Спосіб лікування соматизованих депресивних розладів у дорослих хворих

1. Спосіб лікування соматизованих депресивних розладів у дорослих хворих, що включає вве 3 кас Г.С, Пересадин Н.А. Опыт применения спленина в комплексной терапии депрессий на соматической основе и его влияние на показатели макрофагально-моноцитарной фагоцитирующей системы // В кн.: Иммунокоррекция в эксперименте и клинике. - Рига: Звайгзне,1991. -С.118-125). При застосуванні цього способу у 15-20% пацієнтів з депресивними розладами залишаються порушення з боку показників МФС, причому в клінічному плані це, як правило, хворі з найбільш вираженою депресивною симптоматикою на тлі важкої соматичної патології. Тому цей спосіб недостатньо ефективний і потрібує подальшого удосконалення. Тому було запропоновано для лікування хворих з СДР використовувати антидепресанти групи СІЗЗС (флуоксетин, пароксетин) та імуноактивний препарат тималін в дозі 10мг внутрішньом'язово 1 раз на добу 6-10 діб поспіль (Фролов В.М., Рачкаускас Г.С., Пересадин Н.А. Влияние тималина на показатели макрофагального звена иммунитета у больных соматоформными депрессивными расстройствами // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Зб. наукових праць. - Київ; Луганськ, І996.-Вип. 1(7).-С.102-109). Цей спосіб найбільш ефективний з існуючих і тому обраний в якості прототипу. До недоліків прототипу відноситься те, що у частини хворих на СДР все ж таки введення тималіну не викликає повною мірою нормалізацію показників МФС. Крім того, тималін містить у своєму складі баластні білкові речовини, що може сприяти активації аутоімуних реакцій. З іншого боку введення великих доз препаратів групи СІЗЗС при тривалому застосуванні часто викликає явища серотонінергічного синдрому та посилення соматичних симптомів у хворих на СДР. Тому потрібне подальше удосконалення існуючого способу лікування хворих на СДР. Тому цей спосіб потребує подальшого удосконалення. Задачею корисної моделі було удосконалення відомого способу лікування СДР у дорослих хворих, покращення результатів лікування, досягнення стійкої ремісії хвороби, збільшення її тривалості, а також корекція вивчених імунологічних показників. Реалізація вказаної задачі досягається шляхом введення хворим в якості антидепресанту мелітору та в якості імуноактивного засобу - поліоксидонію. Мелітор - антидепресант, основною діючою речовиною якого є агомелатин. Відомо, що агомелатин не впливає на захоплення моноамінів і не має спорідненості з a -, та b -адренергічними, гістамінергічними, холінергічними, допамінергічними, бензодіазепіновими рецепторами; це пояснює відсутність розвитку небажаних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи та порушень сексуальної функції при застосуванні мелітору порівняно з іншими антидепресантами. За механізмом дії мелітор є агоністом МТ-1 та МТ2 мелатонінових рецепторів і антагоністом 5-НТ2С серотонінових рецепторів, завдяки чому він має здатність підвищувати вивільнення допаміну та норадреналіну специфічно у корі фронтальній долі 44698 4 головного мозку. Мелітор перешкоджає фрагментації сну та сприяє нормалізації сну у хворих на депресивні розлади. У терапевтичних дозах мелітор не порушує уважність і пам'ять, не оказує седативної дії, не впливає на масу тіла та не порушує сексуальної функції. Застосування мелітору не призводить до звикання, та при раптовому припиненні лікування синдрому відміни не спостерігається (дивись, наприклад, джерело: Den Boer J.A., Bosker F.J., Meesters Y. Clinical efficacy of agomelatine in depression: the evidence // Int. Clin. Psychopharmacol. - 2006. - V. 21, №1. - P.S21-S24). Мелітор дозволений до клінічного використання в Україні Наказом МОЗ України №572 від 18.08.2006р. (реєстраційне посвідчення №UA/4972/01/01). Поліоксидоній - новий імуномодулюючий препарат, одержаний синтетичним шляхом, є сополімером N-окси-1,4-етилен-піперазина і (Nкарбоксиетил)-1,4-етиленпіперазіній броміду з молекулярною масою 100КД, та являє собою ліофілізовану пористу масу з жовтуватим відтінком, добре розчинну у воді, ізотонічному розчині натрію хлориду, новокаїні. Основна фармакологічна дія ПО полягає в активації процесів фагоцитозу і стимуляції природних кілерів, посиленні процесів антітілоутворення і продукції цитокінів. Поряд з імуномодулюючою дією, ПО володіє вираженою детоксикаційною активністю, яка визначається структурою і високомолекулярною природою препарату. ПО підвищує стійкість мембран клітин до цитотоксичної дії лікарських препаратів і хімічних речовин, знижує їх токсичність. Препарат добре переноситься хворими, не володіє місцево подразнюючою дією, не надає побічних ефектів, не володіє мітогенною, поліклональною активністю, антигенними властивостями, не надає алергізуючої, мутагенної, тератогенної і канцерогенної дії. Препарат призначається для активації імунітету у дорослих та дітей. Поліоксидоній рекомендується у комплексній терапії при: хронічних рецидивуючих запальних захворюваннях як вірусних, так і бактеріальних; гострих вірусних та бактеріальних інфекціях: сепсис, менінгоенцефаліти, енцефаліти, урогенітальні і гінекологічні захворювання; туберкульозі; лікуванні та профілактиці гнійно-септичних захворювань та операційних ускладнень у хірургічних хворих; гострих і хронічних алергічних захворюваннях (поліноз, бронхіальна астма, атопічний дерматит); злоякісних пухлинах з призначенням хіміо- та променевої терапії; дисбактеріозах у дітей; для активації процесів регенерації при переломах, опіках тощо; для корекції іму-нодефіцитних станів при старінні і впливі несприятливих факторів; при вторинних імунодефіцитних станах (дивись, наприклад, джерело: Кузнецова Л.В., Фролов В.М., Высочин Е.В. Полиоксидоний - иммуномодулирующий препарат нового поколения // Український медичний альманах. - 2007. - Т.10, №2. С.195-201.) Поліоксидоній дозволений до клінічного використання в Україні Наказом МОЗ України №674 від 12.10.2006р. (реєстраційне посвідчення № P. 12.01/04023). Наша пропозиція щодо використання в якості антидепресанту мелітор та в якості імуномодуля 5 тору - поліоксидоній базується на вперше встановленій авторами корисної моделі закономірності, що введення комбінації мелітору та поліоксидонію хворим на СДР покращує емоційний стан пацієнтів, позитивно впливає на тривожно-ажитовану симптоматику та інсомнічні розлади, сприяє більш швидкій редукції соматичних проявів, а також майже повністю нормалізує імуннологічні показники, які характеризують стан системи МФС. Призначення мелітору при лікуванні СДР у дорослих патогенетично обгрунтовано, завдяки його антагоністичному впливу на МТ-1 та МТ-2 мелатонінові рецептори та 5-НТ2C серотонінові рецептори, завдяки чому він має здатність підвищувати вивільнення допаміну та норадреналіну специфічно у корі фронтальній долі головного мозку. Авторами корисної моделі було також встановлено, що оптимальною при