Спосіб лікування органічних тривожних розладів у дорослих хворих

Реферат: Спосіб лікування органічного тривожного розладу у дорослих хворих включає введення антидепресантів та анксіолітиків. Як антидепресант вводять мелітор та як анксіолітик препарат "Лірика". UA 89993 U (12) UA 89993 U UA 89993 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до клінічної психіатрії. Актуальність предмету корисної моделі пов'язана з дуже значною поширеністю органічних розладів, особливо неврозоподібних в сучасних умовах, в тому числі серед осіб працездатного віку та недостатньою ефективністю існуючих способів лікування таких хворих. Органічні тривожні розлади, як правило, мають хронічний перебіг та характеризуються частими рецидивами, що значно обмежує працездатність пацієнтів та обумовлює явища соціальнопобутової дезадаптації, а також сприяє подальшій хроніфікації процесу та нерідко формуванню резистентності до психофармакотерапії та інвалідизації пацієнтів в подальшому. При детальному вивченні особливостей патогенезу органічного тривожного розладу було встановлено, що в механізмах формування даної патології суттєве значення грає пароксизмальна активність головного мозку. Тому потрібна розробка досить ефективних способів лікування та профілактики рецидивів органічного тривожного розладу, що має суттєве значення для клінічної психіатрії. Відомий спосіб лікування хворих з органічними неврозоподібними розладами шляхом введення хворим антидепресантів групи ТЦА, а саме амітриптиліну в дозі 0,075-0,150 г на добу [Руководство по психиатрии / Под редакцией А.В. Снежневского. - М.: Медицина, 1983. - 480 с.]. Однак цей спосіб не забезпечує достатнього терапевтичного ефекту у більшості хворих, особливо при частих загостреннях захворювання, а також не сприяє формуванню якісних ремісій, викликає розвиток значних побічних ефектів, що пов'язані з холінолітичною дією антидепресантів групи ТЦА. Відомий також спосіб лікування хворих з органічними тривожними розладами шляхом введення таким пацієнтам антидепресантів групи інгібіторів МАО (піразидол) та нейролептиків з тимоаналептичною активністю, а саме тіоридазину або сульпіриду [Пужинский С.Н. Фармакотерапия депресивных состояний: В кн. Смулевича А.В. Депрессии и коморбидные расстройства. - М.: Медицина, 1997. - 117-118 с.]. Цей спосіб виявився більш ефективним, ніж попередній, однак при його використанні у хворих у періоді лікування відмічаються підпорогові тимопатичні коливання, зберігаються знижений психічний та фізичний тонус, порушення зосередження, вегетативні порушення, а також побічні дії препаратів у вигляді розвитку екстрапірамідних порушень. Тому було запропоновано для лікування хворих з органічними тривожними розладами використовувати антидепресанти групи СІЗЗС (флуоксетин, пароксетин) та засобів анксіолітичної терапії похідних бензодіазепінів (феназепаму, гідазепаму) у середньотерапевтичних дозах [Подкорытов B.C., Чайка Ю.Ю. Депрессии, современная терапия. - Харків: "Торнадо", 2003. - 352 с.]. Цей спосіб найбільш ефективний з існуючих і тому вибраний як найближчий аналог. До недоліків найближчого аналога належить те, що у частини хворих на органічний тривожний розлад все ж таки введення класичного анксіолітику не викликає повною мірою нормалізацію показників соматичного стану. Крім цього класичні анксіолітики, що приймаються протягом тривалого часу, викликають залежність із синдромом відміни. З іншого боку введення великих доз препаратів групи СІЗЗС при тривалому застосуванні часто викликає явища серотонінергічного синдрому та посилення соматичних симптомів у хворих на органічний тривожний розлад. Тому потрібне подальше удосконалення існуючого способу лікування хворих на органічний тривожний розлад. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення відомого способу лікування органічних тривожних розладів у дорослих хворих, покращення результатів лікування, досягнення стійкої ремісії хвороби, а також збільшення її тривалості. Поставлена задача вирішується шляхом введення хворим як антидепресанту мелітору та як анксіолітиного засобу - "Лірики". Мелітор - антидепресант, основною діючою речовиною якого є агомелатин. Відомо, що агомелатин не впливає на захоплення моноамінів і не має спорідненості з -, та адренергічними, гістамінергічними, холінергічними, допамінергічними, бензодіазепіновими рецепторами; це пояснює відсутність розвитку небажаних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи та порушень сексуальної функції при застосуванні мелітору порівняно з іншими антидепресантами. За механізмом дії мелітор є агоністом МТ-1 та МТ-2 мелатонінових рецепторів і антагоністом 5-НТ2С серотонінових рецепторів, завдяки чому він має здатність підвищувати вивільнення допаміну та норадреналіну специфічно у корі фронтальній долі головного мозку. Мелітор перешкоджає фрагментації сну та сприяє нормалізації сну у хворих на депресивні розлади. У терапевтичних дозах мелітор не порушує уважність і пам'ять, не оказує седативної дії, не впливає на масу тіла та не порушує сексуальної функції. Застосування мелітору не призводить до звикання, та при раптовому припиненні лікування 1 UA 89993 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 синдрому відміни не спостерігається (дивись, наприклад, джерело: Den Boer J.A., Bosker F.J., Meesters Y. Clinical efficacy of agomelatine in depression: the evidence // Int. Clin. Psychopharmacol.-2006. - V. 21, № 1. - P. S21-S24). Мелітор дозволений до клінічного використання в Україні Наказом МОЗ України № 490(2) от 09.08.2011 (реєстраційне посвідчення № UA/4972/01/01 от 09.08.2011 до 09.08.2016.). "Лірика" - лікарський препарат, що має протиепілептичну і протисудорожну, анксіолітичну активність. Активним компонентом препарату є прега-балин - алкілований аналог гаммааміномасляної кислоти, проте, незважаючи на структурну схожість молекул, прегабалин не має властивої гамма-аміномасляній кислоті активності. Прегабалин не чинить ні прямої, ні опосередкованої ГАМК-ергічної дії. Механізм дії препарату ґрунтований на його здатності зв'язуватися з альфа-2-дельта субодиницями кальцієвих каналів нейронів(кальцієвими каналами N - і Р/О- типу), внаслідок чого відзначається зниження транспорту кальцію в клітини нейронів у відповідь на потенціал дії. Для препарату характерна висока міра спорідненості до альфа-2-дельта протеїну, що знаходиться в тканинах центральної нервової системи. Застосування препарату призводить до зниження вивільнення нейротрансмітерів болю (у тому числі глутамату, норадреналіну і субстанції Р) в синаптичну щілину при збудженні нейронів. Внаслідок таких змін під дією препарату вибірково пригнічується проведення імпульсу, слід зазначити, що препарат Лірика пригнічує збудливість мережі нейронів тільки при патологічних станах. За повідомленнями пацієнтів, прегабалін забезпечував значне покращення сну в 4 дослідженнях фіксованої дози, що визначалось за показниками субшкали порушення сну MOSSS (Медична шкала дослідження сну), загальним індексом проблем сну MOS-SS та за щоденником якості сну. У 6-місячному дослідженні зменшення болю, покращені загальна оцінка (PGIC), функціонування (загальний бал FIQ) та сон (підшкала порушення сну MOS-SS) у пацієнтів групи прегабаліну зберігалися набагато довше ніж у пацієнтів групи плацебо. При застосуванні 600 мг прегабаліну на добу пацієнти відмічали додаткове покращення сну порівняно до тих, хто приймав 300 та 450 мг/добу; середній вплив на біль, загальна оцінка та FIQ були подібними до таких при застосуванні 450 та 600 мг прегабаліну на добу, хоча доза 600 мг/добу дещо гірше переносилась. Епілепсія. Прегабалін вивчався у 3 контрольованих клінічних дослідженнях тривалістю 12 тижнів при дозуванні 2 чи 3 рази на добу. Загалом, профілі