Спосіб оцінки ефективності лікування хворих на псоріаз і псоріатичний артрит

МКИ 4 А61 В 10/00 СПОСІБ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПСОРІАЗ І ПСОРІАТИЧНИЙ АРТРИТ Спосіб, що заявляється - спосіб^фективності лікування хворих на псоріаз і псоріатичний артрит, належить до галузі медицини, зокрема дерматології і ревматології, та може бути використаний для індивідуалізації лікування хворих по ізольованим клітинам крові в умовах поліклініки або стаціонару. Відомий засі б оцінки ел ектрич ної рез истентності мембран еритроцитів при псоріазі [1. Гончаренко М.С., Катков И.И., Бродская О.М. Электрическая резистентность мембран эритроцитов в норме и пр и пс ориазе // Вест, дермат олог ии. - 1986/- г № 3. - С. 21-25] шля хом вилучення крові хворого з' наступним її кількісним аналізом. Суспензію еритроцитів, що обробляють одиночними прямокутними електричними імпульсами тривалістю 300 "мкс при інтенсивності поля 1,4-3,2 кВ/см. При підвищенні електричної міцності мембраін еритроцитів, що виникає внаслідок їх гіперхолестеринізації, констатують загострення захворювання. Недолік засобу полягає в тому, що такий метод не є специфічним у відношенні оцінки адренореактив ності клітин хворог о, яка визначає швидкість їх проліферації та диференціровки. Так, за нашими даними, можливість оцінки ефективності лікування хворих на пс оріаз і пс оріатичний артрит при використанні описаного вище засобу не перевищує 30%. Найбільше близь ким з а технічною сутністю до способу, що заявляється, є засіб оцінки ефективності терапії пс оріазу [2. Полканов B.C. Состояние системы простациклин-тромбоксаны и циклические нуклеотиды у больных пс ориазом // Вест, дерматологии. -1991. - № 11. - С. 7-10] шляхом дослідження крові хворого до- І після лікування з наступним кількісним аналізом плазми крові на предмет вмісту циклічних нуклеотидів. Недоліком відомого засобу є те, що він забезпечує усереднену непряму оцінку адренореактивності організму за вмістом в крові циклічних нуклеотидів і має ряд обмежень. Описаний підхід базується на концепції розвитку у хворих на псоріаз блокади мембранних р-адренорецєпторів кератиноцитів (клітин епідермісу шкіри), внаслідок чого природні регулятори проліферації - кейлони, не можуть ефективно взаємодіяти з базальними клітинами епідермісу, які здатні до мітозу. Як наслідок, в кератиноцитах знижується активність ферменту аденілатциклази і, відповідно, рівень цАМФ, що спричиняє за собою посилення їх проліферації, появу клітинних інфільтратів у шкірі і синовіальній оболонці. Таким чином, по-перше, очевидно, що вивчення циклічних нуклеотидів більш виправдано проводити безпосередньо в клітинах епідерміса, синовіальній оболонці або на їхніх моделях, але ніяк не в плазмі, де рівень цАМФ залежить від множини чинників, часом не пов'язаних з основним захворюванням (наприклад, від рівня ангіотензину II, вазопресину, тіреоідних гормонів, активності симпатичного відділу вегет атив ної нервов ої системи і т.п.). По-друге, з асіб-пр ототип не дозволяє досліджувати резервну потужність ферменту аденілатциклази в клітинах, без чого неможливо порівняти ефективність різноманітних схем лікування. По-третє, вивчення циклічних нуклеотидів достатньо дорогий метод дослідження, що потребує відповідного технічного оснащення лабораторії, при якому одержання результатів аналізу значно відстрочено в часі (потрібно накопичення великої кількості матеріалу для використання всього набору реактивів). В основу винаходу, що заявляється, поставлена задача оцінки ефективності лікування хворих на пс оріаз і псоріатичний артрит шляхом дослідження клітин крові до- і після лікування, додаткової інкубації еритроцитів крові з р-адреностимулятором, дослідженням гіпотонічного гемолізу, і при зниженні його величини