Спосіб резекції лівого передсердя при комбінованих пневмонектоміях з приводу місцеворозповсюдженого раку легень

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной онкохирургии, и может быть использовано при выполнении резекции левого предсердия по поводу рака легкого при значительном опухолевом поражении легочных вен при местном распространении ракового процесса. Комбинированные пневмонэктомии составляют 25 - 30% от всех операций по поводу рака легкого. Пневмонэктомии с резекцией предсердия составляют около 5% от комбинированных операций. Способы резекции предсердия при комбинированных пневмонэктомиях начали разрабатываться сравнительно недавно - в последние 25 - 30 лет. Это связано с развитием хирургической техники и успехов в анестезиологии. Показанием к резекции предсердия являются опухолевая инфильтрация легочных вен внутри перикарда и переход опухоли на предсердие. Так, например, известен способ резекции предсердия при помощи механического сшивающего аппарата УО40, который накладывают на устье левого предсердия после перикардотомии, прошивают и пересекают предсердие дистальнее линии швов (Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. - М.: Медицина, 1986. С.206). Известен также способ резекции предсердия, который предусматривает использование механического прошивателя ушка сердца, который накладывают непосредственно на предсердие и производят наложение скрепочных швов. С целью повышения их надежности еще до отсечения сосуда несколько проксимальнее, отступя 3 - 5мм от первой линии швов, накладывают второй. Дополнительного укрепления такой шов не требует и является вполне надежным (Колесников И.С. Хир ургия легких и плевры. - Л.: Медицина, 1988. - С.302). Кроме того, известен способ резекции предсердия без использования сшивающих аппаратов. Дефект предсердия закрывается непрерывным или П-образным швом атравматической иглой (Уткин В.В., Юдин М.Я., Башко Я.Я. Вопросы онкологии. - 1987. - Т.33. - №12. - С.85 - 89). В последнее время чаще всего применяют способ, который сочетает в себе элементы механического и ручного швов. Резекция предсердия осуществляется следующим образом. Обработку сосудистых стволов корня легкого начинают с легочной артерии и верхней легочной вены. После их пересечения и обработки главного бронха мобилизуют нижнюю легочную вену и резецируемую часть предсердия. Под задней стенкой предсердия проводят сшивающий аппарат УО-40, нижнюю легочную вену умеренно оттягивают латеральне и стенки предсердия прошивают. С целью профилактики кровотечения, не снимав сшивающий аппарат, на легочную вену накладывают зажим Федорова, пересекают ушитую часть предсердия до середины, снимают сшивающий аппарат и линию механического шва обшивают обивными швами на атравматической игле, лигатуры не срезают, умеренно подтягивают за них, пересекают оставшуюся часть предсердия и аналогичным способом укрепляют механический шов. При негерметичности механического шва применение этого метода дает возможность препятствовать ротации сердца и относительно легко манипулировать для остановки кровотечения. Резекция предсердия, как правило, сопровождается резекцией перикарда (Гагуа P.O., Кучава В.О. Вопросы онкологии. 1990. - Т.36. - №11. - С.1345 - 1349). Указанный способ является наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому и выбран нами в качестве прототипа. Недостатками данного способа является использование сшивающего аппарата, гак как иногда сшивающие аппараты не срабатывают, скрепки не прошивают и при снятии аппарата наступает фатальное кровотечение, иногда сшивающих аппаратов просто нет в наличии. Кроме того, наблюдается травматизация ткани предсердия браншами аппарата. Способ трудоемкий, что приводит к удлинению времени операции и нежелательным последствиям, исходящим из этого. В основу изобретения поставлена задача усовершенствования способа резекции предсердия при комбинированных пневмонэктомиях по поводу местнораспространенного рака легкого путем уменьшения травматизации тканей предсердия и снижения трудоемкости операции. Поставленная задача решается тем, что в известном способе резекции предсердия