Спосіб діагностики функціонального стану лівого шлуночка серця і спосіб проведення нітрогліцеринової проби

1 Спосіб діагностики функціонального стану лівого шлуночка серця, який включає облік якісної зміни продуктивності серця, за законом ФранкаСтарлінга, в порівнянні з його вихідним рівнем у залежності від зменшення наповнення лівого шлуночка при проведенні "розвантажувальної" проби у вигляді сублінгвального приймання таблеток нітрогліцерину, який відрізняється тим, що по осі ординат використовується зміна УО, а по осі абсцис, як зміна перед навантаження, час дії нітрогліцерину від моменту його приймання до припинення гемодинамічного ефекту, урахування якісної зміни продуктивності серця шляхом спільної оцінки спрямованості зміни параметрів продуктивності серця, а саме, ударного обсягу крові (УО), хвилинного обсягу крові (ХОК) або серцевого індексу (СІ) в сполученні зі спрямованістю зміни частоти серцевих скорочень (ЧСС), для чого протягом перших 3-х хвилин проводять запис вихідного рівня параметрів ЧСС, УО, ХОК або СІ, після чого здійснюють сублінгвальне введення "тестової" дози нітрогліцерину на фоні безупинного контролю зазначених вище параметрів у часі до моменту припинення його гемодинамічного ефекту і, у випадку зниження УО на фоні зниження або відсутності динаміки ХОК або СІ, діагностують відсутність об'ємного перевантаження лівого шлуночка, у випадку підвищення УО на фоні підвищення ХОК (СІ), діагностують наявність об'ємного перевантаження лівого шлуночка, а у випадку відсутності динаміки УО на введення "тес тової" дози роблять сублінгвальне введення "підтверджуючої" дози нітрогліцерину, і про початкову стадію перерозтягнення міокарда судять по зниженню УО на фоні підвищення ХОК або по підвищенню УО на фоні зниження або відсутності динаміки ХОК (СІ), і про виражене перерозтягнення міокарда судять по підвищенню УО на фоні підвищення СІ або відсутності динаміки ХОК на фоні підвищення ХОК (СІ) 2 Спосіб діагностики за п 1, який відрізняється тим, що контроль продуктивності серця здійснюють за стандартною методикою тетраполярної реограми грудної клітини з урахуванням внеску ЧСС, що змінюється під час дії "розвантажувальної" проби, у формування УО і ХОК (СІ) 3 Спосіб проведення нітрогліцеринової проби, який включає послідовне в часі сублінгвальне приймання доз таблетованого нітрогліцерину, який відрізняється тим, що здійснюють приймання ступенево наростаючих доз таблетованого нітрогліцерину на фоні контролю початку, кінця, і максимуму гемодинамічного ефекту за допомогою реєстрації першої похідної тетраполярної реограми пальця пацієнта з наступним аналізом динаміки амплітуди хвилі "Ь" диференціальної реограми пальця ("Ь" ДРГп) за методикою Пушкаря, для чого спочатку протягом 3 хвилин записують вихідний рівень амплітуди хвилі «Ь» на ДРГ пальця в сполученні з УО, ХОК або СІ, ЧСС, після чого як "тестову" дозу застосовують 0,5 мг таблетованого нітрогліцерину і записують зазначені параметри в часі до моменту припинення дії дози за даними ДРГ пальця, а у випадку відсутності гемодинамічного ефекту вводять збільшену "підтверджуючу дозу" у КІЛЬКОСТІ 1,5 мг таблетованого нітрогліцерину і знову записують зазначені параметри до моменту припинення дії дози Винахід ставиться до медицини, як то до кардіологи, і, головним чином, стосується діагностики об'ємного перевантаження міокарда лівого шлуночка серця Відомо застосування в повсякденній медичної практиці великої КІЛЬКОСТІ швазивних й нешвазивних методів діагностики докліничних форм серцевої недостатності й методів контролю за функціональним станом серцево-судинної системи (див Виноградова Т С "Інструментальні методи дослідження серцево-судинної системи" М ю ю C O 00 48355 1986, НА Гватуа, В Л Кравцов "Дозоване серцеве навантаження в діагностиці ранньої серцевої недостатності у хворих на гострий інфаркт міокарда" Кардіологія 1984р №1 Figtabaum Н Еспоcardiography, Phil 1976) Деякі методи, володіючи достатньою точністю, є або дорогими (ядерномагніто-резонансна томографія), або, небайдужими для здоров'я хворого, потребуючих спеціальних умов, або дорогої апаратури, наприклад, такі швазивні методи реєстрації наповнення порожнин серця і його продуктивності, як катетеризація порожнин серця (Браунвальд "Механізми скорочення серця в нормі і при недостатності" М 1974) Крім того, методи, засновані на аналізі одиничного виміру, не дозволяють, у зв'язку з їхніми особливостями, робити динамічний контроль за функціональним станом міокарда й діагностувати з достатньою точністю й чутливістю саме факт об'ємного перевантаження (перерозтягання) скорочувальних елементів міокарда шлуночків серця, що попереджує виникненню структурних змін При цьому, висновок ґрунтується на результатах одиничних вимірів, що виражаються в конкретних значеннях, на точність яких, впливають розташування електродів, фізичні й антропометричні властивості людського тіла, адекватність математичних моделей, застосовуваних для непрямого визначення гемодинамічних параметів Крім того, встановлено, що "нормальні" гемодинамічні параметри, отримані на підставі одиничних вимірів, не дають повної картини скорочувального резерву серця, тому що можуть бути результатом процесів, що модулюють скоротність Проте, в останні роки відбувається швидке удосконалювання таких прогресивних методів як зхокардюграфія, допплеркардюграфія (див наприклад, В И Капелько " Значення оцінки діастоли шлуночків у діагностиці захворювань серця" КЛІНІЧНИЙ семінар, Кардіологія №4 1998 р crop 102-105, Виноградова Т Л і ш Кардіологія, №6 crop 55 М Н Алехин, В П Седов "Допплер ЭХО-КГ в ОЦІНЦІ діастоличної функції лівого шлуночка" Терапевтичний архів, 1996 №12 crop 8488 Ю А Бунін, Д Н Белоусова "Тест предсердньої стимуляції в диагносгаці ранніх стадій недостатності скорочувальної функції міокарда в хворих ішемічною хворобою серця" Кардіологія, №1 1982) У зазначених роботах підкреслюється той факт, що зміна діастолічного наповнення шлуночків серця є найбільше ранньою ознакою практично всіх захворювань серця, причому на початкових стадіях, що задовго попереджують появу КЛІНІЧНИХ СИМПТОМІВ серцевої недостатності В основі цього спостереження полягає спроможність серцевого м'яза компенсувати зниження скоротності за рахунок адаптивної зміни розслаблення й розтягу міокарда У терапії серцевої патологи, що приводять до порушення продуктивності серця на перший план виходять проблеми своєчасної діагностики докліничних форм серцевої недостатності, і