Спосіб діагностики рефлекторно обумовлених поліморфних епілептичних припадків у дітей

Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема до педіатрії, дитячої неврології, дитячої психіатрії та дитячої реаніматології. Відомі традиційні способи клінічної та електроенцефалографічної діагностики епілептичних припадків у дітей. Клінічний спосіб діагностики епілептичного припадку здійснюється шляхом аналізу ознак, які містяться в самому пароксизмі. А саме: спонтанність виникнення, регулярність повторення, стереотиповість, короткочасність, залежність в терміні часу від циклу "сон-неспання" та прийому анти-епілептичних препаратів. При появі клінічних ознак формування епілептичної хвороби до характерних ознак епілептичних припадків відносяться повільно наростаючий їх поліморфізм та поєднання з психічними специфічними розладами у хворого. До основних клінічних ознак епілептичного припадку також відносяться втрата або звуження свідомості, амнезія та сон після завершення пароксизму. Спосіб діагностики епілептичного припадку за допомогою ЕЕГ-методики здійснюється шляхом аналізу електроенцефалографічних патернів як під час пароксизму, так і в міжпароксизмальному періоді. З них, до найбільш характерних (типових) відносяться: наявність класичних комплексів "пік-повільна хвиля", "поліпік-повільна хвиля", "гостра-повільна хвиля", комплекси високоамплітудних загострених хвиль, скронева латералізація виявлених специфічних ЕЕГпатернів, дисфункція синхронізуючої та десинхронізуючої систем мозку на інші. Недоліком описаних способів в діагностиці рефлекторно обумовлених поліморфних епілептичних припадків (РОПЕП) у дітей з апалічним синдромом являється те, що більшість з запропонованих стрижневих клініко-електроенцефалографічних критеріїв діагностики епілептичного припадку у хворих дітей цього профілю відсутні. А саме, неможливість оцінити характер зміни свідомості (фонове захворювання -апалічний синдром), рефлекторна обумовленість початкової стадії пароксизму, відсутність регулярності спонтанного повторення, залежності від циклу "сон-не-спання" та приймання антиепілептичних препаратів, Відносна довготривалість та наявність різнофазового перебігу пароксизму. А також, враховуючи органічний характер дифузного ураження кори великих півкуль головного мозку (характерний морфологічний субстрат апалічного синдрому) класичні (типові) ЕЕГ-патерни на початковій стадії формування цього типу епілептичних припадків не визначаються. Вищеописані недоліки класичного способу діагностики РОПЕП у дітей з апалічним синдромом обумовлюють складність достатньо точно та своєчасно діагностувати цей тип епілептичного припадку, що, в кінцевому підсумку, перешкоджає наданню кваліфікованої медичної допомоги. Метою заявленого винаходу являється підвищення точності діагностики, забезпечення раннього виявлення та своєчасного призначення адекватного лікування даного типу епілептичного синдрому у дітей. Зазначена мета досягається тим, що доатково аналізуються клінічні та електроенцефалографічні критерії, які характерні для даного типу епілептичних припадків. До останніх належать: наявність стійких клінічних ознак апалічного синдрому у дитини, рефлекторна обумов-ленність початку виникнення епілептичного припадку, фазність перебігу пароксизму (відмічені дві основні фази: тонічна та переважно з психоемоційним компонентом), резистентність до антиепілептмчних препаратів та характерні ЕЕГ-патерни: атипові дифузновогнищеві ознаки пароксизмальної активності у вигляді фрагментарних або постійних редукованих, низькоамплітудних загострених повільних хвиль, комплексів "гостра-повільна хвиля". Спосіб здійснюється таким чином. Аналізуються клінічні синдроми та електроенцефалографічні дані у хворих дітей з апалічним синдромом, як наслідком перенесеного критичного стану (метаболічна енцефалопатія, яка ускладнилась набряком головного Мозку). Апалічний синдром - це підгострий або хронічний патологічний стан, який виникає після тяжких органічних уражень центральної нервової системи (переважно кори великих півкуль), поліетіологічний по своїй природі, супроводжується станом панапраксії та па-нагнозії при відносному збереженні функції сегментарно-стовбурових відділів та структур лімбіко-ретикулярного комплексу головного мозку. Стійкий апалічний синдром підрозділяється на повний апалічний синдром (ПАС) та неповний апалічний синдром (НАС). ПАС - це поєднання стану панапраксії та панагнозії з дифузними порушеннями рухової сфери хворого по типу "декортикаційної ригідності", або "децеребраційної ригідності". НАС - це стан панапраксії та панагнозії при відносному збереженні функції рухової сфери у хворого. У тих випадках, коли перенесений критичний стан призводить до виникнення прогресуючого патологічного процесу в ЦНС (аутоімунні захворювання та Інші) або співпадає в терміні часу з початком Іншого прогресуючого захворювання нервової системи (дегенеративні та деміелінізуючі хвороби, ензимопатії, хвороби накопичення та Інші) І в кінцевому клінічному прояві у хворого формуються симптоми панапраксії та панагнозії доцільно виділити Іще один варіант апалічного синдрому, а саме, прогресуючий апалічний синдром (ПрАС). Всього обстежено 490 хворих дітей віком від одного місяця до 15-ти років, які перенесли критичний стан, обумовлений метаболічною енцефалопатієюта набряком головного мозку. У 221 хворого (45.10%) в ранньому резидуальному періоді розвинувся стійкий апалічний синдром. З них, у 121 хворого діагностований ПАС, у 67 НАС та у 33-х дітей - Пр АС. КатамнєстичнІ спостереження на протязі від одного до 10-ти років (катамнез від одного до 3-х років - 91 дитина, від 3-х до 10-ти років - 130 дітей) засвідчили, що апалічний синдром не являється кінцевим діагнозом (наслідком) стійкого органічного ураження нервової системи у дітей, а трансформується поступово