Спосіб лікування хворих на туберкульоз органів дихання

Реферат: Спосіб лікування хворих на туберкульоз органів дихання полягає у застосуванні щоденно у середніх добових дозах ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, етамбутолу протягом 2-х місяців інтенсивної фази та ізоніазиду й рифампіцину - протягом 4-х місяців підтримуючої фази лікування. Протягом 2-х місяців інтенсивної фази лікування додатково щоденно призначають ізоніазид 0,15 г та рифампіцин 0,15 г інгаляційно через небулайзер та сальметерол і флютиказону пропіонат у фармакопейно припустимих дозах та режимі. UA 96221 U (12) UA 96221 U UA 96221 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до фтизіатрії, і може бути застосована для лікування хворих на туберкульоз органів дихання - легень та бронхів. Туберкульоз продовжує займати чільні позиції серед поширених інфекцій, представляючи загрозу для населення більшості країн, в тому числі економічно розвинених. Проблема туберкульозу надзвичайно актуальна і в Україні, де з 1995 р. зареєстрована епідемія, і хоча темпи зростання показників захворюваності та смертності від туберкульозу в останні роки стабілізувалися, ситуація залишається складною (див. Наукові підходи до вирішення проблем туберкульозу [Текст] / Ю.І. Фещенко [та ін.] // Укр. пульмонол. журн.- 2013. - № 2. -С. 5-14.). Найвидатніші досягнення фтизіатрії пов'язані з розвитком антимікобактеріальної терапії. На сьогоднішній день для лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз використовується стандартний режим хіміотерапії, що складається з комбінації основних протитуберкульозних препаратів (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і етамбутол) (див. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Туберкульоз" [Текст] / МОЗ України. -Київ: МОЗ України, 2012. -171 с.). Згідно з офіційними статистичними даними ефективність лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз в Україні зазначеним стандартним режимом хіміотерапії протягом останніх років залишається практично на одному рівні - 55,0-57,9 % і не має тенденції до збільшення (див. Туберкульоз в Україні [Текст]: аналітично-статистичний довідник за 2003-2013 роки / МОЗ України. - Київ: МОЗ України, 2013. -98 с.). Сучасні задачі з подальшого підвищення ефективності лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень полягають не тільки у підвищенні частоти закриття порожнин розпаду і припинення мікобактеріовиділення, але і досягненні високих результатів у більш короткі терміни, без формування великих залишкових змін в легенях (див. Підходи до організації лікування хворих на туберкульоз легень в сучасних умовах [Текст] / Ю.І. Фещенко [та ін.] // Укр. пульмонол. журн. - 2010. - № 4. - С. 5-7.). Закордонний та вітчизняний досвід з впровадження DOTS програми показав, що стандартизація лікування та процедури контролю його ефективності виправдовують себе далеко не в усіх випадках. Несучи узагальнюючу спрямованість лікування, методика не враховує наявність супутніх захворювань, розвиток ускладнень, що потребують корекції лікування (див. Rusen, I.D. Cochrane systematic review of directly observed therapy for treating tuberculosis: good analysis of the wrong outcome [Text] / I.D. Rusen // Int. J. Tuberc. Lung Dis. -2007. - Vol. 11. -P. 120-121.). Однією із основних причин неефективного лікування хворих на туберкульоз є специфічне ураження трахеї і бронхів. Туберкульозний процес у бронхах має значний вплив на перебіг захворювання у цілому, що обумовлено його здатністю порушувати бронхіальну прохідність за рахунок набряку слизової оболонки та рубцювання бронхів. Наслідком таких специфічних змін є грубі рубцеві стенози, дистальніше яких відбувається загибель легеневої паренхіми, що веде до розвитку пневмосклерозу різного ступеня аж до цирозу і необхідності оперативного втручання в майбутньому (див. Ikeda, M. Resection of bronchial stricture and destroyed lung after pulmonary tuberculosis [Text] / M. Ikeda, M. Sonobe, H. Date // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg.-2012. - Vol. 14. - P. 652-654.). Тому при діагностуванні такої патології, окрім традиційного лікування, до комплексу протитуберкульозної терапії повинні бути в обов'язковому порядку внесені методи лікування, спрямовані на місцеве оздоровлення ураженої слизової оболонки бронхів. Коли місцеве лікування не проводиться, або розпочинається із значним запізненням, на слизовій оболонці бронхів розвиваються незворотні рубцеві зміни, що призводять до ателектазу легеневої тканини і виступають вирішальними чинниками неефективного лікування даної категорії пацієнтів (див. Багиров, М.М. К вопросу туберкулеза трахеобронхиального дерева и резистентности микобактерий туберкулёза [Текст] / М.М. Багиров, Л.В. Лузан // Сучасні інфекції. -2009.- № 2. -С. 72-75.). Незважаючи на високий рівень науково-практичного обґрунтування наявних стандартів хіміотерапії туберкульозу, викладені вище фактори спонукають до пошуку нових шляхів раннього ефективного лікування туберкульозу легень і бронхів. Відомий спосіб лікування хворих на туберкульоз легень, трахеї та бронхів, який полягає у тому, що додатково до стандартного режиму хіміотерапії включають ендоскопічну санацію, реканалізацію, видалення грануляцій та фрагментів зруйнованих хрящів із введенням під слизову оболонку бронхів протитуберкульозних препаратів. Частота санаційних бронхоскопій - 2 на тиждень, що дозволяє інтенсифікувати процес лікування специфічного запалення бронхолегеневої системи у цілому (див. Лузан, Л.В. Діагностика та ендоскопічне лікування туберкульозу трахеї та бронхів [Текст]: автореф. дис. … к.м.н: 14.01.03 / Лузан Лариса Валеріївна; Національна медична академія післядипломної освіти МОЗ України імені П.Л. 1 UA 96221 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Шупика. -Київ, 2010. -21 с.). Зазначений метод лікувальної бронхоскопії, застосований у хворих на туберкульоз з ураженням слизової бронхіального дерева, у комплексі протитуберкульозних лікувальних заходів сприяв більш динамічній інволюції легеневого туберкульозного процесу, що проявилося у прискоренні інволюції каверн (87,5 %), інфільтратів (100 %) і вогнищевих змін (84,36 %). Але, даний метод лікування передбачає проведення не менше 12-16 ендоскопічних втручань, вимагає наявності необхідної ендоскопічної апаратури, кваліфікованого персоналу, досить часто супроводжується інтраманіпуляційними ускладненнями як загального, так і місцевого характеру. Тому досить актуальним залишається пошук методів лікування туберкульозу органів дихання, які були би доступні у кожному протитуберкульозному закладі, відрізнялися високою ефективністю і відсутністю серйозних побічних реакцій. Як прототип вибраний спосіб лікування хворих на туберкульоз легень і бронхів, який передбачає застосування стандартного режиму протитуберкульозної хіміотерапії у хворих І категорії - ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, етамбутолу, піразинаміду щоденно у середніх добових дозах протягом 2-х місяців в інтенсивну фазу та ізоніазиду й рифампіцину протягом 4-х місяців у підтримуючу фазу (див. П'ятночка І.Т. Ефективність лікування хворих на туберкульоз легень в залежності від стану бронхіального дерева [Текст] / І.Т. П'ятночка, С.І. Корнага // Укр. пульмонол. журн. -2009. -№ 1. -С. 17-21). Але до недоліків способу слід віднести: - невисоку ефективність лікування - загоєння порожнин розпаду досягається лише у 72,7 % хворих, у 27,3 % пацієнтів лікування було неефективним - у легенях зберігалися порожнини деструкції, а в 11,1 % з них продовжувалося мікобактеріовиділення; - тривалі терміни загоєння порожнин розпаду у легенях - 6,5±0,5 місяця; - тривалі терміни припинення мікобактеріовиділення - 3,0±2,2 місяця, що свідчить про необхідність удосконалення терапії туберкульозу бронхів, особливо із застосуванням місцевого лікування, яке безпосередньо впливає на джерело бактеріовиділення; - після завершення основного курсу хіміотерапії у 40,3 % хворих виявлялися середні залишкові зміни у легенях, у 31,3 % - великі залишкові зміни, що свідчить про відсутність необхідного впливу на комплекс морфологічних та запальних змін, які спостерігаються при туберкульозі легень та бронхів. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб лікування хворих на туберкульоз органів дихання, в якому шляхом призначення до стандартного режиму протитуберкульозної терапії ізоніазиду і рифампіцину інгаляційно через небулайзер та сальметеролу і флютиказону пропіонату протягом 2-х місяців інтенсивної фази лікування досягається підвищення ефективності лікування за рахунок підвищення частоти та скорочення термінів припинення мікобактеріовиділення, розсмоктування й ущільнення вогнищевоінфільтративних змін у легенях, зменшення великих залишкових змін у легенях й рубцевих стенозів бронхів II-III ст. та загальної тривалості лікування. Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування хворих на туберкульоз органів дихання, який полягає у застосуванні щоденно у середніх добових дозах ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, етамбутолу протягом 2-х місяців інтенсивної фази та ізоніазиду й рифампіцину - протягом 4-х місяців підтримуючої фази лікування, згідно корисної моделі, протягом 2-х місяців інтенсивної фази лікування додатково щоденно призначають ізоніазид 0,15 г та рифампіцин 0,15 г інгаляційно через небулайзер та сальметерол і флютиказону пропіонат у фармакопейно припустимих дозах та режимі. Підвищення ефективності лікування хворих на туберкульоз органів дихання досягається завдяки тому, що інгаляційна терапія має суттєві переваги перед іншими методами лікування, які полягають в більш швидкому всмоктуванні лікарських препаратів, збільшенні активної поверхні дії лікарської речовини, депонуванні їх у підслизовому шарі багатому кровоносними і лімфатичними судинами, покращуючи регенерацію та мікроциркуляцію слизової оболонки дихальних шляхів, створенні високих концентрацій лікарських речовин безпосередньо в осередку ураження, що покращує дренажну функцію дихальних шляхів та призводить до швидкої їх санації (див. Юрочко, Ф. Новий стандарт лікування синдрому гострої бронхіальної обструкції [Текст] / Ф. Юрочко // Медицина світу.- 2010. - № 10. -С. 32-36.). Крім того, при захворюваннях верхніх дихальних шляхів і легенів, медикаментозні засоби, минаючи печінку, в незміненому вигляді діють більш ефективно, ніж при їх пероральному застосуванні (див. Conway, S.P. Nebulized antibiotic therapy: the evidence [Text] / S.P. Conway // Chron. Respir. Dis.2005. - Vol. 1. -P. 35-41.). Також небулайзерна аерозольна терапія вирізняється серед інших способів введення лікарських препаратів простотою виконання процедури, доставкою безпосередньо в орган 2 UA 96221 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 мішень до 70 % респіраторних фракцій аерозолю, високою точністю дозування лікарського препарату, можливістю застосовування у літніх, ослаблених пацієнтів з порушенням функції зовнішнього дихання та у маленьких дітей до 3-річного віку, а також у тих хворих, які не можуть користуватися дозованими інгаляторами через невміння виконувати синхронний вдих з активацією інгалятора (див. Применение небулайзеров в клинической практике [Текст]: методичні рекомендації / Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України. Київ, 2006. - 32 с.). Наявність туберкульозу бронхів та викликані ним стенози і бронхообструкції сприяють регіональному погіршенню газообміну, розвитку гіпоксемії і гіперкапнії, а прогресування вентиляційних порушень відбувається настільки швидко, що обумовлює розвиток легеневої недостатності та хронічного легеневого серця вже на ранніх етапах захворювання (див. Діагностика та лікування деструктивного туберкульозу легень, ускладненого ендобронхіальною патологією [Текст] / Е.П. Шимко [та ін.] // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція.-2013. - № 1 (12). - С. 63-67.). Це призводить до зростання інвалідизації хворих та погіршення якості їх життя. Тому велике значення у хворих на туберкульоз легень і бронхів має своєчасне призначення відповідних бронхолітиків та протизапальних засобів, які б усували зазначені порушення з боку дихальної системи. Відомо, що застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів обумовлене їх впливом на зменшення запалення, набряку, гіперсекреції слизової оболонки бронхів, поновлення чутливості β-адренорецепторів, покращання механіки дихання, вентиляційної функції легенів (Див. Risk-tobenefit ratio of inhaled corticosteroids in patients with COPD [Text] / D. Price [et al.] // Prim. Care Respir. J.