безпеки та ефективності для режимів дозування двічі та тричі на добу були подібними. Зменшення частоти нападів спостерігалося на 1 тижні лікування. Генералізований тривожний розлад. Прегабалін вивчався у 6 контрольованих дослідженнях тривалістю 4-6 тижнів, у пацієнтів літнього віку протягом 8 тижнів та у довготривалому дослідженні попередження рецидиву із 6місячною подвійною сліпою фазою профілактики рецидиву. Зменшення симптомів ГТР за шкалою тривожності Гамільтона (НАМ-А) спостерігалось на тижні 1. У контрольованих клінічних дослідженнях (тривалістю 4-8 тижнів) у 52 % пацієнтів групи прегабаліну та 38 % групи плацебо спостерігалося щонайменше 50 % покращання загального показника НАМ-А від початкового етапу до кінцевої точки. "Лірика" дозволена до клінічного використання в Україні Наказом МОЗ України № 431(2) от 25.05.2010 (реєстраційне посвідчення № UA/3753/01/02 від 25.05.2010 до 25.05.2015). Наша пропозиція щодо використання як антидепресанту мелітор та як анксіолітику - "Лірики" базується на вперше встановленій авторами корисної моделі закономірності, що введення комбінації мелітору та "Лірики" хворим на органічні тривожні розлади покращує емоційний стан пацієнтів, позитивно впливає на тривожно-ажитовану симптоматику та інсомнічні розлади, сприяє більш швидкій редукції соматичних проявів. Призначення мелітору при лікуванні органічних тривожних розладів у дорослих патогенетично обґрунтовано, завдяки його антагоністичному впливу на МТ-1 та МТ-2 мелатонінові рецептори та 5-НТ2С серотонінові рецептори, завдяки чому він має здатність підвищувати вивільнення допаміну та норадреналіну специфічно у корі фронтальної долі головного мозку. Авторами корисної моделі було також встановлено, що оптимальною при лікуванні органічного тривожного розладу у дорослих є схема призначення мелітору усередину 1 раз на добу по 1 таблетці (0,025 г) ввечері незалежно від прийому їжі протягом 2-3 місяців поспіль, а "Лірики" усередину 2 раз на добу по 1 таблетці (0,150 г) незалежно від прийому їжі протягом 4-5 тижнів поспіль, в залежності від досягнутого ефекту. Авторами корисної моделі виявлено, що саме ця схема введення мелітору та "Лірики" забезпечує максимальний позитивний ефект в плані редукції тривожної симптоматики у хворих з органічним тривожним розладом, тому дана схема введення мелітору та "Лірики", яка була розроблена у клініці досвідним шляхом, також входить до предмету корисної моделі. Заявлений спосіб здійснюється таким чином. Хворому на органічний тривожний розлад, який підлягає лікуванню, виходячи з даних попереднього психопатологічного обстеження, вводять як антидепресант мелітор усередину 1 раз на добу по 1 таблетці (0,025 г) ввечері 2 UA 89993 U 5 10 15 незалежно від прийому їжі протягом 2-3 місяців поспіль, а як анксіолітичний засіб - "Лірику" усередину 2 раз на добу по 1 таблетці (0,150 г) незалежно від прийому їжі протягом 4-5 тижнів поспіль, в залежності від досягнутого ефекту. Як контроль ефективності заявленого способу використовують загальноприйняті психометричні шкали: шкалу тривоги Шихана (ShARS), шкалу Гамільтона для оцінки тривоги (HARS), а також шкалу самооцінки тривоги Цунга (ZARS). При розробці корисної моделі авторами було обстежено 2 групи хворих на органічний тривожний розлад у віці від 45 до 65 років (49 чоловіків та 68 жінок). Основна група (60 осіб) отримувала терапію за допомогою заявленого способу, група зіставлення (57 осіб) - за допомогою відомого способу-найближчого аналога. Обидві групи хворих на органічний тривожний розлад, що знаходилися під наглядом, були рандомізовані за віком та статтю хворих, а також ступенем вираженості тривоги. В обох групах переважали пацієнти з середнім ступенем важкості тривожних розладів із наявністю соматичної симптоматики та відсутністю при цьому психотичних проявів (F 06.4 стосовно МКХ-10). До початку проведення