або в органічну деменцію (182 хворих), або в хронічний вегетативний стан (39 хворих). У 156 хворих з апалічним синдромом (70,59%) діагностовані епілептичні припадки. Причому частіше ці пароксизмальні стани виникали у хворих з ПрАС (у 32 з 33 хворих) та ПАС (у 91 з 121 хворого), У хворих з НАС епілептичні припадки відмічені у 33 з 67 обстежених. Слід відмітити, що у всі х випадках (39 хворих), де перенесений критичний стан призвів до виникнення хронічного вегетативного стану, відмічені епілептичні пароксизми. Серед обстежених хворих з апалічним синдромом, який супроводжувався епілептичними припадками, хлопчиків -100, дівчаток-56. Дітей віком від 1-го до 3-х місяців - 33, від 4-х до 6-ти міс -31, від 7 міс до 1-го року - 19, віком від року до 3-х років - 42, від 4-х до 7-ми років - 22, від 8 до 11-ти років - 6 та від 12-ти до 15-ти років - З хворих. Загалом у віці до року - 83 дітей (53,21%). Визначення етіологічних факторів, що призвели до виникнення метаболічної енце-фалопатії проводилось згідно Міжнародної класифікації [Ф.Плам, Дж.Б. Познер, 1986], яка була модифікована нами стосовно дитячого віку. Виділені такі причинні фактори метаболічної енцефалопатії у обстежних хвори х: гіпоксична та ішемічна гіпоксія (легенева патологія, альвеолярна гіповентиляція, астма, ядуха, зупинка дихання, асистолія, аритмії серця, порушення периферичного опору судин та інші) - 96 хворих; гіпоглікемія - 1 хворий; гістотоксична (тканинна) гіпоксія (ниркова кома, печінкова кома, панкреатична кома, перитоніт та інші) - 4 хворих; інфекційна енцефалопатія (нейротоксикоз)-44 хворих; екзогенні отруєння - 2 хворих; Інші порушення (епілептичний статус, невизначені порушення обміну речовин та інші) - 9 хворих. Слід відмітити, що у тих випадках, де як наслідок патологічного процесу сформувався хронічний вегетативний стан -переважали найбільш тяжкі причинні фактори метаболічної енцефалопатії, а саме, у 34 хворих критичний стан супроводжувався зупинкою серцевої діяльності (асистолічний синдром). Інфекційна енцефалопатія, як правило, проявлялась в варіантах тяжкого перебігу енцефалічної реакції (симптоматичний епілептичний статус або рецидивуючі серійні епілептичні припадки) та супроводжувалась частими апное або зупинками спонтанного дихання. Діагноз набряку головного мозку (НГМ) визначався на основі клінічних синдромів (загальномозковий синдром, дифузного рострокаудального наростання неврологічних симптомів, дислокації мозкових структур, характерних наслідків) та параклінічних досліджень (комп'ютерна томографія головного мозку, нейросонографія). Виділялись також стадії розвитку НГМ: початкова, клінічних проявів з компенсованою та декомпенсованою фазами та кінцева. Згідно класифікації стадій розвитку НГМ у 59 хворих діагностована компенсована фаза стадії клінічних проявів НГМ, а у 97 хворих - декомпенсована фаза. Дислокаційний синдром, як один з прогностично неблагоприємних клінічних синдромів НГМ, спостерігався у 56,67% хворих. У 139 хворих (89,10%) в анамнезі відмічена преморбідна резидуальна неврологічна недостатність, яка, в основному, була зумовлена перенесеною органічною патологією в преперинатальному періоді. Судорожний синдром в преморбіді спостерігався у 18 хворих (11,54%). З них, у 9-ти дітей -фебрильні судороги та у 9-ти епілептичний синдром невизначеного типу. В гострому періоді захворювання серед основних клінічних синдромів слід відмітити такі: гіпертензійногідроцефальний, порушення свідомості (коматозний стан) та судорожний. Ппертензійно-гідроцефальний синдром в початковій стадії НГМ спостерігався у всі х обстежених хворих, Судорожний, який в основному носив генералізований характер та протікав у ви гляді симптоматичного епілептичного статусу або рецидивуючих серійних епілептичних припадків-у 154 хворих(98,72%). У 54,44% випадків відмічена клінічна динаміка епілептичних пароксизмів, а саме, динамічна зміна характеру судорог від початкового переважання клонічного компоненту, подальшого наростання тонічної фази до кінцевих стовбурови х судорог (гормеотонії). При цьому, в комі III (важка ступінь коми) судорожні пароксизми у всіх хворих зникали. Порушення свідомості відмічені у всіх хворих. Тривалість коматозного стану у обстеженої групи дітей спостерігалась на протязі від 3-х до 30-ти діб (в середньому 14,82 доби). Ні в одному випадку не відмічена тривалість коматозного стану більше 30 діб. У хворих, у яких при катамнестичному спостереженні сформувався хронічний вегетативний стан, середня тривалість коматозного стану становила 21,71 доби. Результати ЕЕГ досліджень, які були проведені в гострому періоді захворювання, розшифровані згідно класифікації.Bickford R., Klass D. (1966). Ця класифікація передбачає виділення 6-ти типів електроенцефалографічних патернів, які найчастіше спостерігаються у хворих при коматозному стані. А саме: депресія альфа-ритму або ритму, який відповідає віковій нормі; дельта-кома; коливально-блукаючий дельтаритм; альфа-кома або альфаподібна кома; кома з веретенами пробудження; інші патологічні знахідки. Всього обстежено 119 хворих. З ни х, у 46,88% виявлені ЕЕГ-патерни, характерні для дельта-коми, у 15,63% хворих - коливально-блукаючий дельта-ритм, у 6,25% -альфа-подібна кома, у 3,12% - кома з веретенами пробудження та у 28,12% хворих - Інші патологічні електроенцефалографічні знахідки. В останній групі переважно спостерігалась "плоска" низько-амплітудна аритмічна електроенцефалограма, яка не підлягала розшифруванню. Ні в одному з випадків не був виявлений перший тип ЕЕГ (депресія альфа-ритму або ритму, який відповідає віковій нормі). У переважної більшості обстежених виявлені електроенцефалографічні патологічні патерни носили дифузний характер. Лише у 9,38% хвори х в гострому періоді захворювання спостерігалась амплітудночастотна асиметрія виявлених патологічних змін