Спосіб лікування хворих на тяжку персистувальну бронхіальну астму із застосуванням ацетилцистеїну

Спосіб лікування хворих на тяжку персистувальну бронхіальну астму, що полягає у призначенні базисної комбінованої терапії інгаляційним кортикостероїдом у поєднанні із у пролонгованій формі 2 агоністом , який відрізняється тим, що додатково застосовують ацетилцистеїн у дозі 600 мг 1 раз на добу до стабілізації клінічних симптомів бронхіальної астми, покращання показників функції зовнішнього дихання і нормалізації показників системного та місцевого імунітету. (19) (21) a200503501 (22) 14.04.2005 (24) 15.09.2006 (46) 15.09.2006, Бюл. № 9, 2006 р. (72) Фещенко Юрій Іванович, Яшина Людмила Олексадрівна, Ігнатьєва Вікторія Ігорівна, Ільїнська Ірина Федорівна, Матвієнко Юлія Олександрівна, Москаленко Світлана Михайлівна, Сідун Галина Василівна (73) ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМ. Ф.Г.ЯНОВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ (56) US, A, 2001/0012834, 09.08.2001 3 76915 4 ляційними β2-агоністами пролонгованої дії (сальякого містить 250мкг флютиказону пропіонату та метерол) або ж призначають фіксовану комбінацію 25мкг сальметеролу) призначають хворим по 1 в одній лікарській формі сальметеролу (25мкг в 1 інгаляції 2 рази на добу. дозі) та флутиказону (250мкг в 1 дозі) - препарат Ацетилцистеїн (Флуімуцил) - муколітичний, віСеретид 25/250 - 1-2 дози 2 рази на добу. дхаркуючий засіб, похідний амінокислоти цистеїна. Проте дані літературних джерел щодо ефекЗа рахунок наявності вільної сульфгідрильної грутивності цих режимів досить суперечливі. У ряді пи ацетілцистеїн розриває бісульфідні зв'язки кисвипадків відмічається резистентність до високих лих мукополісахаридів харкотиння, що призводить доз інгаляційних стероїдів (>2000мкг беклометазодо деполімеризації мукопротеїдів і сприяє зменну; 1600мкг будесоніду, 1000мкг флутиказону на шенню густини бронхіального секрету. Полегшудобу) в поєднанні (або без) з пролонгованими β2ється відходження харкотиння за рахунок підвиагоністами або теофіліном [див. Яшина Л.А. Метощення мукоцеліарного кліренсу. Ацетилцистеїн дологический подход к диагностике и лечению також має антиоксидантні і пневмопротекторні трудной, терапиерезистентной бронхиальной аствластивості, що обумовлено властивістю сульфмы // Астма та алергія. 2002. -№1.. С.71-76]. гідрильних груп зв'язувати вільні радикали. Крім Зазначений спосіб лікування хворих на тяжку цього, ацетилцистеїн сприяє підвищенню синтезу персистуючу БА має такі недоліки: глутатіона, який є важливим фактором детоксика- повний клінічний ефект досягається далеко ції. Ця особливість ацетилцистеїну дає можливість не у всіх хворих. За даними різних авторів, тяжка застосовувати його в якості антидота при гострих резистентна до терапії БА складає біля 5-10% виотруєннях парацетамолом та іншими речовинами падків захворювань; (альдегідами, фенолами). - у функціональному плані може спостерігатиПісля перорального прийому ацетилцистеїн ся відсутність повної зворотності і в різній мірі фікшвидко і майже повністю адсорбується в шлункосована бронхообструкція, яка не піддається дії во-кишковому тракті. У печінці метаболізується до терапії, що включає і курс преднізолону; цистеїну (фармакологічно активний метаболіт) і - відмічається характерне для хронічного обдіацетилцистеїну, цистеїну і далі до змішаних суструктивного бронхіту, а не для звичайного перебільфідів. Біодоступність ацетилцистеїну після пегу БА, прискорене падіння ОФВ1 при довготриварорального прийому сягає біля 10 %. Максимальлому спостереженні; на концентрація досягається через 1-3 години. В - збільшується спонтанна або індукована