-2013. - Vol. 22. - P. 92-100.). Сальметерол - це селективний довгостроково діючий агоніст β2-адренорецепторів, що має довгий бічний ланцюг, який зв'язується із зовнішнім доменом рецептора. Фармакологічні властивості сальметерола забезпечують захист від індукованої гістаміном бронхоконстрикції і більш тривалу бронходилатацію (тривалістю не менше 12 год.), ніж агоністи β 2адренорецепторів короткої дії. Сальметерол є сильним і довготривалим інгібітором вивільнення з легеневої тканини медіаторів тучних клітин, таких як гістамін, лейкотриєни і простагландіни (див. Long-acting beta-agonists and their association with inhaled corticosteroids in COPD [Text] / L. Fuso [et al.] // Curr. Med. Chem. -2013. - Vol. 20. - P. 1477-1495.), пригнічує ранню та пізню фази відповіді на інгаляційні алергени; остання триває більше 30 годин після введення однієї дози, тобто в той час, коли бронхолітичний ефект вже відсутній. Одноразове введення сальметеролу послаблює гіперреактивність бронхіального дерева. Це свідчить про те, що сальметерол крім бронхолітичної активності, має додаткову дію, яка доповнює протизапальний ефект глюкокортикостероїдів (див. Restrepo, R.D. Evaluation of salmeterol xinafoate plus fluticasone propionate for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease [Text] / R.D. Restrepo, A. Tate, J. Coquat // Expert. Opin. Pharmacother. -2013. -№ 14. -P. 1993-2002.). Флутиказону пропіонат пригнічує проліферацію тучних клітин, еозинофілів, лімфоцитів, макрофагів, нейтрофілів, знижує продукцію і вивільнення медіаторів запалення та інших біологічно активних речовин (гістаміну, лейкотрієнів, цитокінів). У рекомендованих дозах має виражену протизапальну і протиалергічну дію, що сприяє зменшенню симптомів, частоти і тяжкості загострень захворювань, що супроводжуються обструкцією дихальних шляхів (див. The role of fluticasone propionate/salmeterol combination therapy in preventing exacerbations of COPD [Text] / B.P. Yawn [et al.] // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. -2010. -Vol. 3. -P. 165-178.). Пригнічує активність фібробластів, синтез колагену, ретикулоендотелію і сполучної тканини (гальмування проліферативної фази запалення), що призводить до значного зменшення рубців, фіброзу у бронхах та легенях (див. Corticosteroids for acute and subacute cough following respiratory tract infection: a systematic review [Text] / M. El-Gohary [et al.] // Fam. Pract. -2013. -Vol. 30. -P. 492-500.). Системна дія виражена мінімально - у терапевтичних дозах практично не впливає на гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову систему. Терапевтичний ефект після інгаляційного застосування починається протягом 24 годин, досягає максимуму протягом 1-2 тижнів і більше після початку лікування і зберігається протягом декількох днів після відміни (див. Chung, K.F. Salmeterol/fluticasone combination in the treatment of COPD [Text] / K.F. Chung. // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. -2006. -Vol. 3. -P. 235-242.). В літературних джерелах відсутні дані щодо одночасного застосування ізоніазиду й рифампіцину у вигляді інгаляцій через небулайзер та сальметерол + флютиказону пропіоната в клінічній практиці при лікуванні хворих на туберкульоз органів дихання, не визначені дози цих препаратів та схема їх прийому. Спосіб здійснюють таким чином. 3 UA 96221 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Для лікування хворих на туберкульоз органів дихання застосовують наступну схему: щоденно протитуберкульозні препарати ізоніазид + рифампіцин + піразинамід та етамбутол у середніх добових дозах перорально, додатково ізоніазид 0,15 г і рифампіцин 0,15 г інгаляційно через небулайзер, бронхолітик сальметерол 50 мкг + флютиказону пропіонат 250 мкг по 1 вдиху двічі на добу щоденно протягом 2-х місяців інтенсивної фази лікування. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хворий Т., 59 років, історія хвороби № 4595, був прийнятий на лікування у терапевтичне відділення туберкульозу і неспецифічних захворювань легень у хворих на туберкульоз легень Державної установи "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом: вперше діагностований туберкульоз (ІХ.2013) верхньої долі правої легені (інфільтративний), верхньодольового бронху правої легені (інфільтративний), Дестр (+), МБТ (+), М (-), К (+), Резист (-), ГІСТ 0, Кат 1, Ког 3 (2013). При обстеженні у хворого були клінічні прояви хвороби: кашель із виділенням слизовогнійного харкотиння, задишка, слабкість, схуднення, пітливість; у харкотинні бактеріологічним методом виявили мікобактерії туберкульозу; рентгенологічно у верхній долі