контролю за функціональним станом серцево-судинної системи Особливо важливо своєчасно діагностувати й контролювати ступінь "перевантаження" міокарда обсягом крові, що притікає, який приводить до неадекватного перерозтягання скорочувальних елементів лівого шлуночка, тому що приводить до зниження скоротливого резерву міокарда, до ди латації порожнин серця, що є важливим підтримуючим" чинником у зростанні ступені серцевої недостатності, до підвищення потреби міокарда в КІСНІ, що у свою чергу призводить до подальшого збільшення стенокардії Варто підкреслити, що в даний час швазивш методи поступово поступаються місцем нешвазивним методам діагностики й контролю Рішення задачі своєчасної оцінки ступеню вихідного розтягу скорочувальних елементів лівого шлуночка серця, що визначає його насосну функцію, можливо тільки шляхом застосування функціональних проб, що змінюють гемодинамічне навантаження на міокард лівого шлуночка, використовуючи для інтерпретації одержуваних даних залежність між ступенем і силою укорочення мюфибрил при скороченні від розміру вихідного розтягу (закон Франка-Старлтга) На фіг 1 проілюстрована в загальному виді зазначена залежність ВІДПОВІДНО до закону Франка-Старлінга у виді графіка, де по осі ординат зазначений розмір відносного укорочення в систолу - крива " 1 " і максимально можлива сила скорочення - крива "2", а по осі абсцис розмір відносного розтягу в діастолу Динаміка кривих збігається Висхідна ділянка кривих (1) показує "нормальне" виконання закону ФранкаСтарлінга, що характеризується збільшенням ступеню СІСТОЛІЧНОГО укорочення й сили скорочення у ВІДПОВІДЬ на збільшення діастолічного розтягу Поява ділянки (2) - "плато" указує на початок "перерозтягання" мюфибрил й характеризується відсутністю збільшення СІСТОЛІЧНОГО укорочення й сили скорочення у ВІДПОВІДЬ на звщений діастолічний розтяг Ділянка (3) кривої свідчить про виражене перерозтягання мюфибрил На цій ДІЛЯНЦІ збільшення діастолічного розтягу приводить до зменшення СІСТОЛІЧНОГО укорочення й сили мюкардиального скорочення У зв'язку з вище сказаним, визначаючи конкретне "положення" на тій або ІНШІЙ ДІЛЯНЦІ "кривої функції лівого шлуночка", що відповідає конкретному для момента дослідження співвідношенню "розтяг - сила скорочення" можливо діагностувати як факт об'ємного перевантаження ЛШ, так і проводити якісну оцінку и ступеню Задача по виявленню докліничних форм і стадій виразності серцевої недостатності знайшла відбиток своєї актуальності в цілому ряді винаходів по класі МКИ А61В 5/02, які модулюють навантаження на міокард у якості "тестового" впливу Навантажувальні проби А с СРСР №1297795 МКИ А61В 5/02, бюлетень №11 23,08,97р "Спосіб діагностики схованої серцевої недостатності у хворих на гострий інфаркт міокарда" шляхом створення підвищеного тиску навколо нижньої частини тіла протягом 10хв„ що зменшує венозне повернення крові (наповнення порожнин) до серця з наступної швидкої, за 2Зсек, декомпресієй, що викликає ударне збільшення притока крові до серця, з урахуванням зміни основних показників гемодинаміки, обумовлених за допомогою УЗИ - сканування серця (частота серцевих скорочень (ЧСС), серцевого індексу (СІ = хвилинний обсяг крові/площа тіла) як у момент компреси, так і під час декомпресії Наявність серцевої недостатності діагностують по збільшенню ЧСС і зниженню СІ в порівнянні з вихідним 48355 6 Хибою цього методу є при ізольованому вземоутень №33-36 07,09,93р "Спосіб діагностики почарахуванні ЧСС і СІ не діференцюются такі стани ткової стадії серцевої недостатності" Задача ви"плато" - при якому на підвищення наповнення рішується шляхом реєстрації динаміки "індексу лівого шлуночка ударний обсяг (УО) не змінюєтьсерцевої недостатності" (ІСН=(1/ЧСС)*ФВ)) до і ся, а ЧСС підвищується, що призводить до підвипротягом усієї проби з підвищеним унутрішньогрущення СІ і "перевантаження", при якому УО уже динним тиском Підвищений унутрішньогрудний знижується, ЧСС підвищується за рахунок переватиск, і, як слідство, підвищення притока крові до нтаження передсердь, але підвищення ЧСС і знисерця створюється за допомогою імітації видиху ження СІ в такій пропорції, що СІ залишається по("надуживання") після попереднього глибокого стійним вдиху Потім, ІЗ метою різкого зменшення переднавантаження, провадиться швидка декомпресія А с СРСР №1683677 А61В 5/02, бюлетень Під час імітації видиху під контролем манометра №39 23,10,91 р "Спосіб визначення функціональпідтримується позитивний тиск у грудній КЛІТИНІ ного стану серця" шляхом реєстрації динаміки 40мм рт ст Про наявність ранніх ознак і ступеня хвилинного обсягу крові, обумовленого по грудній виразності серцевої недостатності судять по збітетраполярнш реограмі і другою похідною імпедальшенню ІСН у прессорний період менше, ніж на нсу на фоні створення східчастого фізичного на10% Хиби описаного засобу проба має виражевантаження Наявність серцевої недостатності ний "вегетативний супровід", що модулює ЧСС, і, діагностують по зниженню або відсутності приросотже, час наповнення шлуночка Це в ситуаціях ту хвилинного обсягу крові (ХОК=УО*ЧСС)) на фопідвищеної вегетативної реактивності, або, навпані наростаючого навантаження Хибою цього меки, зниженої аж до відсутності реакції ЧСС (ригідтоду є індивідуальний характер реакції ЧСС на ність синусового вузла), внесе великі похибки в навантаження, обумовлений некардіальними придинаміку ІСН, що може вносити ІСТОТНІ похибки в чинами (детренерованність, надлишкова вага, ІСН, тим більше, що "значимими", на думку самих легенева патологія і т д ) Так само, як і у вище авторів, є коливання параметра до 5-10% Приописаному способі не даференщюються стадії клад 1 " ригідність синусового вузла" знижує приперевантаження міокарда досліджуваного шлуноріст ІСН Приклад 2 виражене вагусне уреженння чка ритму в період декомпресії різко знижує ІСН, що Хибою навантажувальних тестів, що викорисприведе до помилкової діагностики серцевої недотовують значимі для серцево-судинної системи статності Переключення з "симпатиці" на "паразміни припливу крові є небезпека введення крупсимпатику" під час вдиху, натужування і видиху номолекулярних розчинів, що у хворих із виражесамі по собі модулюють скоротність міокарда на ною серцевою недостатністю, порушенням видільрізноманітних етапах проведення проби, тобто ної функції нирок можливо викликати погіршення викликають зсув по кривої Франка-Старлінга, що стану, аж до розвитку необоротного об'ємного пепорушує основну умову проведення