гіпеорганізмі ацетилцистеїн та його метаболіти визнарреактивність бронхів, добова варіабельність чаються в різних формах: частково - у вигляді віОФВ2, знижується відповідь на бронходилятатори льної субстанції, частково - у зв'язку з протеїнами - β2-агоністи; в індукованому харкотинні хворих на плазми крові, частково - як інкорпоровані амінокитяжку резистентну до терапії БА визначається підслоти. Виводиться у вигляді неактивних метаболівищений вміст еозин-катіонного протешу, нейтротів (неорганічних сульфатів діацетилцистїна) з філів, IL-8. Підвищена кількість нейтрофілів визнасечею. Тільки невелика кількість ацетилцистеїна чається також при тяжких загостреннях астми і у виводиться у незмінному виді з калом. Період навипадках раптового виникнення її фатальних припіввиведення з плазми крові складає приблизно 1 ступів. годину і залежить від швидкості біотрансформації В основу винаходу поставлена задача удосков печінці. При печінковій недостатності він може налити спосіб лікування хворих на тяжку персисзбільшуватись до 8 годин. Ацетилцистеїн може туючу бронхіальну астму, в якому на тлі застосупроникати через плацентарний бар'єр і накопичування базисної комбінованої терапії середніми ватись у амніотичній рідині. дозами інгаляційного кортикостероїду у поєднанні Показанням до призначення ацетилцистеїну є з пролонгованим β2-агоністом (препарат Серетид захворювання дихальних шляхів, які супроводжуЕвохалер), додатково призначають ацетилцистеїн ються створенням густого секрету, у тому числі (Флуімуцил) у дозі 600мг 1 раз на добу до стабілігострий і хронічний бронхіт, бронхоектатична хвозації клінічних симптомів бронхіальної астми, покроба, хронічний обструктивний бронхіт, БА, бронращання показників функції зовнішнього дихання і хіоліт, муковісцидоз, трахеїт, ларингіт, а також синормалізації показників системного та місцевого нусіт та ексудативний середній отит. імунітету, в результаті чого підвищується ефектиАцетилцистеїн (Флуімуцил) не застосовувався вність лікування даної категорії хворих. для лікування БА в якості імуномодулятора. Нами Поставлене завдання вирішується тим, що у вперше проведено лікування хворих на тяжку перспособі лікування хворих на тяжку персистуючу систуючу БА із застосуванням ацетилцистеїну на бронхіальну астму, що полягає у призначенні батлі базисної комбінованої терапії середніми дозазисної комбінованої терапії середніх доз інгаляційми інгаляційного кортикостероїду у поєднанні з ного кортикостероїду у поєднанні із пролонгованим пролонгованим β2-агоністом (Серетид), яка проявр2-агоністом, згідно з винаходом, додатково заляє дію за своїм прямим призначенням, зокрема, стосовують ацетилцистеїн у дозі 600мг 1 раз на розширює прозір бронхів всіх рівнів, поліпшує продобу до стабілізації клінічних симптомів бронхіаходження повітря через них, зменшує задишку, льної астми, покращання показників функції зоввиявляє протизапальний ефект на слизову оболонішнього дихання і нормалізації показників систенку бронхіального дерева. Однак, ці позитивні змімного та місцевого імунітету. ни не тривалі та не стабільні, бо інгаляційний корПрепарат Серетид Евохалер (дозований аеротикостероїд - флютиказону пропіонат, який золь для інгаляцій виробництва фірми входить до складу Серетиду діє як виражений іму"GlaxoSmithKline", Великобританія, кожна доза нодепресант, різко пригнічує загальний імунітет і 5 76915 6 особливо місцевий імунітет бронхів. Тому, в слиЮ.О.Матвієнко і рівнями ЦІК у сироватці крові по зовій оболонці бронхів змінюється характер мікрометоду Haskova V. та співавт. у модифікації Кругбного пейзажу і підтримується запальний процес, лової І.