на фоновій ЕЕГ. Майже у третини хворих (31,25%) на фоновій ЕЕГ виявлені фрагментарні ознаки пароксизмальної активності у вигляді редукованих загострених хвиль або редукованих комплексів "гостра-повільна хвиля". Ці. ознаки пароксизмальної активності, в основному, носили дифузний характер. У 74 хворих в гострому періоді захворювання проведено вивчення Індивідуальної реактивності на введення препаратів ноотропного ряду (пірацетам, внутрівенноу вікових дозах). З них, у 57,15% на протязі 1030-ти хвилин після введення біоелектрична активність суттєво не відрізнялась від фонового запису. У 7,14% хворих - відмічена тенденція до нормалізації електроенцефалографічної кривої (ритмічність запису, зменшення Індексу повільних хвиль). У 35,71% дітей виявлена парадоксальна реакція, а саме, значно побільшувались ознаки пароксизмальної активності на ЕЕГ. При цьому, у більшості випадків спостерігалась дифузна постійна типова або редукована пзроксизмальна активність. Таким чином, в гострому періоді захворювання у більшості дітей (46,88%), у яких при подальшому катамнестичному спостереженні сформувався апалічний синдром, який супроводжувався епілептичними припадками, виявлені ди-фузні-ЕЕГ-патерни, характерні для дельта-коми. Призначення препаратів ноотропного ряду (пірацетам) в гострому періоді захворювання лише у 7,14% хворих призводило до нормалізації біоелектричної активності мозку по даним ЕЕГ. В Інших випадках виявлено ареактивний або парадоксальний характер реакції. Одержані результати дослідження ставлять під сумнів доцільність призначення медикаментів ноотропного спрямування в гострому періоді захворювання у даного контингента хворих без попереднього вивчення Індивідуальної чутливості. Логічність такого висновку підтверджують і дані фонового ЕЕГ-дослідження, де майже у третини хворих виявлені електроенцефалографічні патерни, які свідчили про наявність пароксизмальної активності. Ранній резидуальний період (до 4-6-ти місяців - 1-го року від початку захворювання) у цього контингенту хворих розпочинався з моменту виходу з коматозного стану та появою клінічних ознак формування апалічного синдрому, із 156 обстежених, на початковій стадії цього періоду у 91 хворого (58,33%) діагностований ПАС, у 33 хворих (21.16%)-НАС та у 32 хворих (20,51 %) - ПрАС. В пізньому резидуальному періоді (після 4-6-ти місяців - 1-го року від початку захворювання), як кінцевому наслідку перенесеного критичного стану, обумовленого метаболічною енцефалопатією, яка ускладнилась набряком головного мозку, у 39 хворих діагностовано хронічний вегетативний стан та у 117 хворих - органічна деменція. З них, у хворих з ПАС відповідно: 34 випадки хронічного вегетативного стану та 57 - органічної деменції, у хворих з Н АС - у всіх випадках діагностована органічна деменція, у хворих з ПрАС - у 5 хворих хронічний вегетативний стан та у 27 -органічна деменція. Слід відмітити, що у тих випадках, коли апалічний синдром трансформувався в органічну деменцію, остання носила різний характер клінічного перебігу. А саме, у хворих з повним та неповним апалічним синдромом у переважної більшості випадків характер органічної деменції носив перехідний перебіг, тобто зберігалась тенденція до зменшення ступеня Інтелектуальної недостатності в ранньому та пізньому резидуальному періодах. В той час, як у хворих з прогресуючим апалічним синдромом відмічена тенденція до подальшого наростання психічного дефекту (прогресуюча деменція). У 17 випадках (з 32 обстежених дітей з ПрАС) це було обумовлено виникненням нейроаутоімунного процесу, клінічні прояви якого характеризувались наявністю епілептичного синдрому, резистентного до анти-епілептичних препаратів, наростанням психічного та неврологічного дефекту, вираженими порушеннями показників Імунокомпетентйої системи та Іншими. У 15 випадках виявлено співпадання в терміні часу перенесеного критичного стану з початком Іншого прогресуючого захворювання нервової системи. А саме, при катамнестичному спостереженні 7-ми випадках діагностовані різні клінічні варіанти лейкодистрофІТ, у 2-х - фенілкетонурія та по одному випадку хвороби Штурге-Вебера, хвороби Ханта, хвороби Ретта, синдромів Александера, Рефсум та Fabrys. Динамічне спостереження за хворими в ранньому резидуальному періоді засвідчило, що у цьому проміжку часу у переважної більшості випадків відбувається надзвичайно складна взаємодія поміж альтеративним впливом залишкового патоморфологічного субстрату, обумовленого наслідком перенесеного критичного стану та становленням компенсаторно-адаптивних процесів в організмі. Початком цього процесу, очевидно, можна вважати наявність клініко-лабораторних ознак, які свідчать про зменшення набряку головного мозку, який, як правило, розпочинається з стовбурових стр уктур головного мозку. Становлення поза- та внутрішньочерепного гомеостазу відбувається по двом основним напрямкам: а) благоприємного протікання (режим сталого гомеостазу); б) неблагоприємного протікання (режим напруження та наступного виснаження активних адаптаційних систем з формуванням віддалених органічних наслідків). А в деяких випадках і формування таких нових патологічних процесів як прогресуюча атрофія мозку, прогресуюча гідроцефалія, епілептичний процес, прогресуюче наростання психічних розладів на інших. До різноманітних патогенетичних механізмів, які призводять до неблагоприємних наслідків в ранньому резидуальному періоді з більшою вірогідністю слід віднести дегенеративний та аутоімунний процеси, гемоліквородинамічні порушення, нейроди-намічні та вегетотрофічні органні розлади та Інші. Безумовно неблагоприємним чинником по відношенню до кінцевого наслідку являється приєднання вторинного гнійнозапального процесу. Все це обумовлює відношення до раннього резидуального періоду, як до проміжного періоду захворювання та вимагає систематичного