при комбинированной пневмонэктомии по поводу рака легкого, включающем мобилизацию и обработку легочной артерии, верхней легочной вены, главного бронха и обработку нижней легочной вены с краевой резекцией предсердия, отличающийся тем, что согласно изобретения, обработку нижней легочной вены с краевой резекцией предсердия осуществляют путем наложения зажима на предсердие-, наложения под зажимом П-образных швов, пересечения предсердия дистальнее зажима, наложения второго ряда узловых швов проксимальнее предыдущего ряда. Предлагаемый ручной способ резекции левого предсердия при местнораспространенном раке легких и внутриперикардиальной инфильтрации опухолью легочных вен не травматичен и не трудоемкий. Способ выполняют следующим образом. После боковой торакотомии производят ревизию плевральной полости и определяют степень опухолевой инфильтрации легочных вен (случай считается операбельным при внутриперикардиальной опухолевой инфильтрации легочных вен без перехода на предсердие). Затем производят широкую перикардотомию. После этого обрабатывают легочную артерию, верхнюю легочную вену, главный бронх обычным способом. Далее производят наложение зажима Сатинского на предсердие на расстоянии не менее 1,5 - 2см от видимого края инфильтрации (фиг.1). Под зажимом накладывают 4 - 5 П-образных шва атравматической иглой и завязывают их (фиг.2). После этого дистальнее зажима предсердие пересекают и препарат удаляют из раны. Проксимальнее Побразных швов накладывают второй дополнительный ряд узловых швов также атравматической иглой в количестве 5 - 6 штук (фиг.3). После этого снимают зажим и завязывают узловые швы. Окончательный вид после резекции предсердия представлен на рис.4. Пример. Больной Л., 59 лет, поступил в торакальное отделение Харьковского областного онкологического диспансера с жалобами на кашель с мокротой с примесью крови, одышку, слабость, периодическую боль в левой половине грудной клетки. Клинико-рентгенологически, бронхоскопически у больного центральная бронхокарцинома нижней доли левого легкого с переходом на нижнюю треть главного бронха, с метастазами в лимфоузлы корня легкого и средостения слева T3N2M0 3/IIгр. Цитологически - плоскоклеточный рак. Решено выполнить расширенную пневмонэктомию слева. После обследования под интубационным наркозом произведена боковая торакотомия слева в VI межреберье. При ревизии выявлено, что нижняя доля в ателектазе. Центрально в нижней доле пальпируется опухоль размером 6 ´ 6 ´ 7см, плотная, бугристая. В корне легкого, средостении (паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеальные) имеются увеличенные лимфатические узлы до 1 - 1,5см в диаметре. Нижняя легочная вена вовлечена в опухолевый конгломерат и плохо дифференцируется. Произведена широкая перикардотомия для решения вопроса об операбельности процесса. Выявлено, что инфильтрация нижней легочной вены распространяется и интраперикардиально, но имеется свободный ее отрезок длиной около 1см. Решено выполнить расширенную комбинированную пневмонэктомию слева с краевой резекцией левого предсердия. Произведена широкая медиастинотомия, выделена клетчатка средостения вместе с увеличенными лимфоузлами и смещена на удаляемый препарат. Далее произведена типичная обработка легочной артерии, верхней легочной вены, главного бронха. Отступя на 2см от видимого края инфильтрации наложен зажим Сатинского на левое предсердие. Под зажимом атравматической иглой наложено 4 П-образных шва, которые завязаны. Дистальнее зажима предсердие пересечено и препарат удален из раны. Проксимальнее первого ряда наложен второй ряд узловых швов также атравматической иглой (5 швов). После этого зажим Сатинского снят, узловые швы завязаны. Достигнут полный гемостаз. На перикард наложены редкие швы, плевральная полость дренирована, торакотомная рана ушита. В послеоперационном периоде сердечной слабости и нарушения сердечного ритма не наблюдалось. Больной выписан из отделения на 21 сутки. Данный способ прост, экономичен, не требует применения сшивающих аппаратов, не трудоемкий, не удлиняет времени операции. Хорошо зарекомендовал себя в клинической практике.