Ф. Функціональну активність нейтрофільних скупчується в'язке, тягуче харкотиння, яке прилита еозинофільних гранулоцитів характеризували пає до слизової оболонки бронхів. Останнє немоза поглинальною здатністю та рівнем кисеньзалежливо відкашляти. Все це спричиняє повторний жного метаболізму цих клітин. спазм дрібних бронхів, тобто обструкцію, новий Стан місцевого імунітету бронхів оцінювали в приступ бронхіальної астми, затягнене загостреніндукованому харкотинні за вмістом лейкоцитів ня обструктивного бронхіту. Згодом, в слизовій еозинофілів, нейтрофілів, лімфоцитів та альвеооболонці бронхів розвиваються атрофічні зміни, лярних макрофагів, а також за функціональною які кваліфікуються як атрофічний ендобронхіт. активністю головних ефекторних клітин запальноЯкщо ж поряд з базисною комбінованою тераго процесу в дихальних шляхах - нейтрофілів та пією середніми дозами інгаляційних кортикостероеозинофілів. Імунологічне обстеження кожному їдів у поєднанні з пролонгованими β2-агоністами хворому було проведено двічі - до початку лікупризначати ацетилцистеїн (Флуімуцил) у дозі вання та через 2 місяці після його проведення. 600мг 1 раз на добу, то негативна дія інгаляційних Нормалізацією імунологічних показників ввакортикостероїдних препаратів нівелюється, зокрежали статистично вірогідне зрушення зазначених ма, місцевий імунітет бронхіального дерева не вище показників місцевого імунітету в процесі ліпригнічується, а нормалізується, слизова оболонка кування у порівнянні з періодом до лікування і накраще справляється із запальним процесом і швиближення цих показників до показників у контролі, дше проходить ендобронхіт, не наступає атрофії тобто у здорових людей. слизової оболонки бронхів, а якщо вона була, то Вивчення показників функції зовнішнього диступінь її зменшується, нормалізується мікробний хання (ФЗД) проводилось усім хворим за даними пейзаж трахеобронхіального дерева. Ефект стає спірограми з аналізом кривої "ποτίκ-об'єм" форсостійкішим і надійнішим. Таким чином, організм ваного видиху та загальної плетизмографії тіла на краще, без застосування антибіотиків справляєтьапараті "MasterLab", фірми "Erich Jaeger" (Німечся з інфекційно-запальним процесом у дихальних чина). Вивчались наступні показники ФЗД: життєва шляхах, стабільною і довготривалою стає нормаємність легень (VC), форсована життєва ємність лізована бронхіальна прохідність. Отже, ремісія легень (FVC), об'єм форсованого видиху за 1сек набагато довша, ефект стабільніший і триваліший. (FEVI), максимальна об'ємна швидкість видиху при Спосіб здійснюють таким чином. 25, 50, 75% життєвої ємності легень (MEF25%, Хворим на тяжку персистуючу БА призначають MEF50%, MEF75%), пікова об'ємна швидкість вибазисну комбіновану терапію середніми дозами диху (PEF), загальний бронхіальний опір (Rtot), інгаляційного кортикостероїду у поєднанні з прозагальний об'єм легень (TLC), залишковий об'єм лонгованим р2-агоністом (Серетид Евохалер легень (RV), резервний об'єм видиху (ERV), співдозований аерозоль для інгаляцій виробництва відношення RV/TLC та показники вдиху FVCin, фірми "GlaxoSmithKline", Великобританія, кожна VCin. Усі показники оцінювались у відсотковому доза якого містить 250мкг флютиказону пропіонату співвідношенні до стандартних величин, розробта 25мкг сальметеролу) - по 1 інгаляції 2 рази на лених Р.Ф.Клементом та співавт. [див. Инструкция добу. На тлі проводимої терапії додатково признапо применению формул и таблиц должных величають ацетилцистеїн, шипучі таблетки по 600мг чин основных спирографических показателей / для приготування розчину для внутрішнього заР.Ф.Клемент, А.А.Лаврушник, П.А.Тер-Погосян, стосування (Флуімуцил 600, виробництва "Замбон Ю.М.