контролю за клінічним станом хворого, показниками позата вн утрішньочерепного гомеостазу з метою попередження можливих ускладнень перебігу захворювання. Виходячи з вищевикладеного, в початковій стадії раннього резидуального періоду (в терміні часу від двох неділь до 3-х місяців) виділений підперіод можливого розвитку повторного критичного стану (синдрому поліорганноТ недостатності). В цьому проміжку часу при формуванні неблагоприємного варіанту перебігу становлення постморбідного гомеостазу відбувається загострення основних клінічних ознак перенесеного патологічного стану. А саме: наростають симптоми гіпертензійно-гідроцефального синдрому, виникають різноманітні пароксизмальні стани (епілептичні припадки, вегетативні розлади), змінюється неврологічний, психічний та соматичний статус у хворих. При цьому, загострення соматичної патології частіше виникає з боку бронхо-легеневої системи і передусім обумовлено розладами нейроендокринної регуляції функцій внутрішніх органів. Таким чаном, складність та неоднозначність становлення поза- та внутрішньочерепного гомеостазу в ранньому резидуальному періоді у даного контингента хворих дітей, можливість виникнення у них повторного критичного стану обумовлює необхідність перегляду сформованих стереотипів по відношенню до схематичного, стандартизованого, переважно медикаментозного призначення відновлювального лікування, Перехід на позиції довготривалого, патогенетично-обумовленого, Індивідуально-коригуючого спрямування реабілітаційних заходів, на наш погляд, являється запорукою ймовірної профілактики подальшого наростання органічних змін з боку нервової системи, що, в кінцевому підсумку, призведе до зменшення залишкового церебрального дефекту 1, тим самим, побільшує надію на можливість соціальної адаптації хворої дитини. У 152 хворих дітей (97,44%) виникнення епілептичних припадків співпало в терміні часу з початком клінічного розвитку повторного критичного стану. З них, у 98 хворих (64,47%) діагностовані рефлекторно обумовлені поліморфні епілептичні припадки, у 33 хворих (21,71%) - складні абсанси (переважно з міоклонічним компонентом), у 8 хворих (5,26%) - парціальні припадки з вторинною генералізацією та у 13 хворих (8,56%) - поліморфні припадки (поєднання складних абсансів з парціальними припадками з вторинною генералізацією. У 4-х випадках пароксизмальні стани виникли в терміні часу від 4-х місяців до 1-го року спонтанно відносились до парціальних припадків з вторинною генералізацією. Клінічна варіабільність типів епілептичних припадків, які виникали у дітей в ранньому резидуальному періоді мала залежність від варіанту апалічного синдрому. Так у 84 хворих з ПАС (92,31%) діагностувались РОПЕП, у 6 хворих складні абсанси та у 1-го хворого -парціальні припадки з вторинною генералізацією. V хворих з НАС в 12 випадках спостерігались РОПЕП, в 11-ти - парціальні припадки з вторинною генералізацією, у 6-ти - складні абсанси та у 4-х хворих -поліморфні припадки. У хворих з ПрАС лише у 2-х випадках діагностовані РОПЕП. В цій групі переважно спостерігались такі типи епілептичних пароксизмів як складні абсанси (21 хворий) та поліморфні припадки (9 хворих). Слід відмітити, що у 35 з 39 хворих, у яких в пізній резидуальній стадії сформувався хронічний вегетативний стан, діагностовані РОПЕП 1 лише у 4-х випадках відмічені інші типи епілептичних припадків (у 3-х хворих - складні абсанси та у 1-го хворого - дитячі згинальні спазми). Таким чином, рефлекторно обумовлені поліморфні епілептичні припадки переважно зустрічаються у найбільш важкого контингенту хвори х.(повний апалічний синдром, хронічний вегетативний стан), що обумовлює можливість віднести цей тип пароксизмів до прогносточно неблагоприємного критерію наслідків перенесеного критичного стану у дітей з метаболічною енцефалопатією, яка ускладнилась набряком головного мозку. Результати ЕЕГ досліджень у цього контингента хворих в ранньому та пізньому резидуальному періодах були розшифровані згідно запропонованої Е.А. Жирмундською (1962) стандартизації варіантів електроенцефалограм. В основу цієї стандартизації покладені слідуючі критерії: регулярність коливального процесу, частота І амплітуда біопотенціалів та характер зонального розрізнення у розподіленні компонентів ЕЕГ по ділянкам головного мозку. Згідно цих критеріїв виділено 5 типів електроенцефалограм. А саме: "Ідеальний" або біоелектричний ритм, який відповідає віковій нормі; "умовно патологічний"; десинхронізований низькоамплітудний ритм; гіпєрсинхронізований високоамплітудний ритм,-"безумовно патологічний". В останньому, п'ятому типі виділено два основні варіанти: з дифузними змінами та переважанням локальних патологічних змін на ЕЕГ в одній з півкуль головного мозку. Всього обстежено 83 хворих. З них, у 75% виявлені ЕЕГ-патерни, які характерні для "безумовно патологічного" типу ЕЕГ, у 14,29% - десинхронізований низько-амплітудний ритм, у 7,14% гіпєрсинхронізований високоамплітудний ритм, у 3,57% хворих - "умовно патологічний" ритм ЕЕГ. НІ в одному з випадків біоелектрична графіка не відповідала віковій нормі. Однією з найбільш характерних особливостей проведених ЕЕГ обстежень у дітей з апалічним синдромом, який супроводжувавсяепілептичними припадками, була відсутність повного відновлення біоелектричної активності, відповідність ІІ віковій нормі при динамічному спостереженні у ранньому та пізньому резидуальному періодах. Відмічена залежність динаміки біоелектричної активності у хворих дітей з різними варіантами апалічного синдрому. Так, у хворих з ПАС та НАС переважно спостерігався "безумовно патологічний" тип ЕЕГ. У хворих з ПрАС, поряд з формуванням "безумовно патологічного" типу, відмічені випадки гіперсинхронізованого високоамплітудного ритму. При подальшій трансформації апалічного синдрому - формування клінічних ознак перехідної