Лікувально-опорний апарат і спосіб кріплення його на грудинно-реберному каркасі

1 Лікувально-опорний апарат, що містить як мінімум дві спиці для проведення через елемент груднино-реберного каркаса, опорні елементи і фіксатор, який відрізняється тим, що кожний опорний елемент являє собою пластину-стрижень, на КІНЦІ стрижневої частини якого виконаний отвір із можливістю взаємодії зі спицею, а пластинчаста частина опорного елемента постачена отвором для кріплення фіксатора 2 Спосіб кріплення лікувально-опорного апарата на груднино-реберному каркасі, що полягає в проведенні спиць через елемент груднино-реберного каркаса, встановленні опорних елементів і фіксації їх, який відрізняється тим, що кожний опорний елемент установлюють на спицю надіванням на отвір у стрижневій частині, а фіксують опорні елементи шляхом з'єднання між собою фіксатором, який кріплять в отворах пластинчастих частин опорних елементів Винахід відноситься до медицини, а саме до травматології і ортопедії Відомий апарат для остеосинтезу при множинних переломах ребер (див а с СРСР №1107841, М кл А61В17/00), який містить спиці для введення в елемент грудино-реберного каркаса і ключицю, установлені з можливістю фіксації в опорних елементах Відомий спосіб кріплення апарата для остеосинтеза при множинних переломах ребер (див а с СРСР № 1107841, М кл А61В17/00), при якому вводять по дві спиці під кутом один до одного в ключицю, справа і зліва від лінії переломів ребер і в неушкоджене ребро, і фіксують опорними елементами, що накладають на реберний каркас поперек ушкоджених ребер Недоліки відомого апарата і способу його кріплення полягають утому, що вони можуть бути застосовані тільки за умови наявності неушкодженої ключиці і цілого ребра, щоб створити опору для апарата і забезпечити фіксацію поламаних ребер У зв'язку з цим ВІДОМІ апарат і спосіб неможливо використовувати при поліфокальних переломах ребер і при переломах реберної дуги і грудини, що звужує можливість їх використання Зазначеними апаратом і способом неможливо одержати жорстку і стабільну конструкцію на реберному каркасі, тому що спиці не можуть забезпечити жорстку фіксацію опорних елементів При випадкових механічних впливах на апарат можливо випадання спиць, що призводить до порушення ЦІЛІСНОСТІ і жорсткості конструкції, спиці можуть далі пробити ребро і проникнути в плевральну порожнину, по шкодивши при цьому плевру легені, судини, нерви Крім того, вихід за анатомічну ділянку, пов'язаний із закріпленням апарата на ключиці, порушує фізіологічність дихання хворого, а також функції верхньої КІНЦІВКИ з боку задіяної ключиці При деяких видах переломів плечової кістки застосовують накладення торакобрахіальної пов'язки для фіксації верхньої КІНЦІВКИ (ДИВ Травматологія й ортопедія Підручник / Г С Юмашев, С 3 Горшков, Л Л Силин та ін Під ред ГС Юмашева - 3-є вид , перероб і доп - М Медицина, 1990 - С 243) [1], що неможливо при поєднаній торакоскелетній травмі У цьому випадку проводять одномоментний оперативний остеосинтез плечової кістки (див [1] с 231-240), який погіршує прогнози перебігу травматичної хвороби, або скелетне витягування (див [1] с 231-240), яке пов'язане з тривалим перебуванням хворого у пасивному стані, що також негативно позначається на перебігу травматичної хвороби Після проведення операцій із розтином грудини, наприклад, при операції на серці, виникає необхідність закриття операційної рани Для остеосинтезу грудини використовують, наприклад, дріт, а проводять його шляхом зшивання частин грудини дротом і стягування дротових швів до повного зіставлення частин грудини (див кн Оперативна хірургія Під загальною редакцією проф И Литтманна - 2-е вид російською мовою - Видавництво академії наук Угорщини, Будапешт, 1982 С 96-97) Недоліками відомих рішень є те, що, поперше, таким пристроєм і способом неможливо (22)08 12 2000 ю 42259 забезпечити поступове закриття рани, що необхідно для попередження розладу ДІЯЛЬНОСТІ серцевосудинної і дихальної систем, і, по-друге, їх ненадійність, яка полягає