Котегов. - Л., 1986. - 79с.] Груп Інфарцам С.А", Швейцарія), - 1 раз на добу Критеріями стабілізації клінічних симптомів БА до стабілізації клінічних симптомів БА, покращення вважали: припинення виділення харкотиння, змепоказників функції зовнішнього дихання і нормаліншення кашлю (відсутність кашлю впродовж дня і зації показників системного та місцевого імунітету. ночі, інколи був рідкий кашель зранку); найвирішаДля оцінки стану імунної системи визначали льнішим критерієм є відсутність приступів бронховідносний та абсолютний вміст лімфоцитів (Лф), обструкції протягом доби. нейтрофілів (Нф), моноцитів та еозинофілів (Еф) Коли виявляли стабілізацію клінічних симптошляхом підрахування лейкограми та показники Т-, мів захворювання, покращання показників функції В-систем імунітету та функціональної активності зовнішнього дихання і нормалізацію показників нейтрофільних і еозинофільних гранулоцитів. Стан системного та місцевого імунітету, ацетилцистеїн Т-системи імунітету досліджували за відносним та (Флуімуцил) відміняли. абсолютним вмістом основних популяцій та субНаводимо конкретні приклади здійснювання популяцій Т-лімфоцитів шляхом їх фенотипування способу. з використанням моноклональних антитіл до диПриклад 1 (за способом-прототипом). ференційних лімфоцитарних антигенів, кон'юговаХвора С, 58 років. Знаходилась на амбулаторних з еритроцитарними носіями Вітебського мединому лікуванні у відділенні діагностики, терапії та чного університету (Білорусь): CD3 - пан-Т-клітини, клінічної фармакології захворювань легень з CD4 Т-хелпери/індуктори, CD8 Т30.03.04 по 15.06.04 року з приводу тяжкої персиссупресори/кілери, CD16 - натуральні кілери). Стан туючої бронхіальної астми. Поступила із скаргами В-системи імунітету оцінювали за вмістом Вна постійну наявність денних симптомів БА, часті лімфоцитів (СО22+-Лф), концентрацією імуноглозагострення, часті нічні симптоми, обмеження фібулінів А, М та G за методом Manchini Υ. та спізичної активності зумовлене БА. Добові коливання вавт. у модифікації Л.С.Когосової та пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) при 7 76915 8 проведенні пікфлоуметрії становили >30%. Хвора робництва фірми "GlaxoSmithKline"", Великобривідмічала сильний приступоподібний кашель з танія, кожна доза якого містить 250мкг флютикавиділенням слизового харкотиння до 50мл на дозону пропіонату та 25мкг сальмете-ролу) - по 1 бу, задишку при незначному фізичному навантаінгаляції 2 рази на добу на протязі 2 місяців. женні, слабкість, пітливість. Хворіє протягом 18 Після проведеного лікування у хворої зменшироків. Загострення 3-4 рази на рік. З січня 2003 вся кашель, харкотиння виділялось у невеликій року хвора лікувалась із застосуванням інгаляційкількості, задишка турбувала при помірному фізиних кортикостероїдів у дозі відповідно тяжкості чному навантаженні, але зберігалися часті нічні і захворювання (беклометазон - 2000мкг на добу) в денні симптоми БА. Середній астма-рахунок склапоєднанні з β2-агоністом короткої дії - сальбутомодав 9,0 балів, середня кількість інгаляцій сальбулом, який застосовувався за вимогою, але при томолу на добу складала 4,0. Дещо покращилися цьому лікуванні не було отримано належного конпоказники ФЗД (FEV1 збільшилося до 68,6%). Пістролю за симптомами БА і функціональними поля проведення фармакологічної проби з бронхолірушеннями. тиком зворотність FEV1 складала 8,0%. Об'єктивно: в легенях на фоні жорсткого диДинаміка показників системного і місцевого хання білатерально прослуховуються розсіяні сухі імунітету представлена в таблиці 1. хрипи. Тони приглушені, ритмічні. При рентгенолоЯк свідчать дані імунограми, при первинному гічному обстеженні