органічної деменції або хронічного вегетативного стану виявлені І відповідні зміни біоелектричної активності головного мозку. Так, у хворих з хронічним вегетативним станом, при катамнестичному ЕЕГ обстеженні динаміки біоелектричної графіки не відмічалось. І у всі х хворих спостерігався "безумовно патологічний" тип ЕЕГ. В той час, як у хворих з перехідною органічною деменцією з'являлись ЕЕГ патерни, які свідчили про покращення біоелектричної активності. При цьому, відновлення біоелектричної графіки, тенденція до формування ритму, який відповідає віковій нормі розпочиналось з задніх відділів головного мозку (потилично - задньотім'ян! відведення біопотенціалів). У всіх обстежених виявлені біоелектричні ознаки пароксизмальної активності на ЕЕГ. У переважної більшості хворих вона проявлялась у вигляді загострених низькоамплітудних повільних хвиль або редукованих комплексів "гостра-повільна хвиля". Ці ознаки пароксизмальної активності у 70,83% випадків спостерігались в одній з півкуль головного мозку (переважно тім'яно-скроневих ділянках) та у 29,17% - носили дифузний Характер. Таким чином, до найбільш характерних ознак зміни біоелектричної активності голо-вного мозку в ранньому та пізньому резидуальному періодах у обстеженого контингента хворих слід віднести: формування у переважної більшості дітей "безумовно патологічного" типу ЕЕГ, залежність динаміки ЕЕГ-патернІв від клінічних особливостей подальшої трансформації апалічного синдрому,. наявність редукованих біоелектричних ознак пароксизмальної активності, які, на відміну від гострого періоду захворювання, у більшості хворих мали тенденцію до латералізації в тім'яно-скроневі ділянки однієї з півкуль головного мозку. Одержані результати обстеження дають підставу для використання електроенцефалографії - як параклінічної методики з метою об'єктивізації клінічних ознак формування епілептичного синдрому у дітей з апалічним синдромом та, поряд з іншими ознаками, включення особливостей динаміки ЕЕГ-патернів до кола критеріїв, які формують прогноз кінцевого наслідку перенесеного критичного стану. У 98 дітей з апалічним синдромом виявлені рефлекторно обумовлені поліморфні епілептичні припадки. Характерними особливостями їх клінічного перебігу являлись: рефлекторна обумовленість і наявність двох основних фаз - тонічної та переважно з психоемоційним компонетом. Припадки виникали у відповідь на звукові, світлові, тактильні або больові подразники. При цьому, сила дії їх не була надмірною та не відмічена залежність між специфічністю екзогенного чинника та характером клінічного перебігу пароксизму. В ініціальному періоді виникнення РОПЕП діагностувалась лише перша фаза - ге-нералізовані тонічні судороги, які переважно спостерігались в екстензорних групах м'язів верхніх та нижніх кінцівок тривалістю до 10-20 секунд. Пароксизм супроводжувався спонтанним розширенням зіниць, апное та вегетативними розладами (блідість або почервоніння шкіри обличчя, тощо). Припадки спостерігались на протязі всієї доби, їх частота була варіабільною і, в основному, залежала від частоти дії екзогенного подразника. Ступінь клінічного прояву тонічної фази припадку була різною: від незначного напруження м'язів (подібно до гормеотонії) до виразного екстензорного гіпертонусу м'язів кінцівок та тулуба на зразок опістотонусу. Відмічена залежність між ступенем клінічної виразності тонічної фази та характером змін в руховій сфері хворих дітей. Так, при наявності в неврологічному статусі патологічної спастичної постави кінцівок по типу "декортикаційної ригідності" або "децеребраційної ригідності" клінічний прояв пароксизму був мінімальний (на зразок "завмирання"), що значно ускладнювало діагностику епілептичного припадку та призводило до запізнілого призначення відповідного лікування. Приєднання другої фази пароксизму у переважної більшості хворих ді тей спостерігалось на протязі наступних 7 - 14 діб від початку виникнення тонічної фази. Серед основних клінічних ознак цієї фази РОПЕП слід відмітити наявність психоемоційного компоненту, який в основному проявлявся мімічними та панторімічними автоматизмами, У хворих з повною відсутністю ознак психічної діяльності після рефлекторно обумовленої тонічної фази припадку виникав короткочасний симпто-мокомплекс з клінічними проявами "оживлення психіки". На протязі 10-30 секунд у дитини відмічались мімічні виявлення радості, задоволення, відради-, що у переважної більшості обстежених супроводжувалось посмішкою (при цьому, пароксизми сміху не спостерігались). Рідше - прояви мімічного виразу зосередження, здивування, "осмисленогопогляду". Ні водному з випадків не було відмічено емоційних ознак у вигляді міміки суму, туги, невдоволення, страху, жаху, тощо. Психоемоційний компонент другої фази РОПЕП супроводжувався у більшості хворих, елементарними руховими автоматизмами: жуванням, ковтанням, відведенням очних яблук догори або вниз, елементами тонічної адверсії голови І очей в сторону, абортивними тонічними моторними феноменами. У дітей перших трьох років життя в цій фазі нерідко відмічались елементи рефлексу Моро, асиметричного шийно-тонічного рефлексу та Ін ших фізіологічних рефлексів новонароджених. В хронічній резидуальній стадії перенесеного патологічного стану при катамнестичному спостереженні за даним контингентом хворих дітей відмічено подальшу клінічну динаміку рефлекторно обумовлених поліморфних епілептичних припадків, що, в основному, залежало від наслідків кінцевого трансформування апалічного синдрому. У випадках трансформування апалічного синдрому в перехідну органічну деменцію, відсутності рефлекторної обумовленості виникнення епілептичних припадків, появи клінічних ознак інших типів приступів (складних абсансів, парціальних припадків, дитячих згинальних спазмів та Інших) формувались підстави для розгляду цих пароксизмальних