проби контревантаження ВІДДІЛІВ серця й зниження його прорактильність і скоротність під час проби повинні дуктивності до критичного розміру У зв'язку з цим залишатися постійними Різноманітна частота скоз'явився цілий ряд рішень по створенню східчасторочень на етапах проби, обумовлені різнонаправго "розвантажувального" тесту леними вегетативними реакціями, також вносять Розвантажувальні проби неоднозначність у діастолічне наповнення шлуночка А/с СРСР №1232211 А1 А61В 5/02, бюлетень №19 23,05,86р "Спосіб оцінки стану гемодинаміки при лікуванні лівошлуночкової серцевої недостатА/с СРСР №1412732 А61В 5/02, бюлетень ності у хворих на інфаркт міокарда" №28 30,07,88р " Спосіб діагностики початкової стадії серцевої недостатності" шляхом визначення А/с СРСР №1022699-А А61В 5/02, бюлетень динаміки "індексу серцевої недостатності" №22 15,06,83р "Спосіб діагностики серцевої не((ІСН)=(КСО/площа тіла)*ЧСС*0 01, КСО визначадостатності" шляхом східчастого зниження тиску ється за допомогою ультразвукового сканування навколо нижньої поверхні тулуба, що зменшує серця) на фоні сублингвального застосування пдпритоку крові до серця, УО, юнцево-діастолічного ралазіна, що зменшує опір викиду серця Отримаобсягу лівого шлуночка (КДО) на кожному щаблі ний розмір ІСН СПІВВІДНОСЯТЬ із розміром фракції зниження тиску Про наявність ранніх ознак серцевикиду (ФВ=(КДО-КСОУКСО) Початкову стадію вої недостатності судять по прогресуючому знисерцевої недостатності діагностують при ІСН женню значень УО, фракції викиду (ФВ), і хвилинбільш 29 0 і ФВ більш 50% При ІСН менше 29 0 ного обсягу крові при незмінному розмірі юнцевосублингвально вводять пдралазін У випадку збісістоличного обсягу (КСО), що при дослідженні льшення ІСН більш 29 0, також діагностують почаздорових осіб не спостерігається (КДО знижується ткову стадію серцевої недостатності Хибою данопаралельно КСО) Хибою даного методу є неточго методу є некоректність вземоурахування ЧСС і ності, пов'язані з особливостями єхокардюграфічІСН, тому що динаміка ЧСС у ВІДПОВІДЬ на артеріноі методики За даними критеріям діагностується одилятатор (пдралазін) може бути різнонаправле"плато", але не діагностується така часта геодина і спотворювати динаміку ІСН Приклад зниженнамічна ситуація, як "перерозтягання", тобто коли ня КСО в нормі, поряд із вираженим підвищенням на зменшення перед навантаження за рахунок ЧСС на фоні пповолемм може дати помилкове зменшення ступеню "неадекватності розтягу" мюпідвищення ІСН, або відсутність динаміки цього фибрил зростає УО (ФВ) у зв'язку з "переважним" параметра Крім того, часта ситуація "ригідності зменшенням КСО в порівнянні з КДО Описаний синусового вузла", при якій ЧСС не змінюється на авторами метод діагностує тільки початкову стафоні усього впливу, приведе до заниження ІСН (на дію "плато" А/с Росія 2000079 А61В 5/02, бюле 48355 ІСН у цій ситуації впливає тільки динаміка КСО) Не діагностується якісно ступінь перевантаження, як от ділянка "2" або "З" на кривої ФранкаСтарлінга, що важливо для лікувальної тактики Таким чином, прив'язка до абсолютних значень містить можливість помилки Крім того, пдалазін переважно впливає на постнавантаження та потім на пред навантаження Загальною хибою описаних методів, заснованих на модуляції припливу крові до серця, що виникає із застосовуваних діагностичних критеріїв, є відсутність урахування реально існуючих у цілісному організмі змін і взаємовпливів УО, ЧСС, ХОК при ЗМІНІ припливу крові до серця, обумовлених як умиканням системних компенсаторних механізмів, так і фізіологічними особливостями гемодшамичніх "тестових" впливів у кожному конкретному випадку, кот у вище описаних роботах враховується тільки або СІ, або УО, або індекс ударної праці лівого шлуночка (ГУГОПП - розрахунковий параметр, що містить УО), або ехокардюграфічні (ЭхоКГ) параметри ( КСО , КДО, ФВ татд), узяті без урахування зміни ХОК і ЧСС і взаємовпливи цих параметрів, що не дозволяє виключити помилкової діагностики "норми" і "перерозтягання" Основою можливих помилок в штепретащі отриманих даних є відсутність урахування впливу частоти, що модулює, серцевих скорочень, і, отже, тривалості періоду наповнення шлуночка на формування ударного обсягу крові Можливість ПОМИЛОК В ОЦІНЦІ функціонального стана лівого шлуночка серця на основі аналогів винаходу можна прошлюструвати на прикладі моделі, що описує взаємовплив ЧСС і зменшення венозного повернення крові до серця, викликаних прийомом нітрогліцерину, схема якої подана на фіг 2, де ЧСС - частота серцевих скорочень, ПК притока крові до серця, ЧН - час наповнення, НПчн - внесок у наповнення порожнини серця часу наповнення, НПпк - внесок у наповнення порожнини серця припливу крові (венозного повернення), НП наповнення порожнини (як результат НПпк і НПчн), УО - ударний обсяг крові, ХОК -хвилинний обсяг крові, СІ - серцевий індекс Опис основних властивостей моделі в нормі Вплив припливу крові і ЧСС на УО і ХОК При ізольованому підвищенні припливу крові до порожнини на фоні постійної ЧСС збільшується наповнення порожнини, що, у свою чергу, викликає збільшення діастолічного розтягу міокарда і, ВІДПОВІДНО до закону Франка-Старлінга призводить до збільшення УО і, ВІДПОВІДНО, ХОК - При ізольованому зниженні ПК спостерігається обернена закономірність УО і ХОК знижу 8 ються - Ізольоване підвищення частоти серцевих скорочень на фоні постійного рівня припливу крові до серця, призводить до зменшення часу наповнення порожнини лівого шлуночка, що, у свою чергу, викликає зменшення НП, і, ВІДПОВІДНО, УО - При ізольованому зниженні ЧСС спостерігається обернена закономірність ЧН підвищується, УО підвищується Ізольоване підвищення ЧСС у фізіологічних межах на фоні постійного рівня припливу крові до серця, приводячи до зниження УО за рахунок зменшення часу наповнення порожнини шлуночка, одночасно "ринеться" підвищити ХОК У результаті, ХОК не змінюється У залежності від того, що є первинним (зміна ПК або зміна ЧСС) - визначається зміна якого параметра вважати первинним, а, якого повторним (компенсаторним) При первинній ЗМІНІ припливу крові до серця, отже, і змінах УО, зміна ЧСС є компенсаторною Спрямованість і розмір зміни ЧСС визначаються необхідністю підтримування ХОК на стабільному рівні У цій ситуації результуючий вплив ЧСС на ХОК укладається з різнонаправлених впливів на УО і ХОК, і балансу впливів ЧСС на УО і "внеску" ЧСС у формування ХОК У нормі вплив ЧСС на ХОК переважає над впливом на УО, за рахунок чого і досягається