Спосіб досягнення колапсу легені при відеоторакоскопічному втручанні на органах грудної порожнини

Реферат: Спосіб досягнення колапсу легені при відеоторакоскопічному втручанні на органах грудної порожнини включає накладання штучного пневмотораксу, використання загальної анестезії і положення хворого на здоровому боці з валиком на рівні кута лопатки. Проводять інтубацію трахеї в положенні хворого на спині, встановлюють голку з мандреном в плевральну порожнину в 6-му міжребер'ї по лопатковій лінії в положенні хворого на здоровому боці, виймають мандрен, заливають в канюлю голки декілька крапель фізіологічного розчину, при засмоктуванні фізіологічного розчину в плевральну порожнину підключають до голки апарат для штучного пневмотораксу, а при відсутності засмоктування крапель фізіологічного розчину встановлюють голку в інших місцях до появи засмоктування, штучний пневмоторакс накладають з періодичним від'єднанням апарата штучної вентиляції легень від інтубаційної трубки до створення позитивного тиску в плевральній порожнині в межах 13-16 см. вод. ст., після цього повертають хворого на спину, здійснюють інтубацію головного бронху протилежної легені, а в положенні хворого на здоровому боці проводять плевральні пункції до отримання повітря і встановлюють в цьому місці перший торакопорт. UA 96220 U (12) UA 96220 U UA 96220 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, насамперед до торакальної хірургії та може бути використана при відеоторакоскопічних діагностичних і лікувальних втручаннях на органах грудної порожнини. Стрімкий розвиток ендоскопічних технологій дав можливість проводити швидку і точну морфологічну діагностику таких патологічних станів, як внутрішньогрудна лімфаденопатія, доброякісні і злоякісні новоутворення межистіння, центральні пухлини кореня легені з перибронхіальним ростом тощо. Також в теперішній час все частіше торакальні хірурги використовують відеоторакоскопію для малоінвазивного видалення новоутворень межистіння, біопсії легені, резекційних втручань на останній тощо. Найчастіше відеоторакоскопія застосовується при плевральних випотах різної етіології. Надійне проведення вищезгаданих операцій можливе лише при значному інтраопераційному колапсі легені на стороні втручання, що забезпечує достатню оглядовість зони хірургічного інтересу та дозволяє вільно маніпулювати в проекції межистіння без ризику пошкодження судинно-нервових структур останнього. На основі власного досвіду було встановлено, що оптимальні умови для відеоторакоскопічного втручання на органах межистіння створюються при колапсі легені 3 більше, ніж на /4 її об'єму. Відомий спосіб досягнення колапсу легені при виконанні відеоторакоскопічних оперативних втручань на органах грудної порожнини, що передбачає проведення роздільної штучної вентиляції легень двопросвітною трубкою, при цьому легеня на стороні операції "виключається" з акту дихання, що забезпечує її спадіння. Операція виконується в положенні хворого на здоровому боці (див. Ступаченко, Д.О. Роль малоинвазивных операций в диагностике новообразований тимуса [Текст] / Д.О. Ступаченко // Український журнал хірургії. - 2009. - № 3. С. 127-129.). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - існує великий ризик пошкодження слизової оболонки трахео-бронхіального дерева при інтубації двопросвітною трубкою; - постановка двопросвітної трубки вимагає бронхоскопічного контролю її положення; - зміщення двопросвітної трубки під час операції може призвести до роздування легені на стороні операції без можливості повторного досягнення надійного колапсу легені; - даний спосіб є економічно невигідним через високу вартість інтубаційної двопросвітної трубки; - при наявності спайкового процесу можливе пошкодження паренхіми легені при встановленні торакопортів на початку операції, адже при даному способі колапс легені наступає лише після розгерметизації плевральної порожнини. Відомий спосіб досягнення колапсу легені при відеоторакоскопічних втручаннях на органах грудної порожнини, що передбачає інсуфляцію в плевральну порожнину вуглекислого газу на передодні операції до позитивного тиску не більше 10 мм. рт. ст. Після створення штучного пневмотораксу хворому виконують оглядову рентгенографію грудної клітки в двох проекціях. Операцію проводять в положенні хворого на здоровому боці під ендотрахеальним наркозом з роздільною вентиляцією легень (див. Multicenter VATS experience with mediastinal tumors [Text] / T. L. Demmy [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - V. 66, №1. - P. 187-192). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - при його застосуванні існує потреба у додатковому обладнанні для зберігання і транспортування вуглекислого газу; - створення штучного пневмотораксу на передодні операції погіршує самопочуття хворого, що може проявлятися задишкою, кашлем, больовими відчуттями; - наявність штучного пневмотораксу і фізична активність хворого до операції можуть стати причиною таких ускладнень, як підшкірна емфізема, повітряна емболія, емфізема межистіння; - наявність повітря в плевральній порожнині може утруднити адекватну постановку двопросвітної трубки. Найбільш близьким по технологічній суті до способу, що заявляється, є спосіб досягнення колапсу легені при відеоторакоскопічних втручаннях на органах грудної порожнини, який здійснюють наступним чином. В день поступлення хворого в стаціонар з патологією, яка потребує виконання діагностичної або лікувальної відеоторакоскопії, хворому накладають штучний пневмоторакс і виконують стандартну спіральну комп'ютерну томографію органів грудної порожнини (товщина зрізу 1 мм). На основі отриманих даних визначають локалізацію залишкових плевральних порожнин, наявність, локалізацію і розповсюдженість плевральних злук в порожнині, а також визначають місце вводу першого торакопорта. Операцію виконують в положенні хворого на здоровому боці з валиком на рівні кута лопати під загальною анестезією 8 (див. Пат. 40109 Україна, МПК А 61 В 6/03, А 61 В 17/00, А 61 В 17/94, 2009). 1 UA 96220 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Проте даний спосіб має наступні недоліки: - не уточнений об'єм повітря який необхідно ввести в плевральну порожнину для досягнення адекватного колапсу легені; - створення штучного пневмотораксу напередодні операції може викликати погіршення стану хворого (колаптоїдна реакція, реактивний надсадний кашель, задишка); - спроба створити великий за об'ємом штучний пневмоторакс може бути невдалою із-за виражених больових відчуттів; - виконання комп'ютерної томографії, як правило, виконується в положенні хворого на спині, а оперативне втручання - на здоровому боці, тому оцінка поширеності спайкового процесу в плевральній порожнині може бути помилковою; - найтяжчим ускладненням штучного пневмотораксу є повітряна емболія, і при її розвитку виникає необхідність реанімаційних заходів (штучна вентиляція легень, оксигенотерапія, антикоагулянтне і симптоматичне лікування), а так як маніпуляція виконується під місцевою анестезією, то втрачається багато часу до початку надання невідкладної допомоги; - перед інтубацією трахеї анестезіолог, як правило, проводить гіпервентиляцію легень за допомогою маски, а це сприяє надмірному розправленню легень (в тому числі і на стороні операції), що може спричинити незадовільний колапс легені на стороні операції після постановки торакопортів. Все вище перелічене не забезпечує достатнього колапсу легені на стороні виконання відеоторакоскопії, що може призвести до технічних складнощів при виконанні маніпуляцій в зоні хірургічного інтересу і погіршити загальні результати хірургічного лікування хворих. В основу корисної моделі поставлена задача створити спосіб досягнення колапсу легені при відеоторакоскопічному втручанні на органах грудної порожнини, в якому шляхом інтубації трахеї в положенні хворого на спині, встановлення голки з мандреном в плевральну порожнину в 6-му міжребер'ї по лопатковій лінії в положенні хворого на здоровому боці, виймання мандрена, заливання в канюлю голки декількох крапель фізіологічного розчину, при засмоктуванні фізіологічного розчину в плевральну порожнину підключення до голки апарату для штучного пневмотораксу, а при відсутності засмоктування крапель фізіологічного розчину встановлення голки в інших місцях до появи засмоктування, накладання штучного пневмотораксу з періодичним від'єднанням апарату штучної вентиляції легень від інтубаційної трубки до створення позитивного тиску в плевральній порожнині в межах 13-16 см. вод. ст., повертання хворого на спину, інтубації головного бронху протилежної легені, в положенні хворого на здоровому боці проведення плевральних пункцій до отримання повітря і встановлення в цьому місці першого торакопорту, досягається задовільний колапс легені на стороні операції, що забезпечує адекватний візуальний та інструментальний контроль в зоні хірургічного інтересу, зменшення тривалості операції, попередження пошкодження паренхіми легені при встановленні першого торакопорта, зменшення