станів в рамках або однієї з дитячих форм епілепсії (синдром Уеста, синдром Леннокса-Гасто, синдром Дравета, скронева форма парціальної епілепсії), або епілептичних синдромів (прогресуючого, переважно аутоімунноза - лежного епілептичного синдрому, епілептичного синдрому резидуально-органічного типу). Слід відмітити, що у 62 дітей з апалічним синдромом, який супроводжувався РОПЕП (63,27%), на фоні протисудорожної терапії, поступово, в терміні часу від одного до трьох років (хронічний резидуальний період захворювання), епілептичні припадки призупинились. З них, у 32 хворих був діагностований хронічний вегетативний стан. На підставі проведених електроенце-фалографічних досліджень, до характерних ЕЕГ-патернІв рефлекторно-обумовлених поліморфних епілептичних припадків у ді тей з апалічним синдромом відносяться: формування у переважної більшості хворих "безумовно патологічного" типу ЕЕГ та наявність атипових ознак пароксизмальної активності у вигляді фрагментарних або постійних загострених повільних хвиль, редукованих комплексів "гостра-повільна хвиля" з латералізацією патологічної активності переважно в скронево-тім'яні ділянки (частіше в ліву) головного мозку. Прикладом конкретного здійснення запропонованого способу діагностики рефлекторно обумовлених поліморфних епілептичних припадків у дітей з апалічним синдромом являється слідуюча Історія хвороби. Хворий С-ко Вова, 3-х років, історія хвороби Ns 760 (1986 p.), поступив в реанімаційне відділення ДСКЛ №14 м. Києва в тяжкому стані: гіпертермія, кома І, генералізовані клоніко-тонічні судороги. З анамнезу: хворіє третю" добу, захворювання розпочалось з ознак гострої вірусної інфекції. Дитина знаходилась на диспансерному обліку у дитячого невролога з приводу затримки статокінетичного та пси-хомовного розвитку, в 11-ти місячному віці відмічений епізод фебрильних судорог. В стаціонарні стан дитини прогресивно погіршувався: гіпертермія (39,6°С), кома II, симптоматичний епілептичний статус. В динаміці характер судорог змінився: наросла тонічна компонента, а в послідуючому, вони носили характер стовбурових судорог (гормеотонії). У хворого неодноразово спостерігались епізоди порушення функції дихання (апное) та серцево-судинної діяльності (брадиаритмія, артеріальна гіпотензія). В неврологічному статусі оприділялись: виражений гіпертензійно-гідроцефальний синдром (моторне збудження, східна косоокість, періодичний гіпертонус шийних м'язів, що супроводжувалось закиданням голови, опісто тонус), плаваючі порухи очних яблук, тремор в кінцівках, дифузна м'язева гіпотонія, торпідні сухожилкові рефлекси, непостійний симптом Бабінського з обох сторін. В наступному появилась стійка розхідна косина, двосторонній мідріаз з ослабленням прямої та співдружної реакції зіниць на світло, торпідність окуло-цефалічного рефлексу, наросла дифузна м'язева гіпотонія. На 5-ту добу перебування в реанімаційному відділені на фоні коми II та серійних епілептичних припадків у хворого з'явилась неврологічна симптоматика, яка свідчила про наявність симптомів бокового скроневотенторіального вклинення: зіниці S > Д, фотореакції зліва відсутні, наросли порушення функції дихання І хворий був переведений на апарат штучної вентиляції легень. З 12-ї доби на фоні зменшення частоти судорог і ознак гіпертензійно-гідроцефального синдрому у дитини зникла вогнищевість в неврологічному статусі та поступово сформувалась патологічна поза по типу "декортикаційної ригідності", підкіркова екстрапірамідна недостатність, тризм жувальних м'язів. Результати деяких допоміжних методик обстеження, які проведені в гострому періоді захворювання: Комп'ютерна томографія головного мозку від 14.11.86 р. за №006994 з в/в підсиленням (НДІ нейрохірургії): Шлуночкова система мозку не диференціюється, структури середньої лінії мозку не зміщені, мозкова речовина пониженої щільності. Заключения: виражений дифузний набряк головного мозку (мал. 1а). Електроенцефалографія від 12.11.86 р. Заключения: "плоска" ЕЕГ-крива з періодами наявності дельта- та тета-активності. Ритм 2-4 к/сек. Після в/в введення ноотропілу характер ЕЕГ-кривої не змінився (відсутня реактивність мозкових структур на введення препаратів но-отропного ряду) (мал.2а). Реоенцефалографія. Заключения: дифузне зниження пульсового кровонапов-нення. Дистонія по нормотонічному типу. Виражені ознаки венозно-лікворної дис-циркуляції. Після в/в введення препаратів вазоактивної дії (кавінтон, трентал) відмічена парадоксальна реакція у вигляді зменшення амплітуди РЕГкривоТ та наростанні ознак венозного застою. Ехоенцефалоскопів. Заключения: виявлені ознаки гіпертензійно гідроцефального синдрому: підсилена пульсація, розширення та деформація М-відповіді; наявність двосторонніх додаткових Ехо-сигналів. Люмбальна пункція: лікворний тиск -280мм в.ст., цитоз - 3 лімфоцита в 1 мм, білок - 0,165 г/л, Панді від'ємна, глюкоза - 2,8 ммоль/л, хлориди - 102 ммоль/л. На 21-у добу захворювання виявлені клінічні ознаки формування повного апалічного синдрому: нормалізація функцій життєво важливих систем (дихання, серцева діяльність, ковтання) поява циклу "сон-неспання", панагнозія, паналраксія, патологічна поза по типу "декортикаційної ригідності". В ранньому резидуальному періоді (другий місяць від початку захворювання) клінічний стан Дитини повторно погіршився: наросли ознаки гіпертензійно-гідроцефального синдрому, психомоторного збудження, екстрапірамідної недостатності, вегетативних розладів, що трактувалось як розвиток повторного критичного стану. На цьому фоні у хворого з'явились клінічні ознаки першоТ фази рефлекторно обумовлених поліморфних епілептичних припадків: у відповідь на світлові, звукові, тактильні або больові подразники виникали "завмирання", генералізовані тонічні судороги в кінцівках, переважно в екстензорних групах м'язів. Через 7 діб відмічено