повна компенсація зменшення УО, викликаного зменшенням припливу крові до серця Зворотний зв'язок, реалізований через зміну ЧСС, у відношенні ХОК є негативним (зменшення ХОК викликає збільшення ЧСС, що ринеться збільшити ХОК), а, у відношенні до УО позитивним (первинне зменшення УО викликає збільшення ЧСС, що, у свою чергу, ринеться зменшити УО) У реальних умовах впливи ЧСС на УО і ХОК можуть бути однаковими за рівнем, вплив ЧСС на ХОК може переважати над впливом на УО Ці співвідношення залежать від еластичності міокарда, стану скорочувальних елементів і різноманітні для кожної ділянки кривої Франка-Старлінга У таблиці 1 приведеш такі варіанти, що відповідають ділянкам кривої Франка-Старлінга, виявлені в результаті аналізу "поводження" моделі з урахуванням взаємовпливів зменшення припливу крові до порожнини шлуночка у ВІДПОВІДЬ на введення нітрогліцерину, з одного боку, і, варіантів зміни ЧСС (як компенсаторного, так і некомпенсаторного характеру), з іншої сторони З приведеної таблиці очевидно, що при урахуванні окремо узятого УО або СІ можливий цілий ряд серйозних помилок при діагностиці "стани розтягу міокарда", пов'язані з помилковими змінами цих параметрів Для наочності помилкові діагнози виділені масним шрифтом 48355 10 Таблиця Характеризується 1 Прямо пропорційною зміною УО при ЗМІНІ ШІ «Нормальна ділянка» 2 Внесок ПК в УО більш або дорівнює внеску ЧН 1 Зменшення ПК і ЧН односпрямованно зменшують Без змін ПомилУО Односпрякове плато, якщо Зниження 2 Зниження УО і збільшення ЧСС нівелюють один мованно параметр врахоодного вувати окремо 3 Підвищення ЧСС компенсаторне 1 Зменшення ПК і ЧН односпрямовано зменшують Підвищення Зниження Зниження УО 2 Підвищення ЧСС не компенсує зниження УО 3 Підвищення ЧСС компенсаторне Без зміни Зниження Зниження 1 ЧСС без змін за рахунок "фипдності" СУ, ЭКС 2 Змешпення ПК зменшує УО 1 Зниження ЧСС через ваготонічні реакції на НГ, Без змін Помилкове або «обкрадування» синусового вузлу Зниження плато, якщо параметр Зниження 2 Внесок ПК у НПК дорівнює внеску ЧН, отже, УО враховувати окремо без змін 3 Зменшення ЧСС зменшує CL 1 Зниження ЧСС через ваготонічних реакції на НГ , або «обкрадування» синусового вузлу 2 Внесок ПК у НПК більше внеску ЧН, отже, УО Зниження Зниження Зниження знижується 3 Зменшення ЧСС і УО односпрямовано зменшують СІ 1 Відсутністю або вираженим зниженням змін УО при змінах НПК «Плато» 2 Внесок ЧН в УО більше внеску НПК, але також, знижений ЧСС УО СІ Прикордонний стан, тому що ця ситуація можлива при зменшенні внеску ПК в УО при збереженому внеску ЧН, тобто це «початок» «Плато» 1 Зменшення ПК протилежно збільшенню ЧН Внесок ЧН у НПК збережений, отже УО підвищений 2 Зниження ЧСС через ваготонічних реакції на НГ , «обкрадування» синусового вузлу, розвантаження ісходно перевантаженого передсердя 3 Зниження ЧСС і збільшення УО нівелюють один одного 4 Зниження ЧСС через ваготонічних реакцій, обкрадування, розвантаження ісходно перевантаженого передсердя Зниження Підвищення Помилкове перерозтягання, якщо параметр враховувати окремо Виражене підвищення 1 Підвищення ЧСС компенсаторне Підвищення 2 Зменшення ПК не впливає на НПК Зменшення Зниження Помилкова Помилкове пере- ЧН помірковано знижує УО норма растягиеп-ня 3 Виражене Підвищення ЧСС на фоні помірного зниження УОпідвищує СІ Зниження Підвищення Помилкове перерастя гання Без змін Без змін Без змін Зниження Поми- 1 Внесок ПК мінімальний, внесок ЧН збережений, лкова отже УО підвищений СІ є резт балансу ЧСС і УО 2 Зниження ЧСС через ваготонічні реакції на НГ, норма «обкрадывания», розвантаження ісходно перевантаженого передсердя 1 Зменшення припливу крові до порожнини не приБез змін зводить до зміни УО 2 ЧСС без змін за рахунок ригідності СУ, ЭКС 48355 11 12 Продовження таблиці ЧСС УО СІ Обкрадування Характеризується 1 Зниження ЧСС через ваготонічні реакції на НГ, «обкрадивания», розвантаження ісходно перевантаженого передсердя Підвищення Без змін 2 Виражене зниження ЧСС викликає підвищення Помилкове перерозПомилкове плато НПК за рахунок підвищення ЧН, отже, УО Зментягання шення ПК не викликає змін НПК 3 Зміни У 0 і ЧСС разнонаправленни і компенсують один одного Виражене зниження 1 Зниження ЧСС через ваготонічних реакції на НГ «обкрадуванняя», розвантаження ісходно перевантаженого передсердя Підвищення Зниження 2 Виражене зниження ЧСС викликає підвищення Помилкове псрерасПомилкова норма НПК за рахунок підвищення ЧН, отже, У 0 Зментягання шення ПК не викликає змін НПК 3 Зміни У 0 і ЧСС різнонаправлени але не компенсують один одного 1 Оберненимипропорційними змінами УО при ЗМІНІ НПК 2 Прямимипропорційними змінами УО при ЗМІНІ ЧН 3 Внесок НПК в УО менше або дорівнює внеску ЧН, "Перерозтягання" Підвищення Без змін Помилкове плато Підвищення Підвищення Підвищення Підвищення Без змін Підвищення Підвищення Зниження Виражене підвищення Підвищення У якості найбільше близького аналога - прототипу двом винаходам, що заявляються "Спосіб оцінки стану гемодинаміки при лікуванні лівошлуночкоівої серцевої недостатності у хворих на інфаркт міокарда", по а/св СРСР №1232211 МКИ4 А61В 5/02, бюлл №19 за 1986р У даному способіпрототипі задача вирішується за допомогою взаімозаліка двох параметрів УО і швазивно обумовленого тиску заклинювання в легеневій артерії (ТЗЛА) Тиск заклинювання змінюється за допомогою під'язичного введення таблеток нітрогліцерину (так називана "розвантажувальна" проба) кожні 5хв протягом ЗОхв і складається графік залежності зміни УО від змін ТЗЛА Оптимальним рахується те ТЗЛА, при якому УО був найбільшим Хибою даного методу є швазивний контроль ТЗЛА, не 1е Підвищення ЧСС компенсаторне 2 Помірне Підвищення ЧСС зменшує ЧН Зниження ПК «ринеться» збільшити УО Впливи на УО різнонапраалена і нівелюють один одного 3 Підвищення ЧСС підвищує CL 1 Підвищення ЧСС компенсаторне 2 Помірне Підвищення ЧСС зменшує ЧН Зниження ПК «ринеться» збільшити УО При переваженні внеску ПК у НПК УО звищен 3 Підвищення ЧСС і У 0 односпрямовано підвищують 0 1 ЧСС без змін за рахунок ригідності СУ, ЭКС 2 Зниження ПК збільшує УО 3 Збільшення У 0 збільшує CL 1 Зниження ЧСС через ваготонічних реакції на НГ , «обкрадування», розвантаження ісходно перевантаженого передсердя 2 Зниження ПК «ринеться» збільшити УО Зниження ЧСС, підвищуючи ЧН, також, підвищує УО 3 Зміни ЧСС і УО різноспрямовані, але переваження УО підвищує СІ байдужий для здоров'я хворого, трудомісткий, потребуючий дорогої апаратури, спеціалізованих умов, що не дозволяє