частоти розвитку підшкірної емфіземи, а також відсутність таких ускладнень, як повітряна емболія і вегетативні реакції. Поставлена задача вирішується тим, що в способі досягнення колапсу легені при відеоторакоскопічному втручанні на органах грудної порожнини, який включає накладання штучного пневмотораксу, використання загальної анестезії і положення хворого на здоровому боці з валиком на рівні кута лопатки, згідно з корисною моделлю, проводять інтубацію трахеї в положенні хворого на спині, встановлюють голку з мандреном в плевральну порожнину в 6-му міжребер'ї по лопатковій лінії в положенні хворого на здоровому боці, виймають мандрен, заливають в канюлю голки декілька крапель фізіологічного розчину, при засмоктуванні фізіологічного розчину в плевральну порожнину підключають до голки апарат для штучного пневмотораксу, а при відсутності засмоктування крапель фізіологічного розчину встановлюють голку в інших місцях до появи засмоктування, штучний пневмоторакс накладають з періодичним від'єднанням апарату штучної вентиляції легень від інтубаційної трубки до створення позитивного тиску в плевральній порожнині в межах 13-16 см. вод. ст, після цього повертають хворого на спину, здійснюють інтубацію головного бронху протилежної легені, а в положенні хворого на здоровому боці проводять плевральні пункції до отримання повітря і встановлюють в цьому місці перший торакопорт. Проведення інтубації трахеї в положенні хворого на спині дозволяє досягти надійного колапсу легені при створенні штучного пневмотораксу за рахунок вільного виходу повітря з легені через інтубаційну трубку в період її відключення від апарату для штучної вентиляції легень. Встановлення голки з мандреном в плевральну порожнину в 6-му міжребер'ї по лопатковій лінії дозволяє зменшити ризик пошкодження легені за рахунок того, що на вказану ділянку грудної клітки проектується десятий сегмент (сегмент нижньої частки) легені, який 2 UA 96220 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 вентилюється гірше, ніж сегменти верхньої і середньої часток, тому прилягання легеневої паренхіми до парієтальної плеври в цьому місці незначне. Накладання штучного пневмотораксу з періодичним відключенням апарата штучної вентиляції легень від інтубаційної трубки до досягнення позитивного тиску в плевральній порожнині в межах 13-16 см. вод. ст. забезпечує задовільне спадіння легені, а відсутність необхідності проводити гіпервентиляцію легень, як це зазначено в способі-прототипі, попереджає перероздування легені і забезпечує достатній колапс легені на стороні операції. Інтубація головного бронху протилежної легені після створення штучного пневмотораксу попереджає потрапляння повітря в легеню на стороні операції і, таким чином, забезпечуються оптимальні умови для маніпуляцій в зоні хірургічного інтересу. Також той факт, що штучний пневмоторакс здійснюють під загальною анестезією, зменшується ризик пошкодження паренхіми легені при входженні голкою в плевральну порожнину за рахунок повної нерухомості пацієнта, що неможливо досягти при використанні лише місцевої анестезії. Саме пошкодження кортикального шару легені голкою для пневмотораксу і є основною причиною повітряної емболії: коли повітря з плевральної порожнини під тиском проникає в венозну систему легені і далі - в велике коло кровообігу. Тому попередження пошкодження легені при встановленні голки в плевральну порожнину є найефективнішою профілактикою повітряна емболії. Підшкірна емфізема при накладанні штучного пневмотораксу розвивається, як правило, в результаті або надмірного рефлекторного кашлю хворого, або при інсуфляції повітря в м'які тканини грудної клітки, а використання загальної анестезії унеможливлює кашлеві поштовхи, окрім того правильність встановлення голки в плевральну порожнину напряму залежить від кваліфікації хірурга. Загальна анестезія також повністю виключає можливість розвитку вегетативних реакцій при накладанні штучного пневмотораксу. Якщо ж виникають деякі гемодинамічні розлади при введенні повітря в плевральну порожнину, то їх корекція в умовах наркозу здійснюється швидко і ефективно. Заливання декількох крапель фізіологічного розчину в канюлю голки і фіксація засмоктування розчину в плевральну порожнину дає можливість хірургові бути впевненим, що кінець голки знаходиться в плевральній порожнині, а не в паренхімі легені, а тому, при такій умові, інсуфляція повітря можлива, і ризик розвитку повітряної емболії мінімальний. Відсутність засмоктування фізіологічного розчину