утому, що при стягуванні рани може статися порив дроту, а також можливе прорізання шва, що призводить до додаткової травми грудини Відомий апарат зовнішньої фіксації для лікування воронкоподібної деформації грудної клітки (див пат СРСР № 1800976, М кл А61В17/60, 17/56), що містить спиці для проведення через елемент грудино-реберного каркаса, опорні елементи і фіксатор Відомий спосіб кріплення апарата зовнішньої фіксації для лікування воронкоподібної деформації грудної клітки (див ас СРСР № 1800976, М кп А61В17/60, 17/56), що полягає в проведенні спиць через елемент грудино-реберного каркаса, установці опорних елементів і фіксації їх При цьому апарат спочатку жорстко закріплюють в ДІЛЯНЦІ надпліч шляхом проведення спиць по обидва боки через акроміальні відростки і через ость лопатки і ключицю і фіксації їх у фіксаторі, після чого проводять спиці через остеотомовані КІСТКОВІ фрагменти грудини, попередньо ПІДНЯТІ до положення корекції, встановлюють опорний елемент і кріплять на фіксаторі, а потім спиці, проведені через КІСТКОВІ фрагменти грудини, з'єднують із фіксатором еластичною стрічкою Недоліки конструкції апарата і способу його кріплення полягають у тому, що вони не забезпечують надійну і жорстку фіксацію апарата на грудино-реберному каркасі, тому що він жорстко закріплений тільки в ДІЛЯНЦІ надпліч, а в ДІЛЯНЦІ грудини КІСТКОВІ фрагменти знаходяться в підвішеному стані, тому рух руками або тулубом можуть викликати зсув фрагментів грудини відносно один одного Жорстка фіксація апарата на ості лопатки і ключиці і фіксація грудино-реберного фрагмента в положенні максимального вдоху обмежують дихальні екскурсії грудної стінки І не забезпечують фізіологічне дихання Кріплення апарата за анатомічною ділянкою також призводить до обмеження функцій верхніх КІНЦІВОК Крім того, апарат має громіздку конструкцію, обмежує активність хворого, а спосіб його установки пов'язаний із високою травматичністю ВІДОМІ апарат і спосіб його кріплення можуть бути використані тільки для лікування воронкоподібної деформації грудної клітини, для інших торакопластичних операцій ВІДОМІ рішення не придатні В основу винаходів поставлена задача створити такий лікувально-опорний апарат і такий спосіб його кріплення на грудино-реберному каркасі, у яких нове конструктивне виконання опорних елементів і їх новий взаємозв'язок з іншими частинами апарата, а також нові прийоми установки опорних елементів і їхньої фіксації дозволили б забезпечити надійність і жорсткість закріплення апарата на грудино-реберному каркасі, знизити травматичність, підвищити ефективність лікування і розширити можливість їх застосування Поставлена задача вирішується тим, що в лікувально-опорному апараті, що містить як мінімум дві спиці для проведення через елемент грудинореберного каркаса, опорні елементи і фіксатор, ВІДПОВІДНО до винаходу кожний опорний елемент являє собою пластину-стрижень, на КІНЦІ стрижневої частини якого виконаний отвір із можливістю взаємодії зі спицею, а пластинчаста частина опорного елемента постачена отвором для кріплення фіксатора У способі кріплення лікувально-опорного апарата на грудино-реберному каркасі, що полягає в проведенні спиць через елемент грудинореберного каркаса, встановленні опорних елементів і фіксації їх, ВІДПОВІДНО до винаходу кожний опорний елемент встановлюють на спицю надіванням на неї отвором у стрижневій частині, а фіксують опорні елементи шляхом з'єднання між собою фіксатором, який кріплять в отворах пластинчастих частин опорних елементів Перевага лікувально-опорного апарата і способу його кріплення на грудино-реберному каркасі, що пропонуються, полягає в їх простоті, надійності і жорсткості фіксації на грудино-реберному каркасі, малої травматичності в застосуванні, у зниженні обмежень активності хворого, ефективності й універсальності Апарат і спосіб його кріплення дозволяють використовувати їх при позаосередковому остеосинтезі не тільки при множинних і одиничних переломах ребер, але і при переломах грудини та реберної дуги, при