приєднання 1 другої фази цього типу епілептичних припадків. А саме, поява психоемоційного компоненту після завершення тонічної фази: мімічний вираз відради, що супроводжувався посмішкою та елементами тонічної адверсіт голови і очей вправо. РОПЕП спостерігались на протязі 2-х років з частотою до 10 - 20 раз на добу. Результати допоміжних методик обстеження, які проведені в ранньому резидуальному періоді: Комп'ютерна томографія головного мозку від 23.01.87 р. за №008287 (через 3,5 місяці від початку захворювання): На фоні пониженої щільності мозкової речовини переважно в перивентрикулярній області оприділяється дифузне розширення шлуночкової системи, субарахноїдального простору та цистерн головного мозку. Заключения: виражені ознаки атрофічного процесу, внутрішня та зовнішня гідроцефалія, залишкові явища набряку головного мозку в глибинних ділянках великих півкуль (мал. 16). Електроенцефалографія від 11.04.1987 р. (через 6 місяців від початку захворювання). Заключения: дифузна дезорганізація коркових ритмів з наявністю поліморфні дельта- тета- та альфаподібними частотними коливаннями біопотенціалів, амплітудою до 35 - 40 мкв. На цьому фоні оприділяється фрагментарна редукована пароксизмальна активність (пароксизми загострених альфаподібних та тета-хвиль, амплітудою до 60 мкв) в лівій центрально-скроневій ділянці (мал. 26). На основі клінічної картини захворювання, даних допоміжних методик обстеження, динамічного катамнестичного спостереження виставлений клінічний діагноз: Гостра вірусна інфекція, інфекційна енцефалопатія в формі тяжкої енцефалічної реакції (симптоматичний епілептичний статус), яка ускладнилась розвитком дифузного набряку головного мозку (116 клінічна стадія) з виходом в повний апалічний синдромі рефлекторно обумовлені поліморфні епілептичні припадки. Таким чином, у дитини з апалічним синдромом відмічені типові ознаки рефлекторно обумовлених поліморфних епілептичних припадків. А саме: рефлекторна.обумовленість початкової стадії припадку, різнофазовий перебіг пароксизму, відсутність регулярності спонтанного повторення, залежності від циклу "соннеспання" та наявність характерних ЕЕГ-патернів. Описані у хворих дітей з апалічним синдромом рефлекторно обумовлені поліморфні епілептичні припадки не відображені в класифікації епілепсії та епілептичних припадків, яка прийнята у 1981 р. в м. Кіото Міжнародною лігою боротьби з епілепсією. Особливості клінічного виразу, та ЕЕГ-патернів описаного типу епілептичних припадків, очевидно, пов'язані з топікою і характером органічного ураження мозкових структур, які характерні для апалічного синдрому. А саме, при патоморфологічному дослідженні нервової системи у померлих хворих з апалічним синдромом були виявлені дифузні дистрофічно-некротичні зміни в півкулях головного мозку, переважно в корі (ламінарний некроз), при відносному збереженні структур стовбуровосегментарних відділів та лімбіко-ретикулярного комплексу. В умовах розладу координуючого впливу кори головного мозку на підкірково-глибинно-стовбурові стр уктури виникнення та розповсюдження епілептичного розряду у даного контингента хворих, очевидно, реалізується на рівні функціонально збережених структур центральної нервової системи. Згідно фундаментальних клініко-електроенцефалографічних досліджень У. Пенфілда, Г. Джаспера (1958) ці структури, які автори віднесли до "центренцефалічної системи", причетні, як до можливості формування в них епілептичного вогнища, так, і водночас, участі в розповсюдженні епілептичних розрядів. Це передусім обумовлено анатомо-фізіологічними особливостями цієї ділянки головного мозку: наявність тісно переплетеної сітки нейронів, висхідної ретикулярної формації та потужних двосторонніх зв'язків передусім з скроневими частками півкуль головного мозку. Останнє обумовлене особливостями онтогенетичного формування скронево-тім'яних часток півкуль головного мозку, а саме, формування цих ділянок у людини пов'язане із збільшенням розмірів бокового І заднього ядер зорового горба. Клініко-нейрофізіологічні дослідження, які проведені в епілептології за останні роки, в основному, підтвердили одержані У. Пенфілдом, Г. Джаспером дані та логічно завершили вивчення ролі цих глибинних структур мозку в патогенезі формування епілептичного процесу, виникненні окремих типів епілептичних припадків, що призвело до виділення окремої, чітко окресленої форми епілепсії - лімбічної (скроневої) епілепсії (В.О. Карлов, 1990). Разом з тим слід відмітити, що описані рефлекторно обумовлені поліморфні епілептичні припадки мають цілу низку клініко-електроенцефалографічних особливостей, які не дозволяють в повній мірі віднести їх до епілептичних припадків, характерних для лімбічної епілепсії. Серед головних відмінностей слід окреслити: наявність рефлекторної обумовленості виникнення пароксизму, генералізований, переважно тонічний характер судорог в першій його фазі, відсутність класичних ЕЕГ-патернІв, характерних для скроневої епілепсії. З іншого боку, описаний тип епілептичних припадків у дітей з апалічним синдромом не в повній мірі співпадає з описаними А. Гасто (1975) в Термінологічному словнику по епілепсії, викликаними епілептичними припадками. Цей тип пароксизму характеризується як епілептичний припадок, який завжди викликається якимнебудь фактором, реалізуючим схильність або роль пускового механізму. Викликані епілептичні припадки підрозділяються на аутоіндуковані та умовно-рефлекторні епілептичні припадки, які обумовлені передусім екзогенними чинниками або первинно сенсорними факторами. Серед головних розбіжностей між цим типом епілептичних припадків та описаними РОПЕП слід відмітити слідуючі: неможливість у дітей з апалічним синдромом умовно-рефлекторного чи аутоіндукованого характеру виникнення припадку, наявність характерного клінічного поліморфізму пароксизму з