після проведеної терапії на 5-7%, визначають ефективність проведеної терапії, що дає можливість по ізольованим клітинам індивідуалізувати лікування хворого. Сутність спос обу, що заявляється, полягає у дослідженні клітин крові хворого до- І після лікування, додатковій інкубації еритроцитів крові з радреностимулятором, наприклад, ізадрином, дослідженні гіпотонічного гемолізу, і при зниженні його величини після проведеної терапії на 5-7% визначають ефективність лікування пс оріазу і пс оріатичного артриту. Новим у способі, що заявляється, є те, що додатково інкубують еритроцити крові з р-адреностимулятором, після чого визначають розмір гіпотонічного гемолізу до- і після лікування, і при зниженні його після терапії на 5-7 % визначають ефективність проведеного лікування. Розробка способу, що заявляється, стала можливою завдяки вперше встановленим авторами таким науковим фактам. По-перше, еритроцити є адекватною моделлю кератиноцитів шкіри і синовіоцитів суглоба в плані оцінки їх адренореактивності у тварин з ад'ювантним артритом. Нами була проведена серія експериментів, у яких щурам з ад'ювантним артритом вводили 0,1 мл ізадрину, і через 60 хвилин досліджували радіоімунним методом утримання цАМФ у шкірі, синовіальній оболонці суглоба й ерит роц итах. Зіставл ення утримання ц икліч ного нукл еот ид а в досліджуваному матеріалі свідчить про однонаправлене статистично значуще збільшення утримання цАМФ (табл.1). Таким чином, еритроцити можуть бути визнані адекватною моделлю кератиноцитів шкіри і клітин синовіальної оболонки в плані оцінки їх адренореактивності, тобто системи р-адренорецептор - аденілатциклаза цАМФ. По-друге, є пряма залежність між адренореактивністю еритроцитів людини і їх осмотичною резистентністю, про яку судили по гемолізу еритроцитів, попередньо інкубованих з ізадрином, і потім перенесених у гіпотонічний розчин - 0,45% розчин NaCI (табл. 2). При цьому розгортався такий л анц ю г п рич инно-с лі дч их зв 'яз кі в: п ри с т иму ля ції ( 3 адренорецепторів ізадрином підвищується активність аденілатциклази і, як наслідок, утримання внутрішньоклітинного цАМФ, що призводить до накопичення дефіциту енергії в клітині. В результаті знижується потужність роботи Na-K-АТФази в плазмолемі еритроцитів, і зростають дифузійні процеси, а це посилює гемоліз. Отримані результати підтверджують, що адренореакт ивність еритроцитів може бути оцінена по бічно за ї х осмотичною резистентністю. По-третє, у випадку, якщо, терапія, що використовувалася, здавалася ефективною (судячи за клініко-морфологічними даними), то спостерігалося статистично значиме підвищення цАМФ в еритроцитах, проте ступінь приросту цАМФ у відповідь на стандартну дозу ізадрина (адренореактивність клітин) була значно нижчою, чим це мало місце до лікування. При цьому розмір гіпотонічного гемолізу зменшувався на 5-7%. У той же час використання ізольованих клітин відчиняє можливості дослідження в хворих резервної потужності аденілатциклази. Це, в свою чергу, дозволить зіставити ефект застосованої схеми лікування з эталоном - ефектом прямої стимуляції р-адренорецепторів ізадрином. Технічна простота запропонованої методики дозволяє багаторазово досліджувати ефективність лікування. Досягнення технічного результату даного винаходу засновано на вивченні величин гіпотонічного гемолізу після інкубації еритроцитів з ізадрином. Наші дослідження показали, що якщо оцінювати ефективність лікування пс оріазу і псоріатичного артриту за тестом з гіпотонічним гемолізом, то точність збігу результатів отриманих in vitro із клініколабораторними даними обстеження хворого підвищується до 80% і, тим самим, дозволяє індивідуалізувати терапію. Реалізують спосіб таким чином: У хв орого беруть венозну кров, із якої виділяють еритроцити. Отриманий