проведенні різноманітних торакопластичних операцій на грудній КЛІТЦІ, при остеосинтезі грудини після проведення різноманітних хірургічних операцій, пов'язаних із розтином грудини, і як опору для лікувальних конструкцій, установлюваних на інших анатомічних областях, наприклад плечі, шиї Використання конструкції апарата і способу його кріплення, що пропонуються, при переломах елементів грудинореберного каркаса дозволяє здійснювати репозицію, жорстку фіксацію відламків елементів грудино-реберного каркаса й усувати їх флотацію При цьому забезпечується надійне і жорстке кріплення апарата на грудино-реберному каркасі, виключається можливість порушення ЦІЛІСНОСТІ конструкції при випадкових механічних впливах на апарат Установка апарата тільки в ДІЛЯНЦІ грудної клітки дозволяє відновлювати і зберігати фізіологічність дихальних рухів, не обмежує активність хворого, сприяє більш сприятливим перебігу і наслідкам травматичної хвороби При лікуванні різноманітних деформацій грудної клітки апарат і спосіб його кріплення дозволяють не тільки створити надійну і жорстку лікувальну конструкцію, що виключає зсув остеотомованих фрагментів елементів грудинореберного каркаса, але і зберегти фізіологічність дихання хворого, не обмежувати його активність, так як конструкція апарата і спосіб його установки не передбачають кріплення апарата за анатомічною ділянкою, а також скоротити терміни лікування, зробити його більш ефективним і малотравматичним При остеосинтезі грудини після операції з и розтином конструкція апарата і спосіб його кріплення також забезпечують надійну і жорстку фіксацію частин грудини, а потім рівномірне підтягування їх із поступовим закриттям операційної рани, дозволяючи при цьому запобігти порушення ДІЯЛЬНОСТІ серцево-судинної і дихальної систем, знизити можливість травми грудини і підвищити ефективність лікування хворого У випадку множинних переломів кісток скелета завдяки такому апарату і способу його кріплення можливо ство 42259 рення надійної і жорсткої опори для іммобілізуючої пов'язки на верхні КІНЦІВКИ, ЩО ДОЗВОЛЯЄ уникнути вимушеного оперативного остеосинтезу плечової кістки або скелетного витягування, полегшити перебіг травматичної хвороби і прискорити активізацію хворого При цьому, у випадку локалізації осередку ушкодження грудино-реберного каркаса і КІНЦІВКИ з однієї сторони апарат і спосіб його кріплення можна використовувати для остеосинтезу відламків елементів грудино-реберного каркаса і створення опори для іммобілізуючої пов'язки одночасно Таким же чином апарат і спосіб його кріплення можуть бути використані як надійна і тривка опора для лікувальної конструкції, встановленої на шиї хворого Суть лікувально-опорного апарата і способу його кріплення на грудино-реберному каркасі, що пропонуються, пояснюється поданими кресленнями на фіг 1 показаний апарат у зборі, на фіг 2 - вид А фіг 1, на фіг 3 - загальний вигляд опорного елемента, на фіг 4 - фрагмент проведеної через ребра спиці з встановленим на неї опорним елементом, на фіг 5 - приклад кріплення апарата при переломі ребер по одній лінії, на фіг 6 - приклад кріплення апарата при переломі ребер по двох ЛІНІЯХ, на фіг 7 - приклад кріплення апарата при переломі грудини, на фіг 8 - приклад кріплення апарата при лікуванні воронкоподібної грудної клітки, на фіг 9 - приклад кріплення апарата при остеосинтезі грудини після стернотомм, на фіг 10 - приклад кріплення апарата як опори для лікувальної конструкції, встановленої на верхній КІНЦІВЦІ Лікувально-опорний апарат містить як мінімум дві спиці для проведення через елемент грудинореберного каркаса, опорні елементи і фіксатор Кожний опорний елемент виконаний у вигляді пластини-стрижня На КІНЦІ стрижневої частини 1 зроблено отвір 2 для надівання опорного елемента на спицю, на пластинчастій частині 3 виконані отвори 4 для кріплення фіксатора Фіксатор являє собою різьбову балку 5 із гайками 6 У зборі лікувально-опорний апарат виглядає в такий спосіб На кожній спиці 7 і 8 через отвори 2 у стрижневій частині 1 