відмічаються двосторонні фібімунологічному обстеженні у пацієнтки були вияврозні зміни, емфізема легень. Дослідження функції лені суттєві зміни імунного статусу по комбіновазовнішнього дихання (ФЗД) виявило вентиляційні ному типу: еозинофілію, зсув лейкоформули вліво, порушення по обструктивному типу (FEV1-54,9%). зменшення вмісту пан-Т-клітин та їх хелперної Після проведення фармакологічної проби з бронсубпопуляції, збільшення вмісту кілерних лімфохолітиком зворотність FEV1 складала 9,0%. До цитів, гіпоімуноглобулінемію А та G. Також спостепочатку лікування середній астма-рахунок складав рігалися виразні порушення місцевого імунітету 10,5 балів, середня кількість інгаляцій сальбутодихальних шляхів, які проявлялися переважно молу на добу складала 5,0. змінами клітинного складу індукованого харкотинХворій була призначена базисна медикамення (збільшенням вмісту еозинофільних та нейтротозна терапія із застосуванням комбінованої терафільних гранулоцитів), досить високими коефіцієпії середніх доз інгаляційного кортикостероїду в нтами бактеріального навантаження цих клітин і поєднанні з пролонгованим β2-агоністом (Серетид незначним пригніченням їх метаболічної активЕвохалер - дозований аерозоль для інгаляцій виності. Таблиця 1 Результати первинного та повторного імунологічного обстеження хворої С № п/п Результат Показники Норма Динаміка 8,9 51,0 4,54 30,0 13,0 17,0 1,3 2,67 17,0 1,51 2,0 0,18 0 0,00 4,0-9,0 19,0-37,0 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) 68,0 3,09 49,0 2,22 37,0 1,68 1,32 29,0 1,32 50,0-0,0 І II 7,0 36,0 2,52 47,0 11,0 36,0 3,3 3,29 10,0 0,40 6,0 0,24 1,0 0,07 38,0 0,96 22,0 0,55 17,0 0,43 1,29 21,0 0,53 СИСТЕМНОГО ІМУНІТЕТУ Гемограми 9 1. Вміст лейкоцитів (10 /л) 2. Вміст лімфоцитів (%) 9 3. Вміст лімфоцитів (10 /л) 4. Вміст нейтрофілів (%) 5. - в т.ч. паличкоядерних 6. - в т.ч. сегментоядерних 7. - сегм./пал. 9 8. Вміст нейтрофілів (10 /л) 9. Вміст моноцитів (%) 9 10. Вміст моноцитів (10 /л) 11. Вміст еозинофілів (%) 9 12. Вміст еозинофілів (10 /л) 13. Вміст базофілів (%) 9 14. Вміст базофілів (10 /л) T-системи імунітету 15. CD3H - Лф (%) 9 16. СD3+ - Лф (10 /л) 17. CD4+ - Лф (%) 9 18. СD4+ - Лф (10 /л) 19. CD8+ - Лф (%) 9 20. СD8+ - Лф(10 /л) 21. ІРІ (у.о) 22. СD16+ - Лф (%) 9 23. СD16+ - Лф(10 /л) В-системи імунітету 48,0-78,0 до 10% 47,0-72,0 4,5-6,0 3,0-11,0 0,5-5,0 0,0-1,0 33,0-46,0 17,0-30,0 10,0-23,0 (+) (±) (±) (±) (±) (±) (-) (-) 9 76915 10 Продовження таблиці 1 24. CD22+(%) 22,0 23,0 17,0-32,0 9 25. CD22+(10 /л) 0,55 1,04 26. Вміст Ig А (г/л) 1,5 0,80 1,6-2,6 27. Ig Μ (г/л) 2,2 1,6 0,6-1,6 28. Ig G (г/л) 4,8 4,0 7,0-10,0 29. рівень ЦІК (у.о.) 70,0 50,0 70,0-90,0 Система фагоцитів 30. Фагоцитоз нейтрофілів: - ПФ (%) 52,0 38,0 50,0-60,0 - ФЧ (у.о.) 11,9 8,2 7,0-8,0 31. НСТ-тест нейтрофілів - (%) 66,0 36,0 40,0-50,0 - ЦХП (у.о.) 1,00 0,53 0,4-0,7 32. Фагоцитоз еозинофілів - ПФ (%) 33,0 21,0 27,0-37,0 - ФЧ (у.о.) 11,4 9,8 9,0-12,0 33. НСТ-тест еозинофілів - (%) 50,0 29,0 50,0-60,0 - ЦХП (у.о.) 0,84 0,38 0,50-0,80 МІСЦЕВОГО ІМУНІТЕТУ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ (ІНДУКОВАНЕ ХАРКОТИННЯ; 34. Вміст еозинофілів (%) 20,0 10,0 до 2,0 % 35. Вміст нейтрофілів (%) 60,0 50,0 до 8,0 % 36. Вміст лімфоцитів (%) 7,0 26,0 11,0-14,0 37. Вміст макрофагів (%) 13,0 14,0 82,0-90,0 38. Фагоцитоз нейтрофілів ПФ (%) 30,0 44,0 39. Коефіцієнт бактеріального навантаження нейтрофілів (у.о.) 0,58 0,75 40 Коефіцієнт функціонального резерву нейтрофілів(у.о.) 0,49 0,32 41. НСТ-тест нейтрофілів - (%) 38,0 52,0 - ЦХП (у.о.) 0,58 1,00 42. Фагоцитоз еозинофілів - ПФ(%) 32,0 37,0 43 Коефіцієнт бактеріального навантаження еозинофілів (у.