Спосіб розширеної пульмонектомії при лівосторонньому бронхолегеневому раку

Изобретение относится к медицине, а именно - у торакальной хирургии. Наиболее близким способом расширенной пульмонэктомии при раке левого легкого в далеко зашедших стадиях по поставленной задаче и достигаемому эффекту к предлагаемому способу является способ левосторонней расширенной пульмонэктомии из боковой торакотомии. При данном способе после боковой торакотомии производят широкое вскрытие перикарда. Обработку и пересечение вен левого легкого осуществляют выше уровня формирования общего венозного ствола, непосредственно у левого предсердия. Рассекают артериальную связку между легочной артерией и аортой. Левую ветвь легочной артерии перевязывают, но не пересекают. Выделяют левый главный бронх как можно ближе к бифуркации трахеи, прошивают и пересекают. После пересечения бронха завершают обработку левой ветви легочной артерии. С помощью бронхофиксатора оттягивают кнаружи культю левого главного бронха, смещают кнутри и вверх сердце, рассекают фасциальную пластинку между начальными отделами бронхов и удаляют верхние и нижние трахеобронхиальные, параэзофагеальные и преаортокаротидные лимфоузлы. Существенными недостатками данного способа расширенной пульмонэктомии является трудность создания предельно короткой культи левого главного бронха и возможность перевязки общего легочного артериального ствола из-за выраженных бластоматозных изменений в "аортальном окне"; травматичность и технические трудности при выполнении этапа медиастиальной лимфаденэктомии, обусловленные большой глубиной их расположения и топографо-анатомимескими особенностями строения корня левого легкого. В основу изобретения поставлена задача создания способа расширенной пульмонэктомии, в котором путем применения нового трансстернального трансперикардиально-медиастинального доступа к элементам корня легкого выполняют пульмонэктомию с полной медиастинальной лимфаденэктомией, что позволяет снизить травматичность и продолжительность операции, а также вероятность интра- и послеоперационных осложнений. Поставленная задача решается за счет того, что выполняют полную продольную стернотомию. Рассекают передне-верхний заворот перикарда между верхней полой веной и аортой. Трансперикардиально выделяют и смещают в сторону левого предсердия правую ветвь легочной артерии. Левый главный бронх выделяют в срединном аорто-кавальном сердечно-перикардиальном промежутке, пересекают на уровне первого хрящевого полукольца и ушивают р учным способом. Мобилизируют и удаляют вер хние левые и нижние (бифуркационные) лимфатические узлы. Пересекают остаточную складку Маршала, верхний отрог которой соответствует начальному отделу левой ветви легочной артерии; после чего выделяют и пересекают левую ветвь легочной артерии, обе легочные вены. Легкое удаляют в блоке с верхними и нижними трахеобронхиальными, параэзофагеальными, преаортокаротидными лимфоузлами через разрез в левой медиастинальной плевре. Плевральную полость дренируют во втором межреберье. Переднее средостение не дренируется. За счет применение трансстернального доступа в предлагаемом способе расширенной левосторонней пульмонэктомии выделение бифуркации трахеи и левого главного бронха выполняется трансперикардиально-медиастинально в срединном аорто-кавальном сердечно-перикардиальном промежутке, чем достигается возможность создания предельно короткой бронхиальной культи, а также после трансперикардиальной мобилизации и смещении правой ветви легочной артерии осуществляется безопасное и наиболее полное удаление медиастинальных групп лимфатических узлов, что снижает травматичность и продолжительность операции. Кроме того, рассечение остаточной складки Маршала позволяет выделить левую ветвь легочной артерии у места деления общего легочного артериального ствола, что позволяет снизить вероятность интраоперационного повреждения правой ветви легочной артерии. Сущность изобретения поясняется примером. Больной А-к, 36 лет, поступил в легочно-хирургическое отделение ЛПО "Фтизиатрия", 15.04.94г. с диагнозом: центральный рак левого легкого, III стадия. Считает себя больным в течение последнего месяца, когда появился кашель. При рентгенологическом исследовании установлено: корень левого легкого резко расширен, инфильтрирован, полицикличен. В правом легком - без патологии. При фибробронхоскопии: слева главный бронх в месте отхождения верхнедолевого сужен. Просвет верхнедолевого бронха резко сужен. Устья язычковых сегментовосмотру недоступны. Диагноз: центральный рак верхнедолевого бронха слева. 20.04.94г: выполнена операция: расширенная левосторонняя пульмонэктомия из трансстерального трансперикардиально-медиастинального доступа. После полной продольной стернотомии рассечен передне-верхний заворот перикарда между верхней полой веной и аортой. Трансперикардиально выделена и отодвинута в сторону левого предсердия правая ветвь легочной артерии. Левый главный бронх выделен в срединном аорто-кавальном промежутке, отсечен от трахеи на уровне первого хрящевого полукольца и ушит р учным способом. Мобилизованы и удалены левые верхние и нижние трахео-бронхиальные лимфоузлы. После рассечения остаточной складки Маршалла выделена, прошита и пересечена левая ветвь легочной артерии. Вены левого легкого прошиты и пересечены с частью стенки левого предсердия. Через разрез в медиастиальной плевре легкое в блоке с клетчаточно-лимфатическим аппаратом средностения удалено. Редкие швы на перикард. Дренаж во 2-е межреберье слева. Швы на грудину, клетчатку, кожу. Продолжительность операции 2 часа 30 минут. Общая кровопотеря 450г. 13.05.1994г. в удовлетворительном состоянии больной выписан к онкологу. Данным способом прооперировано 14 больных с левосторонним раком легкого III стадии. Послеоперационная летальность составила 7% и была связана с тромбоэмболией легочной артерии. Несостоятельность культи бронха не отмечена ни в одном из наблюдений. Средняя продолжительность операции составила 2 часа 50 минут. Осложнений, связанных с применением трансстернального доступа не отмечалось.