правої легені (S3) ущільнений інфільтрат з нерівними контурами із порожниною розпаду в центрі, тяжі до плеври. В оточуючий легеневій тканині підсилений, деформований легеневий малюнок, вогнищеві тіні. Збільшені паратрахеальні лімфатичні вузли. Фібробронхоскопія (ФБС): Інфільтративний туберкульоз верхньодольового бронху правої легені. Двобічний дифузний бронхіт І-ІІ ст. запалення на фоні атрофії слизової оболонки. Хворому призначений стандартний режим протитуберкульозної терапії: ізоніазид + рифампіцин + етамбутол + піразинамід щоденно у середніх добових дозах протягом 2-х місяців інтенсивної фази лікування. Під впливом лікування стан хворого покращився через 1 місяць - зникли слабкість, пітливість, але продовжували турбувати періодичний кашель, задишка, які перестали відмічатися тільки після двох місяців лікування, у мокротинні бактеріоскопічним методом визначалися МБТ. Після 2-х місяців терапії мікобактеріовиділення не визначалося; рентгенологічно - справа у верхній долі (S3) - деяке зменшення розмірів ущільненого інфільтрату, у якому зберігається порожнина деструкції до 0,5 см у діаметрі; у прилеглій паренхімі розсмоктування та ущільнення вогнищ на фоні підсиленого легеневого малюнку. ФБС: відмічається ущільнення інфільтрації у верхньодольовому бронху правої легені із розвитком рубцевого стенозу І-ІІ ступеня. Пацієнт продовжував лікування: ізоніазид + рифампіцин у середніх добових дозах за прийом протягом 4-х місяців у підтримуючу фазу. Через 4 місяці лікування клінічні прояви хвороби зникли, рентгенологічно - продовження зменшення розмірів ущільненого інфільтрату, порожнина розпаду не визначалася. ФБС: рубцевий стеноз І-ІІ ступеня. Через 6 місяців лікування клінічні прояви захворювання не визначалися, рентгенологічно - у зменшеній в об'ємі верхній долі правої легені визначається ущільнений інфільтрат, фіброзні зміни та вогнища середньої щільності. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хвора М., 28 років, історія хвороби № 3280/3387/4713, була прийнята на лікування у терапевтичне відділення туберкульозу і неспецифічних захворювань легень у хворих на туберкульоз легень Державної установи "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом: вперше діагностований туберкульоз (VII.2013) лівої легені (інфільтративний), трахеї, головних бронхів (інфільтративно-виразковий), Дестр (-), МБТ (+), М (+), К (+), Резист (-), ГІСТ 0, Кат 1, Ког 3 (2013) ускладнений рубцевим стенозом ІІ-IIІ ст. лівого головного бронху, ателектазом нижньої долі лівої легені. При обстеженні у хворої були клінічні прояви хвороби: підвищення температури тіла до 37,5 °C, виражений кашель із виділенням слизового харкотиння, задишка, слабкість, схуднення, пітливість; у харкотинні бактеріоскопічним методом виявили мікобактерії туберкульозу; рентгенологічно зліва - об'ємне зменшення паренхіми за рахунок ателектазу нижньої долі. Верхня доля підвищеної пневматизації, у S1, S2, язичкових сегментах та справа в S 3 вогнищеподібна інфільтрація на фоні підсиленого деформованого легеневого малюнку. Відмічаються локальні розширення просвітів бронхів, окремі з яких заповнені вмістом. Звужений просвіт лівого головного бронху до 0,7 см в діаметрі, нижньодольовий бронх обтурований. ФБС: слизова трахеї у середній та нижній третині вкрита фібрином, під яким ерозії, що кровоточать. Подібні острівці фібрину у головному бронху правої легені. Лівий головний бронх звужений до ІІ 4 UA 96221 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 III ст. за рахунок пристінкових рубців, інфільтрації, вкритий фібрином. Гирла дольових бронхів не проглядаються. Хворій призначений стандартний режим протитуберкульозної терапії: ізоніазид + рифампіцин + етамбутол + піразинамід щоденно у середніх добових дозах та додатково ізоніазид 0,15 г і рифампіцин 0,15 г у інгаляціях через небулайзер та бронхолітик сальметерол 50 мкг + флютиказону пропіонат 250 мкг по 1 вдиху двічі на добу щоденно протягом 2-х місяців інтенсивної фази лікування. Під впливом лікування стан пацієнтки покращився через 1 місяць - зникли симптоми інтоксикації, значно зменшилися кашель, задишка, які перестали відмічатися тільки після двох місяців лікування, наступило припинення мікобактеріовиділення бактеріологічним методом. Після 2-х місяців терапії скарг у хворої не