о.) 0,66 0,68 44. Коефіцієнт функціонального резерву еозинофілів (у.о.) 0,50 0,54 45. НСТ-тест еозинофілів - (%) 38,0 48,0 - ЦХП 0,57 0,82 Повторне імунологічне обстеження, проведене після 2-х місячного лікування із застосуванням Серетиду, виявило в цієї пацієнтки зменшення еозинофіли крові, надмірне підвищення вмісту Тклітин та їх хелперної та кілерної субпопуляцій (що може сприяти посиленню алергічних та аутоімунних реакцій), подальше пригнічення синтезу специфічних IgA та Ig G, незначне покращення клітинного складу індукованого харкотиння, яке відбувалося на фоні подальшого погіршення функціонального стану еозинофільних та нейтрофільних іранулоцитів місцевого захисту дихальних шляхів, зокрема, збільшення коефіцієнтів їх бактеріального навантаження та активації кисеньзалежного метаболізму (що є ознакою активного запального процесу). Аналіз характеру динаміки імунологічних показників в даному випадку продемонстрував поліпшення 31,4 % імунологічних показників, погіршення 49 % та відсутність будь-якої динаміки 19,6 % показників (мал.). Таким чином, проведені дослідження виявили у цієї пацієнтки наявність тяжкої переметуючої БА. Проведене лікувальння протягом 2 місяців було недостатньо ефективним. Приклад 2 (за способом, який заявляється). Хвора П., 56 років. Знаходилась на амбулаторному лікуванні у відділенні діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легень з (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (+) (+) (±) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) 30.03.04 по 15.06.04 року з приводу тяжкої персистуючої бронхіальної астми. Поступила із скаргами на постійну наявність денних симптомів БА, часті загострення, часті нічні симптоми, обмеження фізичної активності зумовлене БА. Добові коливання пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) при проведенні пікфлоуметрії становили > 30%. Хвора відмічала сильний приступоподібний кашель з виділенням слизового харкотиння до 50мл на добу, задишку при незначному фізичному навантаженні, слабкість, пітливість. Хворіє протягом 20 років. Загострення 3 рази на рік. Останні 2 роки лікувалась із застосуванням інгаляційних кортикостероїдів у дозі відповідно тяжкості захворювання (флютиказону пропіонат - 1000мкг на добу) в поєднанні з β2-агоністом короткої дії (сальбутомолом), який застосовувався за вимогою. За цей час не було оіримано належного контролю за симптомами БА і функціональними порушеннями. Об'єктивно: в легенях на фоні жорсткого дихання білатерально прослуховуються розсіяні сухі хрипи. Тони приглушені, ритмічні. При рентгенологічному обстеженні відмічаються двосторонні фіброзні зміни, емфізема легень. Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) виявило вентиляційні порушення по обструктивному типу (FEV1 45,0%). Після проведення фармакологічної проби з бронхолітиком зворотність FEV1 складала 9,0%. 11 76915 12 До початку лікування середній астма-рахунок денні симптоми БА. Середній астма-рахунок скласкладав 9,6 балів, середня кількість інгаляцій садав 3,4 бали, середня кількість інгаляцій сальбульбутомолу на добу складала 6,0. томолу на добу складала 2,7. Значно покращалися Хворій була призначена базисна медикаменпоказники ФЗД (FEV1 збільшлось до 68,1%). Після тозна терапія із застосуванням комбінованої терапроведення фармакологічної проби з бронхолітипії середніх доз інгаляційного кортикостероїду в ком чворотність FEV1 складала 3,0%. поєднанні з пролонгованим β2-агоністом (Серетид Також було визначено виразну позитивну диЕвохалер - дозований аерозоль для інгаляцій винаміку в стані системного та місцевого імунітету робництва фірми "GlaxoSmithKline", Великобрита(таблиця 2). При