об'єм клітин розділяють, і в одну пробірку добавляють 0,1 мл фізіологічного розчину (контроль), у другу (спроба) - 0,1 мл ізадрина, кінц ев а конц ентрація якого в пробі с кладає 10-4 ммоль/л. Проби інкубують при ЗТС протягом ЗО хвилин. Після цього 0,1 мл суспензії ерит роцитів вносять в п робірку , що містить 0,45% NaCI і повторно инкубують при 22°С протягом 30 хвилин. Після цього проби фотометрують для урахування ступеня гемолізу . Показником адренореактивності еритроцитів є різниця значень гемоліза спробної і контрольної проб. Паралельно для об'єктивізації результатів лікування в хворих досліджували біоптат шкіри в області пс оріатичної бляшки і перифокальної зони. У вип адку, як що на фоні застос ованої т ерапії має місце зниження гіпотонічного гемолізу більш ніж на 5% у порівнянні з результатом до лікування, то констатують ефективність проведеної терапії псоріазу і псоріатичного артриту. Приводимо конкретні приклади реалізації засобу оцінки ефективності терапії псоріазу і псориатического артрита, що заявляється. П р и к л а д і . Хвора К., 50 років, страждає псоріатичною артропатією, що сполучається зі шкірними пр оявами захворювання. Клінічно суглобний синдром характеризувався артралгіями, тугорухомістю (переважно в ранковий час), набряклістю області суглобів. Перед призначенням терапії нестероідним протизапальним препаратом Мелоксикамом (7,5 мг на добу протягом 15 днів) зроблена оцінка вихідної адренореактивності еритроцитів за тестом з гіпотонічним гемолоізом. Розмір показника гіпотонічного гемолізу склав 65,4%. На 5-7-у добу після початку лікування відзначено зникання псоріатичних висипань (зменшення злущування, еритеми, сплощування окремих п апу л). Парал ельно поліпшенню шкірного процесу спостерігалася позитивна динаміка з боку суглобного синдрому, що проявлялося значним зменшенням артралгій, збільшенням обсягу рухів в уражених суглобах. Розмір гіпотонічного гемолізу на цьому етапі лікування збільшився і склав 57,2%. Оскільки ступінь зміни гемолізу перевищив 5%, призначену терапію визнали ефективною. Результат лабораторного дослідження збігався з даними клінічного плину захворювання, о До 15-ї доби спостерігався видимий регрес шкірного процесу, констатовано значне клінічне поліпшення зникнення артралгій, ранкової скутості, повне відновлення активних рухів у суглобах. Розмір гіпотонічного гемолізу знаходився на рівні 57,7%. П р и к л а д 2. Хвора В., 44 років, страждала псоріазом протягом 10 років. Пс оріаз загострювався щорічно зимою і влітку. Під час загострень патологічний процес на шкірі приймав поширений ексудативний характер. Хвора неодноразово госпіталізувалася (до 2-х разів протягом року). При останньому надходженні до клініки патологічний процес на шкірі носив поширений характер: на волосистій частині голови, лиці, тулубі, кінцівках множинні ексудативні бляшки різноманітних розмірів. Хворій призначене лікування нестероідним протизапальним препаратом - Індометацином (по 25 мг 4 рази на д обу, після їжі). Пер енос имость п реп арату була задовільною. Через 7 днів після початку лікування шкірний процес продов жував п рог ресувати. Для рішення питання про доцільність подальшого застосування Індометацину досліджувана динаміка адренореактивности еритроцитів у тесті з гіпотонічним гемолізом. Розмір показника до лікування знаходився на рівні 67,0%, через 7 днів після лікування склала 68,3%. Така динаміка гіпотонічного гемолізу свідчить про резистентність хворої до даного нестероідного препарату, у зв'язку з чим було запропоновано відмовитися від індометацина і використувати в комплексному лікуванні метотрексат (внутрішньом'язові ін'єкції по 50 мг 1 раз у тиждень, протягом 6 тижнів). Через 2 тижні після початку лікування відзначалося різке зменшення злущування і