було, рентгенологічно - відновлення пневматизації нижньої долі зліва, розсмоктування більш "м'яких" вогнищевих тіней. В паренхімі визначається деформація легеневого малюнку, бронхоектази, порожнини деструкції не виявляються. ФБС: спостерігається виражена позитивна динаміка - розсмоктування інфільтрації та ерозій у трахеї та лівому головному бронху. У трахеї в нижній третині - 3 ділянки інфільтрації близько 0,5 см. Стеноз лівого головного бронху за рахунок пристінкових рубців до І ст., інфільтрація в ньому відсутня. Пацієнтка продовжувала лікування: щоденно ізоніазид + рифампіцин у середніх добових дозах за прийом протягом 4-х місяців підтримуючої фази. Через 4 місяці лікування клінічні прояви хвороби зникли, рентгенологічно - відмічається повне відновлення розмірів нижньої долі лівої легені, продовжується розсмоктування та ущільнення вогнищ у верхній долі. ФБС: інфільтрації та ерозії у трахеї та лівому головному бронху не визначаються, у нижній третині - пристінкові рубці. Через 6 місяців лікування клінічні прояви захворювання не визначалися, рентгенологічно повністю відновлена пневматизація лівої легені, у верхній долі якої визначаються декілька щільних вогнищ. Приклад 3 (за способом, що заявляється). Хвора Є., 30 років, історія хвороби № 1042/2591, була прийнята на лікування у терапевтичне відділення туберкульозу і неспецифічних захворювань легень у хворих на туберкульоз легень Державної установи "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом: вперше діагностований туберкульоз (1.2014) верхньої долі правої легені (інфільтративний), трахеї, лівого головного бронху (інфільтративний), Дестр (+), МБТ (+) М (+), К (+), Резист І (-), Гіст 0, Кат 1, Ког 1 (2014). При обстеженні у хворої були клінічні прояви хвороби: кашель із виділенням слизовогнійного харкотиння, задишка, слабкість; у харкотинні бактеріоскопічним та бактеріологічним методом виявили мікобактерії туберкульозу; рентгенологічно - ліва легеня прозора, справа в S1, S2 та S6 на фоні підсиленого легеневого малюнку вогнищево-інфільтративні зміни різних розмірів, форми, середньої щільності. В S2 інфільтрат з порожниною розпаду до 2,5 см в діаметрі. ФБС: горбикова інфільтрація по передній стінці трахеї та по медіальній стінці лівого головного бронху. Хворій призначений стандартний режим протитуберкульозної терапії: ізоніазид + рифампіцин + етамбутол + піразинамід щоденно у середніх добових дозах та додатково ізоніазид 0,15 г і рифампіцин 0,15 г інгаляційно через небулайзер та бронхолітик сальметерол 50 мкг + флютиказону пропіонат 250 мкг по 1 вдиху двічі на добу щоденно протягом 2-х місяців інтенсивної фази лікування. Під впливом лікування стан пацієнтки покращився через 1 місяць - перестали турбувати кашель, задишка, припинилось мікобактеріовиділення. Після 2-х місяців терапії пацієнтка скарг не пред'являла: рентгенологічно - справа в верхній долі (S2) значне зменшення фокусу інфільтрації, порожнина розпаду у ньому не виявляється. В прилеглій паренхімі продовжується розсмоктування більш "м'яких" вогнищ на тлі підсиленого легеневого малюнку. ФБС: інфільтрація у трахеї та медіальній стінці лівого головного бронху повністю розсмокталася. Пацієнтка продовжувала лікування: щоденно ізоніазид + рифампіцин у середніх добових дозах за прийом протягом 4-х місяців підтримуючої фази. Через 4 місяці лікування клінічних проявів хвороби не було, рентгенологічно - справа в S1, S2 та S6 продовжувалося значне розсмоктування вогнищево-інфільтративних змін, порожнина розпаду не визначалася. ФБС: інфільтрація у трахеї та лівому головному бронху не визначається, рубцевого стенозу бронхів немає. Через 6 місяців лікування клінічні прояви захворювання не визначалися, рентгенологічно поодинокі щільні вогнища в S1, S2, S6, часткове відновлення легеневого малюнку. Запропонований спосіб лікування був застосований у 21 пацієнта на туберкульоз органів дихання (основна група). Контролем ефективності запропонованого способу були 27 хворих на 5 UA 96221 U 5 10 15 туберкульоз органів дихання, які лікувались за способом-прототипом (контрольна група) архівні дані. У всіх хворих специфічний процес у легенях характеризувався наявністю порожнин розпаду і супроводжувався мікобактеріовиділенням, пацієнти із мультирезистентним туберкульозом із дослідження виключалися. Серед хворих