найчастіше свідчить про те, що кінець голки знаходиться в плевральних злуках; інколи таке трапляється при неповному проходженні голкою грудної стінки. Якщо ж краплі фізіологічного розчину не засмоктуються в плевральну порожнину, то необхідно встановити голку в інших місцях і провести пробу із засмоктуванням крапель фізіологічного розчину. Небажано проводити інсуфляцію повітря при відсутності чіткої впевненості в тому, що кінець голки знаходиться в плевральній порожнині. Ознакою того, що голка знаходиться в паренхімі легені є виділення з голки повітря під тиском з домішками крові. Проведення пробної плевральної пункції (пункцій) з отриманням повітря перед встановленням першого торакопорта дає можливість попередити пошкодження легені при наявності в плевральній порожнині спайкового процесу. Якщо в якомусь місці повітря в шприц надходить "не впевнено", ривками, то краще змінити місце постановки першого торакопорта, визначивши його за допомогою повторних плевральних пункцій. Спосіб виконують наступним чином. В положенні хворого на спині проводять загальну анестезію з інтубацією трахеї. Після цього хворого повертають на здоровий бік і встановлюють голку з мандреном в плевральну порожнину в 6-му міжребер'ї по лопатковій лінії. Після виймання мандрена в канюлю голки заливають декілька крапель фізіологічного розчину, при цьому фіксують засмоктування фізіологічного розчину в плевральну порожнину і підключають до голки апарат для штучного пневмотораксу. Якщо засмоктування крапель фізіологічного розчину не відбулося, то голку встановлюють в інших місцях до появи засмоктування. Штучний пневмоторакс накладають з періодичним від'єднанням апарата штучної вентиляції легень від інтубаційної трубки до створення позитивного тиску в плевральній порожнині в межах 13-16 см. вод. ст. Після цього повертають хворого на спину, здійснюють інтубацію головного бронху протилежної легені, і знову повертають хворого на здоровий бік з валиком на рівні кута лопатки. Проводять плевральні пункцій до отримання повітря і встановлюють в цьому місці перший торакопорт. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хворий М., 32 роки, № історії хвороби 3144, був прийнятий у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН 3 UA 96220 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 України" з діагнозом внутрішньогрудної лімфаденопатії неясного ґенезу. Після дообстеження хворому було рекомендовано виконання відеоторакоскопічної біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів справа. В день прийняття хворого в стаціонар під місцевою анестезією 0,25 % розчином новокаїну хворому було накладено штучний пневмоторакс справа в об'ємі 1500 мл повітря і хворий був направлений на проведення спіральної комп'ютерної томографії органів грудної порожнини. При виході з маніпуляційного кабінету хворий втратив свідомість. Йому швидко надали горизонтальне положення з піднятими ногами доверху. Артеріальний тиск при цьому був 70/40 мм. рт. ст. Стан хворого нормалізувався через 2 хв., при цьому він отримав ін'єкцію 4 мг дексаметазону і 1 мл кордіаміну. У хворого було діагностовано колапс. У відділення рентгенології хворий був доставлений на каталці. Після виконання спіральної комп'ютерної томографії спайкового процесу в плевральній порожнині не було. На другу добу хворому було виконано відеоторакоскопічну біопсію внутрішньогрудних лімфатичних вузлів справа під загальною анестезією в положенні на здоровому боці з валиком на рівні кута лопатки. Слід зазначити, що при ревізії плевральної порожнини були виявлені поодинокі площинні спайки по задній поверхні гемітораксу, проте на спіральній комп'ютерній томограмі їх не було 1 діагностовано. Інтраопераційний колапс легені був незадовільним (приблизно /2 об'єму легені), що утруднило маніпулювання в проекції межистіння і тривалість операції склала 1,5 год. Після гістологічного дослідження було встановлено діагноз саркоїдозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і хворий в задовільному стані був виписаний з відділення через 9 діб. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хворий Г., 33 роки, № історії хвороби 2596, був госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України" з діагнозом гігантського новоутворення переднього межистіння справа. В анамнезі у хворого - стан післядвобічної адреналектомії з приводу хвороби Іценко-Кушинга. Після дообстеження було прийнято рішення виконати відеоторакоскопію справа з біопсією новоутворення межистіння. В положенні хворого на спині була проведена загальна анестезія з інтубацією трахеї. Після цього хворого повернули на лівий бік і після обробки шкіри антисептиком встановили голку з мандреном в плевральну порожнину в 6-му міжребер'ї по лопатковій лінії. Після виймання мандрена в канюлю голки залили декілька крапель фізіологічного розчину, при цьому зафіксували засмоктування розчину в плевральну порожнину. До голки був підключений апарат для штучного пневмотораксу. Штучний пневмоторакс накладали з періодичним від'єднанням апарата штучної вентиляції легень від інтубаційної трубки до створення позитивного тиску в плевральній порожнині в межах 14-15 см. вод. ст. Після цього повернули хворого на спину, провели інтубацію головного бронху лівої легені, і знову повернули хворого на здоровий бік, підклавши валик на рівні кута лопатки. Після обробки операційного поля провели плевральну пункцію по лопатковій лінії в 7-му міжребер'ї, отримали повітря і в цьому місці встановили перший торакопорт. При ревізії плевральної порожнини було встановлено відсутність 3 спайкового процесу, колапс легені був більше, ніж /4 її об'єму. Без технічних труднощів хворому було проведено відеоторакоскопічну біопсію новоутворення межистіння і парієтальної плеври. Тривалість операції склала 35 хв. Після гістологічного дослідження було встановлено діагноз злоякісної тимоми з метастазами в парієтальну плевру. Через 7 діб хворий в задовільному стані був виписаний із стаціонару для продовження лікування у онколога за місцем проживання. Нами був проведений ретроспективний аналіз 108 історій хвороб пацієнтів, яким були виконані відеоторакоскопічні втручання на органах грудної порожнини. Запропонований спосіб досягнення колапсу легені був використаний у 50 хворих, 58 пацієнтам колапс легені здійснювався за способом-прототипом (див. таблицю). 50 4 UA 96220 U Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності застосування 2-х способів досягнення колапсу легені при відеоторакоскопічному втручанні на органах грудної порожнини №№ п/п Спосіб досягнення колапсу легені Спосіб, що заявляється Прототип (58 хворих) (50 хворих) Клінічні показники 3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 5 10 достатній колапс легені (більше, ніж /4 об'єму легені) пошкодження паренхіми легені при встановленні першого торакопорта повітряна емболія підшкірна емфізема вегетативні реакції середня тривалість операції (год.) 45 (90,0 %) 34 (58,6 %) 1 (2,0 %) 2 (3,4 %) 1 (2,0 %) 0,8 1 (1,7 %) 4 (6,9 %) 37 (63,8 %) 1,2 Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - збільшити рівень досягнення достатнього колапсу легені з 58,6 % до 90,0 % випадків; - зменшити частоту пошкодження паренхіми легені при встановленні першого торакопорта з 3,4 % до 2,0 % випадків; - зменшити частоту виникнення підшкірної емфіземи з 6,9 % до 2,0 % випадків; - скоротити середню тривалість операції на 33,3 % (з 1,2 до 0,8 год.); - повністю уникнути таких ускладнень, як повітряна емболія і вегетативні реакції. Спосіб, що заявляється, безпечний, технічно обґрунтований і може бути виконаний в будьякому лікувальному закладі лікарем, який володіє технікою відеоторакоскопічних операцій. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 25 Спосіб досягнення колапсу легені при відеоторакоскопічному втручанні на органах грудної порожнини, який включає накладання штучного пневмотораксу, використання загальної анестезії і положення хворого на здоровому боці з валиком на рівні кута лопатки, який відрізняється тим, що проводять інтубацію трахеї в положенні хворого на спині, встановлюють голку з мандреном в плевральну порожнину в 6-му міжребер'ї по лопатковій лінії в положенні хворого на здоровому боці, виймають мандрен, заливають в канюлю голки декілька крапель фізіологічного розчину, при засмоктуванні фізіологічного розчину в плевральну порожнину підключають до голки апарат для штучного пневмотораксу, а при відсутності засмоктування крапель фізіологічного розчину встановлюють голку в інших місцях до появи засмоктування, штучний пневмоторакс накладають з періодичним від'єднанням апарата штучної вентиляції легень від інтубаційної трубки до створення позитивного тиску в плевральній порожнині в межах 13-16 см вод. ст., після цього повертають хворого на спину, здійснюють інтубацію головного бронху протилежної легені, а в положенні хворого на здоровому боці проводять плевральні пункції до отримання повітря і встановлюють в цьому місці перший торакопорт. Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5