лікування в обох групах обстежених пацієнтів спостерігалися тривога, тремтіння, почуття постійної нервозності, стомлюваність, порушення уваги, тривожне збудження, серцебиття, пітливість, запаморочення, безсоння або сонливість, зниження апетиту та ваги, суїцидальні думки, та навіть спроби, страх смерті, втрати самоконтролю, втрати свідомості, уникаюча поведінка (таблиця 1). Таблиця 1 Психічні клінічні прояви у хворих на органічний тривожний розлад до початку лікування (абс. та %) Групи хворих основна (n=60) зіставлення (n=57) 58/96,7±5 55/96,5±5,1 34/56,6±3,4 35/61,4±3,5 55/91,7±4,9 54/94,7±4,8 Психопатологічні прояви тривога тремтіння почуття постійної нервозності страх смерті, втрати самоконтролю, втрати свідомості уникаюча поведінка тривожне збудження серцебиття безсоння пітливість зниження апетиту зниження ваги підвищення апетиту суїцидальні спроби суїцідальні думки запаморочення стомлюваність порушення уваги Р >0,05 >0,1 >0,1 53/88,3±4,6 53/92,9±4,7 >0,1 49/81,6±4,2 43/71,7±3,8 29/48,3±2,8 38/63,3±2,9 37/61,7±3,0 29/48,3±2,8 19/31,6±2,1 20/33,3±2,2 9/15,0±1,7 40/66,6±3,6 23/38,3±2,6 14/23,3±1,9 46/76,6±3,9 49/85,9±4,2 42/73,7±3,8 29/50,7±2,8 36/63,2±2,7 34/61,7±3,0 25/43,9±2,4 19/33,3±2,2 16/28,1±2,1 9/15,8±1,7 38/66,7±3,7 21/36,8±2,6 12/21,1±1,8 44/77,2±3,9 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,05 >0,1 >0,1 >0,1 >0,05 >0,1 >0,1 >0,05 >0,1 Примітки: в таблиці 1, 2 стовпчик Р відображає ймовірність різниці між показниками в основній групі й групі зіставлення. 20 25 З таблиці 1 видно, що частота виявлення психопатологічних проявів у пацієнтів основної групи відносно групи зіставлення не мала вирогідної різниці (Р>0,1), що свідчить про однакову вираженість основної симптоматики тривожних проявів в обох групах, тобто про однаковий ступінь важкості в них тривожного синдрому. Серед соматичних проявів захворювання у хворих відмічалися слабкість, швидка стомлюваність, головний біль, артралії, міалгії, відчуття утрудненого дихання, тахіпное, прискорене серцебиття, схуднення, неприємний смак або гіркота у роті, закрепи або проноси, зниження лібідо, порушення менструального циклу у жінок (таблиця 2). 3 UA 89993 U Таблиця 2 Соматичні симптоми у хворих на органічний тривожний до лікування (абс. та %) Групи хворих основна (n=60) зіставлення (n=57) 36/60,0±3,1 32/56,1±3,2 27/45,0±2,4 28/49,1±2,4 32/53,3±2,6 31/54,4±2,6 11/18,3±1,7 9/15,9±1,8 13/21,7±1,9 12/21,1±1,9 34/56,7±2,8 31/54,4±2,7 33/55,0±2,6 29/50,9±2,5 41/68,3±3,1 34/59,6±2,9 17/28,3±2,1 11/19,3±1,9 14/23,3±2,0 12/21,1±2,0 18/30,0±2,3 18/31,6±2,2 32/53,3±2,6 31/54,4±2,7 13/21,7±1,5 11/19,3±1,4 Психопатологічні прояви слабкість швидка стомлюваність головний біль артралії міалгії відчуття утрудненого дихання тахіпное прискорене серцебиття неприємний смак або гіркота у роті закрепи проноси зниження лібідо порушення менструального циклу у жінок 5 Р >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 З таблиці 2 видно, що соматичні прояви у пацієнтів основної групи відносно групи зіставлення також не мали вірогідної різниці (Р>0,1), що свідчить про однакову вираженість соматичного компонента тривоги до початку лікування в обох групах. До початку лікування в обох групах обстежених пацієнтів були виявлені також однотипові порушення афективного фону стосовно до сучасних психометричних шкал (таблиця 3). Таблиця 3 Показники важкості тривоги у хворих на органічний тривожний розлад, до початку лікування згідно із сучасними психометричними шкалами Психометрична шкала ShARS HARS ZARS Норма (бали) 28,1±0,5 15,2±0,6 31,1±1,3 Групи хворих основна(n=60) зіставлення (n=57) 57,3±1,5*** 55,7±1,4*** 32,3±1,9*** 31,8±1,8*** 76,6±2,6*** 75,4±2,4*** Р >0,1 >0,1 >0,1 Примітки: в таблиці 3, 4 стовпчик Р відображає ймовірність різниці між показниками в основній групі й групі зіставлення; імовірність різниці відносно норми: * - при Р