основної групи переважали чоловіки - 13 (61,9 %) осіб, середній вік - 36,0±2,7 роки, у 15 (71,4 %) із них діагностований інфільтративний, у 6 (28,6 %) - дисемінований туберкульоз легень, у 16 (76,2 %) - інфільтративний та у 5 (23,8 %) - інфільтративно-виразковий туберкульоз трахеї та бронхів. Серед хворих контрольної групи також переважали чоловіки - 16 (59,3 %) осіб, середній вік - 39,7±3,1 роки, у 18 (66,7 %) із них діагностований інфільтративний, у 9 (33,3 %) - дисемінований туберкульоз легень, у 20 (74,1 %) - інфільтративний та у 7 (25,9 %) інфільтративно-виразковий туберкульоз трахеї та бронхів. При первинному обстеженні хворих було встановлено, що за клініко-лабораторними, рентгенологічними та ендоскопічними показниками стан їх був відповідним до клінічної форми туберкульозу легень та ступеню ураження трахеї і бронхів. Порівняльний аналіз проводився у динаміці: при госпіталізації, в процесі лікування - через кожний місяць та після четвертого, шостого місяця лікування. При застосуванні способу, що заявляється, відмічали більш швидке припинення мікобактеріовиділення у порівнянні із пацієнтами, які отримували стандартний режим протитуберкульозної хіміотерапії (за способом-прототипом) (див. таблицю 1). 20 Таблиця 1 Динаміка припинення мікобактеріовиділення, (M±m) % Термін лікування Через 1 міс. Через 2 міс. Через 3 міс. Через 4 міс. Групи хворих Основна (n=21) Контрольна (n=27) Абс. М±m Абс. М±m 14 66,7±10,3* 10 37,0±9,3 19 90,5±6,4 21 77,8±8,0 21 100 24 88,9±6,1 21 100 26 96,3±3,6 Примітка. * - значення показника між групами вірогідно відрізняється, р < 0,05. 25 30 35 Як свідчить таблиця 1, небулайзерна аерозольна терапія ізоніазидом і рифампіцином у поєднанні з бронхолітиком (сальметерол й флютиказону пропіонат) вже через 1 міс. лікування призводить до достовірно швидшого припинення мікобактеріовиділення - у 14 (66,7 %) пацієнтів основної групи у порівнянні із 10 (37,0 %) хворими контрольної, р 0,05. По завершенні основного курсу специфічної хіміотерапії деструкцій у легенях не діагностували у 20 (95,2±4,6) % і 24 (88,9±6,0) % пацієнтів основної і контрольної груп відповідно, р > 0,05. Позитивний вплив запропонованого способу лікування підтверджувався також динамікою розсмоктування та ущільнення вогнищево-інфільтративних змін у легенях (див. таблицю 2). 6 UA 96221 U Таблиця 2 ( - Динаміка розсмоктування та ущільнення вогнищево-інфільтративних змін у легенях, (М±m) % Групи хворих Основна (n=21) Контрольна (n=27) Абс. М±m Абс. М±m 7 33,3±10,3 9 37,0±9,3 16 76,2±9,3* 14 51,9±9,6 18 85,7±7,6 19 70,4±8,8 Термін лікування Через 2 міс. Через 4 міс. Через 6 міс. Примітка. * - значення показника між групами вірогідно відрізняється, р 0,05. Через 4 місяці розсмоктування вогнищ дисемінації у легенях в основній групі наступило - у 16 (76,2 %) пацієнтів і у 14 (51,9 %) хворих контрольної групи (р < 0,05), що підтверджує позитивний вплив запропонованої схеми лікування на репаративні процеси у легенях. Необхідність повноцінної, комплексної місцевої терапії підтверджують і терміни зникнення клінічної симптоматики, які наведені у таблиці 3. 10 Таблиця 3 Терміни зникнення клінічної симптоматики (М±m) міс. Показник Припинення мікобактеріовиділення Розсмоктування та ущільнення вогнищево-інфільтративних змін у легенях Загоєння порожнин розпаду у легенях Тривалість стаціонарного лікування Групи хворих Основна (n=21) Контрольна (n=27) М±m М±m 1,4±0,3* 2,5±0,4 4,4±0,4* 5,6±0,5 4,2±0,5 2,4±0,4* 5,2±0,6 3,9±0,4 Примітка. * - значення показника між групами вірогідно відрізняється, р < 0,05. 15 20 У пацієнтів на туберкульоз органів дихання застосування додатково до стандартної хіміотерапії ізоніазиду та рифампіцину у інгаляціях через небулайзер в поєднанні із сальметеролом та флютиказону пропіонатом протягом 2-х місяців інтенсивної фази лікування призводить до скорочення термінів припинення мікобактеріовиділення більше ніж на 1 місяць (1,1±0,3) місяці. Відповідна тенденція відмічається і при розсмоктуванні та ущільненні вогнищево-інфільтративних змін у легенях - (4,4±0,5) міс. в основній і (5,6±0,5) міс. в контрольній групах, р < 0,05. Ефективна терапія туберкульозу бронхів позитивно впливала на перебіг туберкульозу легень, що в кінцевому підсумку, призвело і до скорочення термінів стаціонарного лікування - (2,4±0,4) міс., що достовірно менше ніж при застосуванні способупрототипу - (3,9±0,5) міс., р < 0,05. Великі залишкові зміни у легенях після завершення лікування сприяють збільшенню кількості рецидивів у подальшому, погіршуючи епідеміологічну ситуацію з туберкульозу. Аналіз залишкових змін у легенях представлений у таблиці 4. 25 7 UA 96221 U Таблиця 4 Залишкові зміни у легенях після завершення лікування, (М±m) %. Групи хворих Основна група Контрольна група Абс. 5 14 Залишкові зміни в легенях великі малі М±m Абс. М±m 23,8±9,3* 16 76,2±9,3* 51,9±9,6 13 48,1±9,6 Примітка. * - значення показника між групами вірогідно відрізняється, р < 0,05. 5 10 При аналізі вираженості залишкових явищ (таблиця 4), великі залишкові зміни (туберкульози, крупні ущільнені вогнища, масивні ділянки фіброзу тощо) діагностувались тільки - у 5 (23,8±9,3) % хворих основної і у 18 (51,9±9,6) % пацієнтів контрольної групи (р < 0,05), що свідчить про позитивний вплив запропонованої інгаляційної терапії при наявності туберкульозу бронхів у даної категорії хворих. Найбільшим ускладненням після завершення лікування туберкульозу є рубцеві стенози, які призводять до ателектазу легеневої тканини, розвитку пневмосклерозу, а в деяких випадках, і цирозу легені. Аналіз залишкових змін у бронхах при застосуванні способу, що заявляється, у порівнянні із способом-прототипом наведений у таблиці 5. Таблиця 5 Залишкові зміни у трахеї і бронхах після завершення лікування, (М±m) % Групи хворих Основна група Контрольна група Залишкові зміни у трахеї і бронхів відсутність стенозу, або рубцевий стеноз рубцевий стеноз бронхів бронхів І ст. ІІ-III ст. Абс. М±m Абс. М±m 17 81,0±8,6* 3 14,3±7,6* 10 37,0±9,35 17 63,0±9,3 Примітка. * - значення показника вірогідно відрізняється, р < 0,05. 15 20 25 30 35 Безпосередній вплив самих ефективних протитуберкульозних препаратів ізоніазиду й рифампіцину на специфічне ураження слизової бронхів, а також виражена протизапальна і протиалергічна дія флутиказону пропіонату, його спроможність пригнічувати синтез колагену і сполучної тканини призвели до значного зменшення рубцевих стенозів при застосуванні розробленого способу лікування - тільки у 3 (14,3±7,6) % пацієнтів основної групи після завершення лікування були діагностовані рубцеві стенози ІІ-III ст. Застосування стандартної протитуберкульозної терапії, без місцевого застосування антимікобактеріальних препаратів і протизапальних засобів, у більшої половини хворих призводить до розвитку незворотних рубцевих стенозів, що підтверджується наслідками лікування за способом-прототипом - у 17(63,0±9,3) пацієнтів у бронхах виявлені рубцеві стенози ІІ-III ст., p < 0,05. Таким чином, на відміну від способу-прототипу, запропонований спосіб дозволяє шляхом додаткового призначення до стандартного режиму протитуберкульозної терапії ізоніазиду і рифампіцину у інгаляціях через небулайзер та сальметеролу і флютиказону пропіонату досягти підвищення ефективності лікування за рахунок: - підвищення частоти припинення мікобактеріовиділення - на 29,7 % за 1-й місяць лікування; - розсмоктування та ущільнення вогнищево-інфільтративних змін - на 14,3 %; - скорочення термінів припинення мікобактеріовиділення - на 1,1±0,3 місяця; - розсмоктування та ущільнення вогнищево-інфільтративних змін у легенях - на 1,2±0,4 місяця; - зменшення великих залишкових змін у легенях - на 28,1 %, рубцевих стенозів бронхів ІІ-IIІ ст. - на 38,7 % 8 UA 96221 U - зменшення загальної тривалості лікування - на 1,5±0,4 місяця. Спосіб, що заявляється, нескладний у виконанні і може знайти широке застосування в закладах практичної охорони здоров'я фтизіатричного профілю. 5 10 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб лікування хворих на туберкульоз органів дихання, який полягає у застосуванні щоденно у середніх добових дозах ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, етамбутолу протягом 2-х місяців інтенсивної фази та ізоніазиду й рифампіцину - протягом 4-х місяців підтримуючої фази лікування, який відрізняється тим, що протягом 2-х місяців інтенсивної фази лікування додатково щоденно призначають ізоніазид 0,15 г та рифампіцин 0,15 г інгаляційно через небулайзер та сальметерол і флютиказону пропіонат у фармакопейно припустимих дозах та режимі. Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 9