лікуванні СДР у дорослих є схема призначення мелітору усередину 1 раз на добу по 1 таблетці (0,025г) ввечері протягом 2-3 місяців поспіль, а поліоксидонію - внутрішньом'язово через день по 0,006г протягом 10 діб поспіль, потім 2 рази на тиждень по 0,006г протягом 4-5 тижнів поспіль, в залежності від досягнутого ефекту. Авторами корисної моделі виявлено, що саме ця схема введення мелітору та поліоксидонію забезпечує максимальний позитивний ефект в плані редукції депресивної симптоматики у хворих з СДР, тому дана схема введення мелітору та поліоксидонію, яка була розроблена у клініці досвідним шляхом, також входить до предмету корисної моделі. Заявлений спосіб здійснюється таким чином. Хворому на СДР, який підлягає лікуванню, виходячи з даних попереднього психопатологічного обстеження, вводять у якості антидепресанта мелітор усередину 1 раз на добу по 1 таблетці (0,025г) ввечері протягом 2-3 місяців поспіль, а у якості імуно-модулюючого засобу - поліоксидоній внутрішньом'язово через день по 0,006г протягом 10 діб поспіль, потім 2 рази на тиждень по 0,006г протягом 4-5 тижнів поспіль, в залежності від досягнутого ефекту. В якості контролю ефективності заяв 44698 6 леного способу використовують загальноприйняті психометричні шкали: госпітальну шкалу тривоги і депресії (HADS), шкалу Гамільтона для оцінки депресії (HDRS), а також шкалу Монтгомері-Асберг для оцінки депресії (MADRS). В якості лабораторного контролю ефективності заявленого способу використовують показники МФС, які можуть бути досліджені в клінічних умовах, а саме фагоцитарну активність моноцитів (ФАМ) периферійної крові, при аналізі якої здійснюють вивчення низки фагоцитарних показників, в тому числі фагоцитарне число (ФЧ), фагоцитарний індекс (ФІ), індекс атракції (ІА) та індекс перетравлення (ІП). Для детальної характеристики вказаних індексів та техніки постановці вивчення вказаних показників ФАМ, дивись, наприклад джерело: Фролов В.М., Пересадин Н.А., Гаврилова Л.А. Определение фагоцитарной активности моноцитов периферической крови у больных//Лабораторное дело. -1990. - №9. - С.27-29). При розробці корисної моделі авторами було обстежено 2 групи хворих на СДР у віці від 18 до 55 років (49 чоловіків та 68 жінок). Основна група (60 осіб) отримувала терапію за допомогою заявленого способу, група зіставлення (57 осіб) - за допомогою відомого способу-прототипу. Обидві групи хворих на СДР, що знаходилися під наглядом, були рандомізовані за віком та статтю хворих, а також ступенем вираженості депресії. В обох групах переважали пацієнти з середнім ступенем важкості депресивних розладів із наявністю соматичної симптоматики та відсутністю при цьому психотичних проявів (F 32.11 або F 33.11 стосовно МКХ-10). До початку проведення лікування в обох групах обстежених пацієнтів спостерігалися зниження настрою, почуття провини, ангедонія, стомлюваність, порушення уваги, збудження, загальмованість, безсоння або сонливість, зниження апетиту та ваги, в окремих випадках підвищення апетиту та ваги, суїцидальні думки, та навіть спроби, іпохондрія, соціальна відгородженість, маячні ідеї самопригнічення та самозвинувачення (таблиця 1). Таблиця 1 Клінічні прояви депресивного синдрому у хворих на СДР до початку лікування (абс. та %) Психопатологічні прояви зниження настрою почуття провини ангедонія стомлюваність порушення уваги збудження загальмованість безсоння сонливість зниження апетиту зниження ваги