проводити обстеження широкого контингенту хворих Вивчення динаміки гемодинамічного периферичного ефекту сублингвального прийому нітрогліцерину також проілюстровано в таких роботах К Л Савватеев, ЮТ Пушкарь Кардіологія №12 1980р "Вивчення фармакодинаміки препаратів нітрогліцерину методами тетраполярної реоплетизмографм пальця і импеданс-кардюграфм у хворих ГХС" Л Н Сазонова Тер архів №5 1983р "Зміни венозного тонусу і судинного опору під впливом нітрогліцерину у хворих серцевою недостатністю" Прототип збігається з рішенням, що заявляється, по призначенню і частково по ряді істотних 14 13 48355 ознак Загальним для винаходів, що заявляються і лингвального прийому таблеток нітрогліцерину, засобу по прототипу є такі операції ВІДПОВІДНО до винаходу, по осі ординат використовується зміна УО, а по осі абсцис, у якості зміни - урахування якісної зміни продуктивності серпереднавантаження, час дії нітрогліцерину від моця в порівнянні з вихідним рівнем у залежності від менту його прийому до припинення гемодинамічзміни наповнення лівого шлуночка при проведенні ного ефекту, урахування якісної зміни продуктив"розвантажувальної" проби у виді сублингвального ності серця шляхом спільної оцінки спрямованості прийому таблеток нітрогліцерину, зміни параметрів продуктивності серця, а саме, - послідовний у часу сублингвальний прийом ударного обсягу крові (УО), хвилинного обсягу таблеток нітрогліцерину для зменшення наповкрові (ХОК) або серцевого індексу (СІ) в сполученнення лівого шлуночка серця ні зі спрямованістю зміни частоти серцевих скороДо хиб існуючого методу, по прототипу, можна чень (ЧСС), для чого протягом перших 3-х хвилин віднести потребу в дорогій апаратурі і спеціалізопроводять запис вихідного рівня параметрів ЧСС, ваних умовах, що затрудняе обстеження широкого УО, ХОК або СІ, після чого здійснюють сублингваконтингенту хворих, складність і трудомісткість льне введення "тестової" дози нітрогліцерину на унаслідок необхідності інвазивного контролю тиску фоні беззушшного контролю зазначених вище пазаклинювання в легеневій артерії Ще одною хираметрів у часу до моменту припинення його гебою вищезгаданого засобу є можливі похибки при модинамічного ефекту і, у випадку зниження УО на визначенні функціонального стану скорочувальнофоні зниження або відсутності динаміки ХОК або го міокарда лівого шлуночка серця, що приведеш СІ, діагностують відсутність об'ємного перевантавище в таблиці 1, якщо, при використанні в якості ження лівого шлуночка, у випадку підвищення УО контрольованого параметра продуктивності серця на фоні підвищення ХОК (СІ), діагностують наявокремо узяти УО, без урахування впливу на напоність об'ємного перевантаження лівого шлуночка, внення лівого шлуночка серця змін ЧСС, що різноа у випадку відсутності динаміки УО на введення спрямовано змінюється у ВІДПОВІДЬ на приймання "тестової" дози роблять сублингвальне введення нітрогліцерину у різніх гемодшамічних сітуаціях "підтверджуючої" дози нітрогліцерину, і про початТаким чином, на підставі вивчення аналогів, кову стадію перерозтягання міокарда судять по актуальною задачею є розробка способу діагносзниженню УО на фоні підвищення ХОК або по підтики об'ємного перевантаження лівого шлуночка, вищенню УО на фоні зниження або відсутності що відповідає таким вимогам динаміки ХОК (СІ), і про виражене перерозтягнен- нешвазивний, ня міокарда судять по підвищенню УО на фоні - незалежний від фізичних властивостей об'єкпідвищення СІ або відсутності динаміки ХОК на та дослідження, фоні підвищення ХОК (СІ) - незалежний від супутньої патологи, - реалізований на різної, у тому числі доступКонкретна особливість способу діагностики ної по ЦІНІ інструментальній базі, що враховує функціонального стану лівого шлуноч ка серця особливості компенсаторних реакцій серцеполягає у тому, що контроль серцевого викиду во-судинної системи на застосовуваний "тесроблять згідно зі стандартної методики тетрапотовий" вплив лярної геограмі грудної клітини з урахуванням вкладу ЧСС, що змінюється під час дії "розвантаВ основу винаходу поставлена задача удоскожувальної" проби у формування ХОК (СІ) та УО налення засобу визначення функціонального стану лівого шлуночка серця шляхом аналізу якісної Поставлена задача вирішується також тим, що зміни параметрів унутріпшьосердцевої геодинамів засобі проведення нітроглицеринової гемодинаці, що використовує закономірність Франка - Стармічної проби, заснованому на послідовному в часі лінга у процесі контрольованого проведення нітросублингвально прийомі доз таблетованого нітроглицеринової проби, за рахунок урахування внеску глицерину, ВІДПОВІДНО до винаходу, здійснюють ЧСС, що змшюется компенсаторно у ВІДПОВІДЬ на приймання східчасте наростаючих доз таблетрозміну АД, або частоти серцевих скорочень, на фованного нітроглицерину на фоні контролю початку, рмування серцевого викиду, що дозволяє забезкінця, і максимуму гемодинамічного ефекту за допечити підвищену достовірність і оперативність помогою реєстрації першої похідної тетраполярної діагнозу об'ємного перевантаження лівого шлунореограми пальця пацієнта з наступним аналізом чка серця, а також підвищити безпеку засобу за динаміки амплітуди хвилі "Ь" диференціальної рахунок винятку інвазивного контролю за рівнем реограми пальця ("Ь"ДРГп) за методикою Пушканаповнення лівого шлуночка ря, для чого спочатку протягом 3 хвилин записують вихідний рівень амплітуди хвилі «Ь» на ДРГ Поставлена задача реалізується за рахунок пальця в сполученні з УО, ХОК або СІ, ЧСС, після комбінації з двох винаходів, взаємозалежних єднічого в якості "тестової" дози застосовують 0,5мг стю винахідницького задуму, як-от засобу визнатаблетованого нітроглицерину і записують зазначення функціонального стану лівого шлуночка сечені параметри в часу до моменту припинення дії рця і, у рамках його реалізації, способу проведендози за даними ДРГ пальця, а у випадку відсутноня нітрогліцеринової проби сті гемодинамічного ефекту вводять збільшену Поставлена задача реалізується тим, що спо"підтверджуючу дозу" у КІЛЬКОСТІ 1,5мг таблетовасіб діагностики функціонального стану лівого шлуного нітроглицерину і знову записують зазначені ночка серця міститься у обліку якісної зміни продупараметри до моменту припинення дії дози ктивності серця, в якості закону Франка-Старлінга, в порівнянні з його вихідним рівнем у залежності Указані особливості конкретної реалізації завід зменшення наповнення лівого шлуночка при значених засобів не є обов'язковими, а