрували при рівні НbА1с до 7 %. Рівень СК визначали в плазмі крові з використанням реактивів "BioSystem" (Іспанія). Нормальними рівнями СК вважали від 210 до 420 мкмоль/л у чоловіків та від 150 до 350 мкмоль/л у жінок. Статистичну обробку проводили на персональному комп'ютері за допомогою програми Statistica. Середні показники представлені з їх стандартними похибками (М±m). Достовірність різниці середніх параметрів оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента. Стисле викладення корисної моделі У хворих на ЦД 1 та 2 типу, які скаржаться на болі в суглобах, визначають рівень СК, рівень глюкози крові натще, CAT і ДАТ. Якщо визначені показники потрапляють у проміжки наведені у таблиці 1, то діагностують діабетичну артропатію. Якщо рівень СК у хворих на ЦД 2 типу перевищує нормативні значення, то у таких хворих у переважної більшості визначається діабетична артропатія, тоді як у хворих на ЦД 1 типу підвищений рівень СК не може бути діагностичним критерієм ураження суглобів Результати досліджень. Діабетичну артропатію виявлено у 10 (25 %) обстежених хворих на ЦД 1 типу. У переважній більшості (7 хворих) скарги були на болі у суглобах верхніх кінцівок. У 4 осіб суглобів кисті, у 3 плечового суглобу. Болі були симетричними з обох боків. При обстеженні зовнішніх ознак 2 UA 118603 U 5 10 15 20 запального процесу не виявлено, температура білясуглобових тканин не відрізнялася від норми. Тривалість діабетичної артропатії була від 1 до 5 років. Порушення пуринового обміну у вигляді гіперурикемії спостерігалось в 9 (27 %) хворих на ЦД 1 типу. Рівень СК у цих хворих був у межах від 395 до 424 мкмоль/л, середній показник становив (412,2±10,5) мкмоль/л. Слід відзначити, що це переважно були чоловіки (7 проти 2 жінок). При порівнянні рівня СК у хворих на ЦД 1 типу з артропатіями та без, вірогідних відмінностей між цим показником не виявлено. Так, рівень СК у хворих з артропатіями дорівнював (408,1±11,2) мкмоль/л, без ураження суглобів - (412±11,7) мкмоль/л, Р>0,05. Це може свідчити про те, що в патогенезі діабетичних артропатій у хворих н ЦД 1 типу сечова кислота не відіграє суттєвої ролі. Основні клініко-біохімічні показники показники, які характеризують обидві обстежені групи наведені в таблиці 1. У хворих на ЦД з діабетичними артропатіями вірогідно вищими виявилися показники глюкози крові та глікованого гемоглобіну. Це свідчить, про першочергову роль компенсації основного захворювання у розвитку ускладнень цукрового діабету, у тому числі і діабетичних артропатій. Так, рівень НbА1с у хворих з артропатіями перебував у межах від 8,1 до 10,7 %, у середньому - 9,6 %. Це свідчить про те, що у всіх обстежених хворих ЦД був у стані декомпенсації. Це доводить і рівень глюкози крові натще. У основній групі цей показник становив у середньому (9,4±1,4) ммоль/л, індивідуальні коливання перебували у межах від 8,4 до 12,5 ммоль/л, тоді як у хворих без артропатій глюкоза натще перебувала у межах від 5,9 до 8,4 ммоль/л, у середньому - 7,3 ммоль/л, що вірогідне нижче ніж у основній групі. Таблиця 1 Основні клініко-біохімічні показники, які характеризують обстежені групи, (М±m) Показники СК, мкмоль/л CAT, мм рт. ст. ДАТ, мм рт. ст. Глюкоза натще, ммоль/л НbА1с, % 2 ІМТ, кг/м Фібріноген мг/дл Загальний холестерин ммоль/л Протеїнурія, г/л Основна група (атропатії) n=10 408±11,2 158±12,4* 103,6±4,2* 9,4±1,41* 9,6±0,9* 25,4±2,1 336,01±53,9* Контрольна група n=20 412±11,7 142±10,1 88±3,9 7,3±2,1 7,8±1,1 26,1±3,0 298,8±38,4 5,9±1,2 5,7±1,4 0,62±0,04** 0,1±0,02 Примітки: 1) * - Р < 0,05 - вірогідність змін у основній групі у порівнянні з контрольною 2) ** - р < 0,01- вірогідність змін у основній групі у порівнянні з контрольною 25 30 35 40 Слід також звернути увагу на різницю показників артеріального тиску та протеїнурії у основній та контрольній групі. Як видно з таблиці 2.1, ці параметри були вірогідно вищі у хворих основної групи. Оскільки, протеїнурія та підвищений AT є ознаками діабетичної нефропатії, то наявність нефропатії 4-5 ступеню за класифікацією Mogenson є також фактором підвищеного ризику розвитку артропатій у хворих на ЦД 1 типу. Вірогідна різниця також відмічена у рівні фібриногену між основною та контрольною групами - (336,1±53,9) проти (298,0±38,4) мг/дл, Р≤0,05), що може свідчити про вплив підвищеної коагуляції на розвиток патології суглобів у хворих на ЦД 1 типу. При аналізі ІМТ та загального холестерину вірогідної різниці між цими показниками в основній та контрольній групі не виявлено. Потрібно відзначити, що діабетичну артропатію було діагностовано у тих хворих, у яких тривалість ЦД перевищувала 5 років, при цьому, чим більшою була тривалість захворювання, тим вираженішими були зміни суглобів (контрактури діагностовано у хворих із тривалістю ЦД від 12 до 41 року).Таким чином, на основі проведених досліджень можна стверджувати, що діабетичні артропатії у хворих на ЦД 1 типу розвиваються при тривалості ЦД 5 і більше років, за умов декомпенсації основного захворювання, супроводжуються наявністю інших ускладнень ЦД - нефропатії. Порушення пуринового обміну у вигляді гіперурикемії спостерігали в 59 % хворих на ЦД 2 типу. Було виявлено, що у хворих з діабетичними артропатіями рівень СК був у середньому на 3 UA 118603 U 23 % вищим порівняно з таким у осіб контрольної групи: відповідно (447,9±12,5) та (346,4±12,9) мкмоль/л (Р0,05). Достовірної різниці показників, які характеризують метаболічні фактори ризику, а саме ОТ, не спостерігали. Показники IP (рівень інсуліну, НОМА) були достовірно вищими в основній групі (22,2±4,7) проти (16,2±2,3) Од./мл та (6,88±1,38) проти (4,9±1,01), відповідно (Р