підвищення апетиту підвищення ваги суїцідальні думки суїцідальні спроби Групи хворих основна (n=60) зіставлення (n=57) 58/96,7±5 55/96,5±5,1 34/56,6±3,4 35/61,4±3,5 55/91,7±4,9 54/94,7±4,8 53/88,3±4,6 53/92,9±4,7 49/81,6±4,2 49/85,9±4,2 43/71,7±3,8 42/73,7±3,8 29/48,3±2,8 29/50,7±2,8 38/63,3±2,9 36/63,2±2,7 37/61,7±3,0 34/61,7±3,0 29/48,3±2,8 25/43,9±2,4 19/31,6±2,1 19/33,3±2,2 20/33,3±2,2 16/28,1±2,1 9/15,0±1,7 9/15,8±1,7 40/66,6±3,6 38/66,7±3,7 23/38,3±2,6 21/36,8±2,6 Р >0,05 >од >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >од >0,1 >0,05 >0,1 >0,1 >0,1 >0,05 >0,1 >0,1 7 44698 8 Продовження таблиці 1 іпохондрія соціальна відгородженість маячні ідеї самопригнічення та самозвинувачення 14/23,3±1,9 46/76,6±3,9 4/6,7±1,2 12/21,1±1,8 44/77,2±3,9 4/7,0±1,3 >0,05 >0,1 >0,1 Примітки: в таблиці 1, 2 стовпчик Р відображає ймовірність різниці між показниками в основній групі й групі зіставлення. З таблиці 1 видно, що частота виявлення психопатологічних проявів у пацієнтів основної групи відносно групи зіставлення не мала вирогідної різниці (Р>0,1), що свідчить про однакову вираженість основної симптоматики депресивних проявів в обох групах, тобто про однакову ступінь важкості в них депресивного синдрому. Серед соматичних проявів захворювання у хворих відмічалися слабкість, швидка стомлюваність, головний біль, артралії, міалгії, відчуття утрудненого дихання, тахіпное, прискорене серцебиття, схуднення, неприємний смак або гіркота у роті, закрепи або проноси, зниження лібідо, порушення менструального циклу у жінок (таблиця 2). Таблиця 2 Соматичні симптоми у хворих на СДР до лікування (абс. та %) Психопатологічні прояви слабкість швидка стомлюваність головний біль артралії міалгії відчуття утрудненого дихання тахіпное прискорене серцебиття неприємний смак або гіркота у роті закрепи проноси зниження лібідо порушення менструального циклу у жінок основна (n=60) 36/60,0±3,1 27/45,0±2,4 32/53,3±2,6 11/18,3±1,7 13/21,7±1,9 34/56,7±2,8 33/55,0±2,6 41/68,3±3,1 17/28,3±2,1 14/23,3±2,0 18/30,0±2,3 32/53,3±2,6 13/21,7±1,5 З таблиці 2 видно, що соматичні прояви у пацієнтів основної групи відносно групи зіставлення також не мали вирогідної різниці (Р>0,1), що свідчить про однакову вираженість соматичного компоненту депресивного синдрому до початку лікування в обох групах. Групи хворих зіставлення (n=57) 32/56,1±3,2 28/49,1±2,4 31/54,4±2,6 9/15,9±1,8 12/21,1±1,9 31/54,4±2,7 29/50,9±2,5 34/59,6±2,9 11/19,3±1,9 12/21,1±2,0 18/31,6±2,2 31/54,4±2,7 11/19,3±1,4 Р >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 До початку лікування в обох групах обстежених пацієнтів були виявлені також однотипові порушення афективного фону стосовно до сучасних психометричних шкал (таблиця 3). Таблиця 3 Показники важкості депресивного синдрому у хворих на СДР, до початку лікування згідно із сучасними психометричними шкалами Психометрична шкала Норма (бали) HADS HDRS MADRS 6,5±0,5 7,1±0,6 10,1±1,5 основна(n=60) 13,5±1,5*** 19,5±1,9*** 22,6±2,6*** Групи хворих зіставлення (n=57) 12,6±1,4*** 18,5±1,8*** 21,4±2,4*** Р >0,1 >0,1 >0,1 Примітки: в таблиці 3, 4 стовпчик Р відображає ймовірність різниці між показниками в основній групі й групі зіставлення; імовірність різниці відносно норми: * - при Р0,05 >0,05 >0,05 Примітка: у таблиця 1 і 2 Р відображає розбіжності між фагоцитарними показниками у хворих основної групи і групи зіставлення; вірогідність різниці щодо норми * - при Р