лише найпроведенні "розвантажувальноГ "проби у виді суббільше кращими з погляду заявника і не виключа 16 15 48355 ють можливості застосування інших методів виміобсягу, що призводить до вираженого зниження ру параметрів продуктивності серця і фармакодинаростання ударного обсягу у ВІДПОВІДЬ на збільнаміки нітроглицерину в межах, що відповідає сутшення розтягу мюфибрилл 3 цього моменту поності винаходу чинається "перевантаження обсягом", що відповідає ДІЛЯНЦІ "2" - на фіг З Причинно-слідчий зв'язок між сукупністю ознак зазначеного засобу діагностики, що досягається - Спадна ділянка кривої на цьому етапі податехнічним результатом, складається у слідуючому льше збільшення припливу крові до шлуночка приводить до його вираженого перерозтягання На додаток до закону Франка-Старлінга загаПри цьому сила мюкардиального скорочення і сісльновизнаними й експериментально доведеними є толічне укорочення мюфибрил у ВІДПОВІДЬ на нетакі паралелі адекватний розтяг зменшується, що призводить до - Зміни ступеню скоротності лівого шлуночка, в збільшення кінцево-сістоличного обсягу на фоні умовах постійного рівня венозного повернення збільшення кінцево-діастолічного обсягу, і, як слідкрові, виявляється змінами ударного обсягу ство, зменшенню ударного обсягу крові , що відпо- При фіксованої "жорсткості" міокарда, тобто, відає ДІЛЯНЦІ "З" на - фіг З при визначеному в даний момент співвідношенні "обсяг-тиск" (цей параметр змінюється Тому що зміна величини продуктивності серця довгостроково, і тому може бути прийнятий за є функцією наповнення його порожнин, що залеконстанту за період проведення проби) зміна жать від змін венозного повернення крові, що, у тиску наповнення наприкінці діастоли свою чергу, змінюється в часу ВІДПОВІДНО ДО інди(КДТНЛШ - кінцеводіастоличний тиск наповвідуальної фармакодинаміки веноділятатора нітнення лівого шлуночка) відбиває динаміку нарогліцерину, то залежність Франка-Старлінга можповнення, і, отже, розтягу міокарда перед поливо уявити в модифікованому виді, як залежність чатком скорочення динаміки продуктивності серця від часу, на фоні контрольованого введення препарату Зазначена - При відсутності легеневої патології й стенозу залежність, проілюстрована на фіг № 4, що демі трального клапана тиск заклинювання в лемонструє зміну ударного обсягу крові протягом геневій артерії (ТЗЛА), що зазначене в проточасу зміни перед навантаження під дією нітроглітипі, із точністю до 94% відбиває динаміку церину в межах "нормального" ділянки модифікоКДТНЛШ ваної кривої Франка-Старлінга і фіг 5, що демон- Динаміка змін венозного тонусу визначає диструє зміна ударного обсягу крові протягом часу наміку і спрямованість змін наповнення камер сезміни наповнення порожнин серця під дією нітрорця гліцерину в межах "перевантажувального" ділянки На підставі вище зазначених паралелей базову криву Франка-Старлтга, подану у виді залежноПозначення кривих і осей для обох графіків сті "розтяжність - скоротність", можливо коректно ідентичні По осі ординат - КДТНЛШ, УО у мл , відуявити залежністю "ударний обсяг - кінцевоносна амплітуда хвилі "Ь" у (%) По осі абсцис улідіастоличний тиск", поданої на фіг №3, де по осі во - УО, управо - час у хвилинах Крива " 1 " - залеабсцис розмір кінцеводіастолічного тиску ЛШ жність "ударний обсяг - КДТНЛШ" Крива "2" - ди(КДТНЛШ), а по осі ординат розмір УО Побудова наміка гемодинамічного ефекту нітрогліцерину даної кривої за законом Франка-Старлінга на мопротягом часу, обумовлений по амплітуді хвилі "Ь" мент дослідження є тонким і об'єктивним показниДРГ пальця Крива 3 - зміна УО протягом часу ком " адекватності вихідного діастолічного розтягу" Вісь абсцис - час у хвилинах скорочувальних елементів міокарда (див БраунНа цих кривих проілюстрований принцип перевальд Е" Механізми скорочення серця в нормі й кладу залежності "КДТНЛШ-УО" у залежність патологи" М медицина 1974) Динаміка цієї кривої "ЧАС-УО" на фоні дії нітрогліцерину, що розвивацілком відповідає "базової" кривої, поданої на ється в часу, і якісна спрямованість змін серцевого фіг 1 викиду на фоні дії нітрогліцерину в залежності від ступеня вихідного розтягу міокарда Опис ділянок кривої - "Висхідний" показує нормальне виконання Причинно-слідчий зв'язок ознак, що досягаєтьзакону Франка-Старлінга На даному етапі збілься технічним результатом, стосовно до засобу шення розтягу міокарда на фоні підвищення тиску проведення штроглицеринової проби, доводиться наповнення лівого шлуночка супроводжується таким чином у якості розвантажувальної проби адекватним приростом сили мюкардиального скозастосовується сублингвальний прийом нітроглірочення й відносного СІСТОЛІЧНОГО укорочення міцерину в послідовно східчасто зростаючому дозуофибрилл, й, як слідство, зменшення кінцевованню 1 таблетки і 3 таблеток, що відповідають сістоличного обсягу серця (КСО), на фоні збіль0 5мг і 1 5мг ефективної речовини При цьому, шення кінцево-діастолічного обсягу шлуночка перша доза нітрогліцерину є "тестовою", а, насту(КДО) що призводить до збільшення ударного обпна доза є "підтверджуючою" і застосовується у сягу крові (УО - різниця, між КДО і КСО), що відповипадку відсутності гемодинамічного ефекту первідає ДІЛЯНЦІ " 1 " на - фіг З шої дози нітрогліцерину Гемодинамічний ефект нітрогліцерину контролюється за допомогою рів- "Плато" початок "перерозтягання" мюфибнобіжної реєстрації ДРГ пальця за методикою Пурилл Характеризується відсутністю збільшення шкаря, Контрольованим параметром, що відобраСІСТОЛІЧНОГО укорочення й сили мюкардиального жає динаміку венодшіятацм, є амплітуда хвилі "Ь" скорочення у ВІДПОВІДЬ на діастолічний розтяг, що на диференціальній кривої тетраполярної реограпродовжує підвищуватися Як слідство, збільшенми пальця ня кінцево-діастолічного обсягу відбувається на фоні відсутності зменшення кінцево-сістоличного Необхідність застосування "диагностичноГ1 17 48355 дози нітрогліцерину не більш 0,5мг вибрано з розумінь безпеки й обумовлено а) невідомим вихідним рівнем співвідношення судинний тонус/обсяг рідини, що циркулює, що, у випадку вихідної гиповолемм на фоні компенсаторно підвищеного тонусу резистивних судин при застосуванні великих доз веноділятатора нітрогліцерину може викликати колапс, б) невідомою індивідуальною чутливістю хворого до нітрогліцерину, в) спроможністю в більшості ситуацій змінити пред навантаження в диагностично значимих межах при дозі 0,5мг Необхідність застосування "підтверджуючої дози," обумовлено великою КІЛЬКІСТЮ КЛІНІЧНИХ ситуацій, що знижують гемодинамічнии ефект однократного введення нітрогліцерину плановий прийом великих доз препаратів нітрогліцерину викликающих вихідну венодилятацію, виражена вихідний високий ступінь переднагрузки або "перерозтягання" міокарда, або, виражене "плато", при якому, доза нітрогліцерину 0,5мг не спроможна викликати гемодинамічно значиму зміну наповнення лівого шлуночка Критерієм застосування "підтверджуючої дози" є відсутність зміни гемодшамичних параметрів на фоні відсутності змін розміру хвилі "Ь" на ДРГ пальця, або, коли на фоні вираженого ефекту по реограмі пальця відсутні зміни контрольованих параметрів гемодинамики Повторне введення здійснюється, після припинення дії попередньої дози нітрогліцерину Застосування триразово збільшеної" підтверджуючої дози" обумовлено а) толерантністю, що часто виробляється, до попереднього введення нітрогліцерину при котрім повторний прийом дози, рівної попередньої, викликає значно менший эфект б) при послідовному прийомі до однаковому дозуванні в "темпі накопичення" з інтервалом 5 хв , як зазначено в прототипі, венодилятація від наступної дози буде прогресивно зменшуватися тому що ефект наступної дози залежить від рівня попередньої венодилятацм, що приводить до нелинейшй, безконтрольній ЗМІНІ переднагрузки, що знижує наочність і точність при урахуванні характеру зміни серцевого викиду У даному випадку індивідуальний темп уведення нітрогліцерину для забезпечення лінійної зміни перед навантаження можливо забезпечити тільки при швазивному контролі за тиском наповнення ЛШ Застосування вище описаної методики тестового зменшення перед навантаження дозволяє відмовитися від швазивного контролю за тиском наповнення лівого шлуночка, забезпечивши гарантовану зміну перед навантаження в діагностичне значимому діапазоні На фіг 6 приведена модифікована крива закону Франка-Старлінга у виді залежності УО (СІ) - по осі ординат, від КДТНЛШ - по осі абсцис Стрілками відзначені спрямованість і відносний розмір зміни наповнення лівого шлуночка у ВІДПОВІДЬ на приймання "тестової" - 0,5мг і "підтверджуючій" 1,5мг доз нітрогліцерину На фіг №7 приведена динаміка викиду при вихідному розташуванні "робочої точки" на ДІЛЯНЦІ " 1 " кривої Франка-Старлінга, поданої на фіг 3, що відповідає відсутності перерозтягання лівого шлуночка, при який зменшення наповнення лівого 18 шлуночка викликає зменшення викиду - верхня крива Нижня крива • динаміка в часу гемодинамічного ефекту нітрогліцерину На фіг 8 приведена динаміка викиду серця при вихідному розташуванні "робочої точки" на ДІЛЯНЦІ "2" кривої Франка-Старлінга, поданої на фіг 3, що відповідає початкової стадії діастолічного перерозтягання, у випадку якої при помірному зниженні наповнення у ВІДПОВІДЬ на приймання 0,5мг нітрогліцерину викид не змінюється, На приймання 1 5мг нітрогліцерину зменшення наповнення перекладає "робочу точку" міокарда лівого шлуночка на ділянку " 1 " Значення кривих відповідають фіг 7 На фіг №9 приведена динаміка викиду серця при вихідному розташуванні "робочої точки" на ДІЛЯНЦІ "З" кривої Франка-Старлінга, поданої на фіг 3, що відповідає вираженому об'ємному перевантаженню (перерозтяганню) міокарда лівого шлуночка, при якій зменшення переднагрузки викликає збільшення УО, при прийомі "тестової" і "підтверджуючей" доз нітрогліцерину Значення кривих відповідають фіг 7 З приведених прикладів очевидно, що послідовне застосування східчасто наростаючих доз нітрогліцерину, що гарантовано змінюють наповнення лівого шлуночка серця в діагностично значимому діапазоні, поряд із достовірною діагностикою початку "гака" і припинення дії нітрогліцерину дозволяє робити якісний аналіз стана вихідного діастолічного розтягу без застосування швазивного КІЛЬКІСНОГО контролю за наповненням лівого шлуночка Перелік ілюстрацій Фіг 1 Залежність кінцево-сістоличного укорочення і максимальної можливої сили мюкардиального скорочення від кінцево-діастолічного розтягу міокарда По осі ординат -розмір відносного укорочення у сістолу, а по осі абсцис - розмір відносного подовження в діастолу Фіг 2 Модель взаємовпливів ЧСС і УО при формуванні ХОК при проведенні "розвантажувальної" проби ЧСС - частота серцевих скорочень ПК - притока крові до серця ЧН - час наповнення НПчн - внесок у наповнення порожнини серця часу наповнення НПпк - внесок у наповнення порожнини серця припливу крові (венозного повернення) НП - наповнення порожнини (як результат НПпк і НПчн) УО - ударний обсяг крові ХОК - хвилинний обсяг крові (УО*ЧСС) СІ - серцевий індекс (ХОК/Этела) Фіг 3 Залежність "ударний обсяг кінцеводіастолічний тиск" По осі ординат розмір УО По осі абсцис - кінцеводіастолічний тиск лівого шлуночка Ділянки кривої 1) "висхідний"- нормальне виконання закону Франка-Старлінга 2) "плато" - початок "перерозтягання" мюфибршш 3) "перевантажувальний" - виражене перерозтягання міокарда Фіг 4 Формування зміни УО протягом часу дії нітрогліцерину в межах "нормального" ділянки кривої ФранкаСтарлінга Крива 1- залежність "ударний обсяг КДТНЛШ" По осі ординат КДТНЛШ, по осі абсцис уліво - УО, управо час у хвилинах Крива 2 - динаміка гемодинамічного ефекту нітрогліцерину протягом часу, обумовлений по амплітуді хвилі "Ь" ДРГ пальця Крива 3 - зміна УО протягом часу Фіг 5 Формування зміни УО протягом часу дії 19 48355 нітрогліцерину в межах "перевантажувального" ділянки кривої Франка-Старлінга Позначення і значення осей таке ж, як й на фіг 4 Фіг 6 Залежність УО (СІ) від КДТНЛШ Вісь ординат - УО Вісь абсцис - КДТНЛШ Стрілками відзначені спрямованість і відносний розмір зміни наповнення лівого шлуночка у ВІДПОВІДЬ на приймання 0,5мг і 1,5мг нітрогліцерину Фіг 7 Динаміка УО при ЗМІНІ КДТНЛШ у межах, що відповідає ДІЛЯНЦІ " 1 " кривим на фіг 1,3 Верхня крива - динаміка УО Нижня крива - динаміка амплітуди хвшп "Ь" ДРГ пальця ("Ь"ДРГп) Вісь абсцис - час у хвилинах Пунктирними ЛІНІЯМИ відзначені моменти прийому нітрогліцерину Фіг 8 Динаміка УО при ЗМІНІ КДТНШП у межах ВІДПОВІДНІЙ ДІЛЯНЦІ 2 кривим на фіг 1,3 Позначення й значення кривих відповідають фіг 7 Фіг 9 Динаміка УО при ЗМІНІ КДТНЛШ у межах ВІДПОВІДНІЙ ДІЛЯНЦІ 3 кривим на фіг №1,3 Позна чення й значення кривих відповідають фіг 7 Фіг 10 Динаміка УО, СІ й амплітуди хвилі "Ь" ДРГ пальця на фоні прийому 0 5мг нітрогліцерину Виражене об'ємне перевантаження (перерозтягання) лівого шлуночка По осі абсцис - час у хвилинах По осі ординат - на верхньому графіку розміру СІ й УО, на нижньому графіку - амплітуда хвилі "Ь" на ДРГ пальця