первинному імунологічному обнія, кожна доза якого містить 250мкг флютиказону стеженні у хворої П. виявлялися суттєві зміни лейпропіонату та 25мкг сальметеролу) - по 1 інгаляції кограми (лімфоцитоз, еозинфилія), зменшення 2 рази на добу і додатково призначався ацетилцивмісту пан-Т-клітин, їх хелперної субпопуляції та стеїн, шипучі таблетки по 600мг для приготування суттєве зростання кількості цитотоксичних лімфорозчину для внутрішнього застосування (Флуімуцитів, надмірна активація нейтрофілів та еозиноцил, виробництва "Замбон Груп Інфарцам С.А", філів крові, зміни клітинного складу індукованого Швейцарія) - 1 раз на добу. харкотиння, які характеризувалися підвищенням Після проведеного лікування хвора відмічала присутності в ньому головних ефекторних клітин значне покращення якості життя. Зник кашель, запалення нейтрофільних гранулоцитів та еозизадишка турбувала тільки при підвищеному фізичнофілів, зменшенням коефіцієнтів функціональному навантаженні, значно зменшились нічні і ною резерву цих клітин. Таблиця 2 Результати імунологічного обстеження хворої П. № п/п Показники СИСТЕМНОГО ІМУНІТЕТУ Геліограми 9 1. Вміст лейкоцитів (10 /л) 2 Вміст лімфоцитів (%) 9 3. Вміст лімфоцитів (10 /л) 4. Вміст нейтрофілів (%) 5. - в т.ч. паличкоядерних 6. - в т.ч. сегментоядерних 7. - сегм./пал. 9 8. Вміст нейтрофілів (10 /л) 9. Вміст моноцитів (%) 9 10. Вміст моноцитів (10 /л) 11. Вміст еозинофілів (%) 9 12. Вміст еозинофілів (10 /л) 13. Вміст базофілів (%) 9 14. Вміст базофілів (10 /л) Т-системи імунітету + 15. CD3 - Лф (%) + 16. СО3 - Лф(10%) + 17. CD4 - Лф (%) + 9 18. СD4 - Лф(10 /л) + 19. CD8 - Лф (%) + 9 20. СD8 - Лф(10 /л) 21. ІРІ (у.о.) + 22. СD16 - Лф (%) + 9 23. СD16 - Лф(10 /л) В-системи імунітету 24. CD22+ (%) 9 25. CD22+ (10 /л) 26. Вміст Ig А (г/л) 27. Ig Μ (г/л) 28. Ig G (г/л) 29. рівень ЦІК (у.о.) Системи фагоцитів 30. Фагоцитоз нейтрофілів - ПФ (%) 31. - ФЧ (у.о.) 32. НСТ-тест нейтрофілів - (%) 33. - ЦХП (у.о.) Результат Норма Динаміка 4,90 35,0 1,72 55,0 10,0 45,0 4,5 2,70 7,0 0,34 2,0 0,10 1,0 0,05 4,0-9,0 19,0-37,0 (+) (+) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) 33,0 0,64 22,0 0,43 17,0 0,33 1,29 25,0 0,48 50,0 0,86 39,0 0,67 27,0 0,46 1,44 19,0 0,33 50,0-80,0 23,0 0,45 2,4 1,5 7,8 60,0 26,0 0,45 0,60 2,0 7,0 80,0 17,0-32,0 1,6-2,6 0,6-1,6 7,0-10,0 70,0-90,0 (-) (-) 84,0 11,67 40,0 10,5 50,0-60,0 7,0-8,0 (-) 52,0 1,06 56,0 0,92 40,0-50,0 0,4-0,7 (-) І II 4,50 43,0 1,94 43,0 5,0 38,0 7,6 1,94 6,0 0,24 6,0 0,24 2,0 0,09 48,0-78,0 до 10% 47,0-72,0 4,5-6,0 3,0-11,0 0,5-5,0 0,0-1,0 33,0 46,0 17,0-30,0 10,0-23,0 (+) (+) (+) (+) (+) (+) 13 76915 14 Продовження таблиці 2 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. Фагоцитоз еозинофілів: - ПФ(%) 50,0 31,0 27,0-37, - ФЧ (у.о.) 5,0 10,5 0 9,0-12,0 НСТ-тест еозинофілів: - (%) 35,0 30,0 50,0-60,0 -ЦХП (у.о.) 0,49 0,48 0,50-0,80 МІСЦЕВОГО ІМУНІТЕТУ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ (ІНДУКОВАНЕ ХАРКОТИННЯ) Вміст еозинофілів (%) 28,0 6,0 до 2,0% Вміст нейтрофілів (%) 51,0 20,0 до 8,0% Вміст лімфоцитів (%) 10,0 37,0 11,0-14,0 Вміст макрофагів (%) 11,0 37,0 82,0-90,0 Фагоцитоз нейтрофілів ПФ (%) 39,0 27,0 Коефіцієнт бактеріального навантаження нейтрофілів (у.о.) 0,58 0,70 Коефіцієнт функціонального резерву нейтрофілів(у.о.) 0,49 0,78 НСТ-тест нейтрофілів - (%) 37,0 67,0 -ЦХП (у.о.) 1,33 1,20 Фагоцитоз еозинофілів - ПФ (%) 39,0 18,0 Коефіцієнт бактеріального навантаження еозинофілів (у.о.) 0,47 0,77 Коефіцієнт функціонального резерву еозинофілів (у.о.) 0,70 0,91 НСТ-тест еозинофілів - (%) 53,0 36,0 -ЦХП (у.