сверблячки, сплощення папул і припинення появи свіжих висипань. Розмір гіпотонічного гемолізу склала 58,8%, тобто мало місце збільшення його розміру на 8,2% у порівнянні з результатом до лікування. Такий результат може розглядатися як наслідок застосування ефектив ног о лікування захворювання. Таким чином, результати лабораторного дослідження цілком збігаються з даними клінічного обстеження хворої. По закінченню лікування псоріатич ні елементи цілком зникли. Результати морфологічного дослідження біопсії шкіри підтвердили ефективність проведеного лікування. Хвора виписана в стані клінічної ремісії. П р и к л а д 3. Хвора С, 16 років, надійшла у відділення з діагнозом - пр ог ресив на стадія пс орі азу , шкі рний пр оцес носить п оширений характ ер. Дав нина пс оріазу - 10 років. Приз нач ено лікув ання, як е включало хлорид кальцію, супрастин, седативні засоби, вітаміни групи А і В, місцево - 2% сірчано-дьогтьова мазь. Незважаючи на пр оведене лікування позитивної динаміки шкірних змін протягом 7 днів не виявлено, у зв'язку з чим досліджено динаміку адренореактивності еритроцитів. На момент надходження у відділення розмір гіпотонічного гемолізу склав 63,3%, а через 7 днів лікування цей показник знизився на 3,1% і досяг 60,2%. Таким чином, отриманий результат збігається з даними клінічного обстеження у відношенні малої ефективності проведеного лікування. Хворій призначена терапія нестероідним протизапальним препаратом мотрином (по 200 мг 4 рази на добу, після їжі). Переносимість препарату була задовільною. Через 5 днів лікування постерігався регрес шкірних висипань. Адренореактивність еритроцитів збільшилася, якщо судити за розміром гіпотонічного гемолізу. Так, до лікування мотрином цей показник знаходився на рівні 60,2%, а через 7 днів після лікування цим препаратом досягав 49,1%, тобто зріс на 11,1%. Таким чином, лікування мотрином може бути визнане ефективним. Через 15 днів хвора виписана в стані клінічної ремісії. Використання зас обу оці нки ефект ив ності лікув ання хворих псоріазом і псориатическим артритом, що заявляється, дає можливість індивідуалізувати терапію для кожного хворого. Пер еваг а засобу, що заявляється, складається в тому, що він технічно простий, економічний, інформативний, скорочує час і матеріальні витрат и на п ров едення досліджень, підвищує вірогід ність оцінки результатів лікування. Перераховані переваги визначають перспективність застосування даного засобу в дерматології і ревматології для індивідуалізації терапії хв орих на пс оріаз і пс оріатичний артрит. Крім цього, засіб дозволяє оцінити резервну потужність ферменту аденілатциклази, без введення в організм пацієнта моноаминов, що дозволяє уникнути небажаних побічних результатів. Іспити засобу, що заявляється, проведені на 17 хворих. s ^Проректор щ НДР, В. Я.Уманський Джерела інформації, які прийняті до уваги: 1. Гончаренко М.С., Катков И.И., Бродская О.М. Электрическая резистентность мембран эрит роцит ов в норме и п ри пс ориазе // Вест. дерматолог ии.- 1986.- № 3.- С.21-25. 2. Полканов B.C. Состояние системи простациклин-тромбоксаны и циклические нуклеотиды у больны х пс ориазом // Вест, дерматолог ии. 1991.- №11.-С.7-10. В.Я.Уманський ДОДАТОК Таблиця 1 Динаміка вмісту цАМФ в клітинах щурів після введення ізадрину Вид клітин вихідний Кератиноцити Рівень цАМФ через 60 хв після введення ізадрину 161±18 пмоль/г 275±14 пмоль/г 0X0,001) 300±20 пмоль/г Охо,оі) Синовіоцити 220±15 пмоль/г Еритроцити 2,29±0,19пмоль/мл 3,77±0,23 пмоль/мл 0хо,ооі) Таблиця 2 Вміст цАМФ і рівень гіпотонічного гемолізу еритроцитів людини Групи обстежених Вихідний рівень цАМФ (пмоль/мл) Гемоліз (%) Після інкубації з ізадрином цАМФ (пмоль/мл) Зміни вмісту цАМФ в % від вихідного рівня Гемоліз (%) 3,20±0,40 41,1±0,2 5,84±0,51 (р