Фіг 11 Динаміка УО, СІ й амплітуди хвилі "Ь" ДРГ пальця на фоні прийому 0 5мг нітрогліцерину Відсутність об'ємного перевантаження лівого шлуночка Позначення й значення кривих відповідають фіг 10 Фіг 12 Динаміка УО, СІ й амплітуди хвилі "Ь" ДРГ пальця на фоні прийому 0 5мг і 1 5мг нітроглицерина Початкова стадія об'ємного перевантаження (перерозтягання) лівого шлуночка Позначення й значення кривих відповідають фіг 10 Фіг 13 Динаміка УО, СІ й амплітуди хвилі "Ь" ДРГ пальця на фоні прийому 0 5мг і 1 5мг нітрогліцерину Виражена об'ємне перевантаження (перерозтягання) лівого шлуночка Позначення й значення кривих відповідають фіг 10 Прийняті скорочення ЧСС - частота серцевих скорочень, П - притока крові до серця, ЧН - час наповнення, НПчн внесок у наповнення порожнини серця часу наповнення, НПпк - внесок у наповнення порожнини серця припливу крові (венозного повернення), НП - наповнення порожнини (як результат НПпк і НПчн ), УО - ударний обсяг крові, ХОК - хвилинний обсяг крові, СІ -серцевий індекс, "Ь"ДРГп - амплітуда хвилі "Ь" на ДРГ пальця Масним шрифтом виділені ситуації, при яких без урахування взаємовпливів УО і ЧСС можлива помилкова оцінка функціонального стана лівого шлуночка Зведення, що підтверджують можливість здійснення винаходу КЛІНІЧНІ приклади Приклад №1 Хворий Ш надійшов у відділення зі скаргами на інтенсивний загрудинний біль, що не знімається прийомом до Зт нітрогліцерину одномоментно, кількаразовим у\в введенням наркотичних анальгетиків Об-но Загальний стан украй важкий Шкірні покрови бліді, виражен холодній піт У нижніх відділах легень, із двох сторін крепи 20 тація Задишка інспираторна ЧДД=36\хв Тони серця ритмичні, ослаблені Пульс нітевидний ЧСС=110\хв Артеріальній тиск = 80\40ммртст Живіт без особливостей Периферичних набряків немає ЭКГ Гострий Т\М ЇМ перед неперегородочного відділу ЛШ із залученням верхівки і бічних ВІДДІЛІВ Дані ЦКГ і ПГ СІ=1 4л\мин\м2 ЧСС=110\хв Для визначення лікувальної тактики тестово с\л уведено 1т нітроглицеріну На піку дії нітроглицерина (Зхв ) відзначене ЧСС=110\хв, СІ збільшився до 2,1л\хв\м2 (що відповідає явищам об'ємного перевантаження ЛШ), проте, відзначене короткочасне (до Зхв) зниження Артеріальний тиск до 60\40мм рт ст Результати проби проілюстровані на фіг 10 На підставі вище перерахованих даних вказуючих на ЛШСН, наявність об'ємного перевантаження, не дивлячись на сітуаційне зниження тиску, обумовлене неадекватно малим ростом УО стосовно збільшення периферичного річища у ВІДПОВІДЬ на введення нітрогліцерину, хворому, із метою збільшення серцевого викиду, введено одномоментно 6т нітрогліцерину На 5-й хв відзначається виражене клінічне поліпшення Біль в області серця зменшилася Задишка декілька зменшилася ЧД=28\хв Шкірні покрови сухі Артеріальній тиск підвищився до 100\60, ЧСС знизилося до 98/хв СІ=2 4, ОПСС=18% Продовжено терапію нітратами, сечогінними У\у введений строфантин У результаті проведених заходів ситуація стабілізована Таким чином, ситуація, що без застосування системи нешвазивного моніторингу стана адекватності розтягу, могла помилково бути оцінена, як пповолемічний варіант кардюгенного шоку з наступною фатальною терапією в\у краплинним уведенням рідини була оцінена правильно й обрана раціональна тактика ведення хворого Приклади діагностики різноманітних гемодинашчних ситуацій На Фіг 11 ілюструється відсутність об'ємного перевантаження лівого шлуночка, висновок заснований на ефекті зменшення УО, СІ й амплітуди хвилі "Ь" на фоні гемодинамічного "піка" на фоні прийому 0 5мг нітрогліцерину Ситуація аналогічна поданої на фіг 7 На фіг 12 ілюструється наявність початкової стадії об'ємного перевантаження (перерозтягання) лівого шлуночка ("плато") Висновок, заснований на відсутності динаміки УО і СІ на введення "тестовоГ дози нітрогліцерину і незначного зменшення цих показників при прийомі "підтверджуючоГ дози, причому, "гемодинамічна достатність" доз підтверджується наявністю динаміки амплітуди хвилі "Ь" на ДРГ пальця Ситуація аналогічна поданої на фіг 8 На фіг 13 ілюструється наявність вираженого об'ємного перевантаження (перерозтягання) лівого шлуночка Висновок, заснований на рості УО і СІ як на введення "тестової", так і "підтверджуючей" доз нітрогліцерину "Гемодинамічна достатність" доз, що вводилися, також, підтверджується наявністю динаміки амплітуди хвилі "Ь" на ДРГ пальця Сітуація аналогічна поданої на фіг 9 Спосіб, що заявляється, у принципі, може бути реалізований на будь-який інструментальній базі, що забезпечує динамічний контроль за УО, ХОК (СІ),ЧСС 48355 22 21 Для реалізації засобу використаний широко виникаючих при подиху застосовуваний у звичайних КЛІНІЧНИХ умовах стаРозташування електродів, розставляння контндартний реографічний метод, ГІДНІСТЮ ЯКОГО порольних точок на усередненої реографичної криряд із дешевиной і простотою є можливість динавої й розрахунок параметрів серцевого викиду мічного контролю за параметрами гемодинаміки, провадяться по стандартній методиці диференціпри якій усі похибки визначення абсолютних знаальної тетраполярної реограми грудної клітини чень є сістематичними й впливающими порівняльKubitchek у модифікації Тищенко (див Виноградоними вимірами на результати аналізу ва Т С "Інструментальні методи дослідження серцево-судинної Системи" М 1986) Розташування Розроблено програмно-апаратний комплекс, електродів і аналіз диференціальної реографичної робота якого заснована на усередненні сінхронізокривої пальця проводиться за методикою Пушкаря ваних із зубцями "R" на ЭКГ коливань реограми (КЛ Савватеев, ЮТ Пушкарь Кардіологія №12 Опрацювання даних відбувається в режимі циклів 1980р "Вивчення фармакодинаміки препаратів "накопичення-опрацювання" Для усереднення нітрогліцерину методами тетраполярної реоплетизастосовується ЗО реографичних хвиль, сінхронізмографм пальця й імпеданс-кардюграфм у хворих зованих із зубцем "R" Застосування усереднення ИХС") дозволяє виключити як вплив механічних перешкод, так і вплив зміни наповнення камер серця Відносне сістопичнж скорочення (%) (Максимально можлива скла скорочення) Відносне діастолічне розтяганій (%) ФІг.Ж обсяг крові (при 4COconst) КДТНЛШ Фіг-№3 V ДРГп УО (Сї) ІгНГ Час (хе) ЗгНГ ІтНГ ЗтНГ ІтНГ 23 2 4 6 8 1012141616 Фіг. К) 10 75 75 25 2 4 68 1012141618 "b" ДРГп 2 4 6 S 101214161820222426283032343638 2 4 S 8 1012141618 Фіг. 2 4 6 8 101214161820222426283032343638 Фіг. №12 2 4 6 8 1012141S132G22242B Фіг. №13 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71