о.) 0,83 0,52 При повторному імунологічному обстеженні, яке було проведене через 2 місяці після призначення лікування за способом, що заявляється, у хворої показники гемограми нормалізувалися практично повністю, відновився вміст Т-лімфоцитів та їх імунорегуляторних і цитотоксичних субпопуляцій, зменшилася функціональна активність нейтрофілів та еозинофілів крові, що свідчить про стихання запального процесу, а також спостерігалося значне покращання клітинного складу індукованого харкотиння і збільшення коефіцієнтів функціонального резерву нейтрофілів та еозинофілів місцевого захисту дихальних шляхів. Аналіз характеру динаміки імунологічних показників в даному випадку продемонстрував поліпшення 47,1% імунологічних показників, погіршення 29,4% та відсутність будь-якої динаміки 23,5% показників (мал.). Таким чином, проведені дослідження виявили у цієї пацієнтки наявність терапієрезистентної БА. Проведення даній хворій лікування було ефективним. Досягнуто контроль над перебігом захворювання. Ефективність лікування хворих на резистентну до терапії БА була вивчена у 30 хворих, які були розподілені на дві групи: І (контрольна) група - 15 хворих, яким призначалась комбінована терапія середніми дозами інгаляційного кортикостероіду у поєднанні з пролонгованим β2-агоністом - Серетид Евохалер (дозований аерозоль для інгаляцій виробництва фірми "GlaxoSmithKline", Великобританія, кожна доза якого містить 250мкг флютиказону пропіонату та 25мкг сальметеролу) - по 1 інгаляції (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) 2 рази на добу; II група - 15 хворих, яким призначався Серитид (у тому ж дозуванні) і додатково застосовувався ацетилцистеїн, шипучі таблетки по 600мг для приготування розчину для внутрішнього застосування (Флуімуцил, виробництва "Замбон Груп Інфарцам С.А", Швейцарія) -1 раз на добу до досягнення стабілізації клінічних симптомів БА, покращення показників функції зовнішнього дихання і нормалізації показників системного та місцевого імунітету. В якості екстреної медикаментації всі хворі отримували β2-агоніст короткої дії - Сальбутамол за вимогою. Усі хворі протягом всього періоду лікування вели щоденник самоспостереження, у якому вони відмічали: нічну астму (кількість пробуджень протягом ночі через респіраторні симптоми) - у балах, ранкову скутість у грудній клітині (у балах), денні симптоми (у балах), кашель протягом дня (у балах), середній рахунок задишки (у балах). Таким чином, усі перераховані вище симптоми склали сумарний (загальний) астма-рахунок (у балах). Також хворі відмічали у щоденниках самоспостереження значення показників пікфлоуметрії, кількість інгаляцій β2-агоністів короткої дії (сальбутамолу) за добу, який застосовувався в якості екстреної медикаментації для зняття приступу ядухи. Динаміка клінічних показників хворих І та II груп за даними щоденника самоспостереження представлена у таблиці 3. 15 76915 16 Таблиця 3 Динаміка клінічних показників хворих І та II груп за даними щоденника самоспостереження, Μ±m Показники До лікування Нічні симптоми, бали Ранкова скутість, бали Денні симптоми, бали Кашель, бали Рахунок задишки, бали Загальний астма-рахунок, бали Кількість інгаляцій сальбутамола 1,91±0,13 1,68±0,08 1,91±0,11 1,55±0,10 1,8±0,2 6,1±0,8 3,3±0,6 І група Через 1 місяць 1,50±0,11 1,59±0,08 1,62±0,10 1,50±0,08 1,4±0,1 5,2±0,7 2,7±0,6 II група Через 2 До лікування Через 1 мімісяці сяць 1,46±0,11* 1,85±0,06 1,36±0,07 1,62±0,10 1,88±0,13 1,22±0,07 1,39±0,10* 1,98±0,05 1,43±0,06 1,27±0,10 1,60±0,06 1,16±0,06 1,2±0,2* 2,4±0,3 2,0±0,4 5,3±0,8 5,9±0,8 4,4±0,7 2,5±0,7 4,7±0,7 3,2±0,7 Через 2 місяці 0,98±0,07* 0,83±0,08* 1,01±0,05* 0,76±0,06* 1,3±0,3* 2,9±0,5* 2,1±0,5* Примітка. * - достовірна відмінність показника до та після лікування, р