тонічною та переважно психоемоційною компонентою І Інші. Таким чином, описані рефлекторно обумовлені поліморфні епілептичні припадки у дітей з апалічним синдромом, згідно Існуючої Міжнародної класифікації епілептичних припадків, відносяться до Ні групи, некласифікованих епілептичних припадків. Разом з тим, проведені клініко-електроенцефалографічні дослідження дозволяють окреслити характерні прояви цього типу епілептичного пароксизму, що обумовлює доцільність виділення його до окремого типу епілептичного припадку. Виникнення в різному проміжку часу тонічної та переважно психоемоційної фаз описаного припадку, очевидно, обумовлене поступовим (фазним) звільненням від набряку головного мозку спочатку верхньостовбурових низькопорогових стр уктур (переважно покрівля, чотиригорбкові тіла), а в подальшому - І глибинних структур півкуль головного мозку (лімбіко-ретикулярний комплекс). Залучені в патологічний процес низькопорогові структури стовбура головного мозку за рахунок переважно висхідної ретикуло-активуючоїсистеми впливають на лімбічну систему, яка, яка відомо, забезпечує надсегментарну регуляцію в широкому розумінні вегетативних функцій, що, в кінцевому підсумку, окреслює клінічний поліморфізм описаних рефлекторно обумовлених поліморфних епілептичних припадків. При цьому, рефлекторно обумовлена тонічна фаза припадку виникає за рахунок подразнення низькопорогових стовбурових стр уктур (звідси зрозуміла відсутність залежності від специфіки та сили екзогенного чинника), а переважно психоемоційний компонент пароксизму являється результатом розповсюдження епілептичного розряду в структурах лімбічної системи. Описані при цьому клінічні ознаки симптомокомплексу "оживлення психіки", які виникають у хворих в другій фазі РОПЕП, очевидно, не являються результатом короткочасного відновлення функції кори півкуль головного мозку(при апалічному синдромі функція кори втрачена), а обумовлені подразненням структур лімбічної ситеми, яка, як відомо, приймає участь в формуванні емоційного компоненту психічної діяльності людини. Вищевикладені міркування з приводу патофізіологічного пояснення патогенетичних механізмів виникнення РОПЕП у дітей з апалічним синдромом дозволяють поглибити наші уявлення про роль різних структур головного мозку як в питаннях формування та топічної локалізації епілептогенних вогнищ (кора головного мозку, лімбічна система, верхньостовбурові структури), так І в розумінні механізмів патогенетичного залучення кіркових, підкіркових, мозочкових, стовбурови х стр уктур мозку при формуванні епілептичної та антиепілептичної систем. Нарешті, виникнення епілептичних припадків, їх клінічний вираз у хворих з апалічним синдромом викликає Інтерес І з точки зору уявлення про локалізацію функцій в центральній нервовій системі, їх функціонально-ієрархічному підпорядкуванні в залежності від рівня диференціації функціональних систем в складному мереживі зв'язків, які забезпечують Інтегративну діяльність головного мозку. Як показали результати катамнестичного спостереження за даним контингентом хворих у 32 обстежених дітей, у яких як кінцевий наслідок перенесеного критичного стану сформувався хронічний вегетативний стан, описаний тип епілептичних припадків спонтанно призупинився. Одержані дані дозволяють віднести апалічний синдром до проміжного етапу клінічного перебігу захворювання, при якому описані рефлекторно обумовлені поліморфні епілептичні припадки являються клінічним виразом епілептичного синдрому, який свідчить про незавершенність патологічного процесу. З іншого боку, у 45 з 156 дітей (28,85%) з апалічним синдромом, при якому спостерігались епілептичні припадки в хронічному (пізньому) резидуальному періоді була діагностована одна з форм дитячої епілепсії. З них, у 27 дітей - синдром Уеста, у 9 хвори х - скронева форма парціальної епілепсії, у 8 хворих - сидром Дравета та у 1-го хворого - синдром Леннокса-Гасто. При цьому, синдром Уеста та Дравета, як найбільш тяжкі варіанти перебігу епілептичного процесу в дитячому віці, частіше діагностувались при подальшій клінічній трансформації повного апалічного синдрому. До цього слід додати, що у 89,10% хворих в анамнезі відмічена преморбідна перинатально зумовлена неврологічна недостатність (тобто мала місце повторна патогенна дія екзогенного чинника на нервому систему), у 98,72% дітей епілептичні судороги діагностувались в гострому періоді захворювання і лише у 11,54% обстежених в преморбідному періоді спостерігались пароксизмальні судорожні стани. Вищевикладені результати обстеження дають змогу висловити припущення про те, що перенесений критичний стан в дитячому віці може бути віднесений до однієї з можливих причин, які призводять до формування епілептичного процесу. Це положення найбільш вірогідне до тих варіантів дитячої епілепсії, які формуються на резидуально-opraнічній основі, тобто для вторинно-генералізованої форми епілепсії. Одержані результати ЕЕГ-дослідження підтверджують можливість використання цієї параклінічної методики, як в гострому так і в резидуальному періодах у дітей, які знаходились в критичному стані з метою діагностики біоелектричних патернів рефлекторно обумовлених поліморфних припадків та, як одного з критеріїв прогнозу можливих наслідків перенесеного патологічного стану. Таким чином, клініко-електроенцефа-лографічна апробація способа діагностики рефлекторно обумовлених поліморфних епілептичних припадків у дітей з апалічним синдромом на клінічних базах кафедр дитячої психоневрології та дитячої анестезіології-реанімації Київського інституту удосконалення лікарів підтверджує простоту та доступність способа. Діагностика вперше описаного типу епілептичного припадку обумовлює своєчасне призначення адекватної терапії та формує можливі напрямки соціально-прогностичної орієнтації для подальшої абілітації хворої дитини.