установлені по два опорних елемента 9 і 10, 11 і 12 ВІДПОВІДНО, причому опорний елемент 9 розташований навпроти опорного елемента 11, а опорний елемент 10 навпроти опорного елемента 12 Опорні елементи 9 і 11, 10 і 12 нахилені один до одного до суміщення одного з отворів 4 на їхніх пластинчастих частинах 3, при цьому поверхні пластинчастих частин 3 опорних елементів 9 і 11, 10 і 12 стикаються Опорні елементи 9-12 зафіксовані різьбовою балкою 5, проведеної через отвори 4, і гайками 6, нагвинченими на різьбову балку 5 із двох сторін пар опорних елементів 9 і 11, 10 112 Спосіб кріплення лікувально-опорного апарата на грудино-реберному каркасі приведений в прикладах 1-6 Приклад 1 Спосіб кріплення лікувально-опорного апарата при переломі ребер по одній лінії (фіг 4, 5) Вздовж лінії перелому поперечно до відламку поламаного ребра через кортикальні шари нижньої 13 та верхньої 14 поверхонь відламку ребра підшкірно екстраплеврально проводять спицю 7 Спицю 7 обов'язково проводять знизу вгору по відношенню до ребра, так, щоб при зісковзуванні кінчика спиці 7 з нижнього краю ребра відводився міжреберний судинно-нервовий пучок 15 без пошкодження Відразу після проходження верхнього кортикального шару 14 ребра пальпаторно через шкіру визначають кінчик спиці 7 і в його проекції роблять розтин шкіри довжиною 2-3 мм, що достатній для проведення через нього стрижневої частини опорного елемента Занурюють у розтин стрижневу частину 1 опорного елемента 9, отвором 2 нанизують опорний елемент 9 на спицю 7 Спицю 7 проводять далі, направляючи їїрух за допомогою опорного елемента 9, який утримують за його пластинчасту частину З У спосіб, описаний вище, проводять спицю 7 через відламки наступних двох поламаних ребер По виході спиці 7 з третього поламаного ребра знов пальпаторно через шкіру визначають кінчик спиці 7 і в його проекції роблять розтин шкіри довжиною 2-3 мм Занурюють у розтин стрижневу частину 1 опорного елемента 10, отвором 2 нанизують опорний елемент 10 на спицю 7, після чого спицю 7 проводять далі через відламок останнього поламаного ребра Подібно проводять спицю 8 з нанизуванням на неї опорних елементів 11 і 12 з іншої сторони лінії перелому Після проведення спиць 7 і 8 по обидві сторони лінії перелому ребер і встановлення на них опорних елементів 9 і 10, 11 і 12 ВІДПОВІДНО, ТЯГОЮ за опорні елементи 9 і 10, 11 і 12 виконують репозицію переломів ребер Далі протилежні опорні елементи 9 і 11, 10 і 12 перехрещують так, щоб отвори 4 на їх пластинчастих частинах 3 співпадали, а поверхні пластинчастих частин 3 в кожній парі опорних елементів 9 і 11, 10 і 12 стискалися Через отвори 4 пластинчастих частин 3 опорних елементів 9 і 11 проводять різьбову балку 5 фіксатора і на виході на неї накручують дві гайки 6, після чого різьбову балку 5 проводять далі через отвори 4 пластинчастих частин 3 опорних елементів 10 і 12 По виході різьбової балки 5 з отворів 4 пластинчастих частин 3 опорних елементів 10 і 12 на неї з двох КІНЦІВ встановлюють ще по одній гайці 6 і накручують всі гайки 6 так, щоб вони фіксували кожну з пар опорних елементів 9 і 11, 10 і 12 з двох сторін їх пластинчастих частин З Для більш надійного утримання апарата на грудино-реберному каркасі із зручної сторони від апарата проводять спицю 16 через ребра з таким самим встановленням додаткового опорного елемента 17 Пластинчасту частину 3 додаткового опорного елемента 17 закріпляють на різьбовій балці 5 КІЛЬКІСТЬ опорних елементів, що встановлюють на одну спицю, визначається КІЛЬКІСТЮ поламаних ребер Як правило, достатньо одного опорного елемента на два суміжні відламки ребра, тобто через одне міжребір'я 42259 Приклад 2 Спосіб кріплення лікувально-опорного апарата при переломі ребер по двох ЛІНІЯХ (фіг 4, 6) Вздовж лінії перелому поперечно до відламку поламаного ребра через кортикальні шари нижньої 13 та верхньої 14 поверхонь відламку ребра підшкірно екстраплеврально проводять спицю 7 Спицю 7 обов'язково проводять знизу вгору по відношенню до ребра, так, щоб при зісковзуванні кінчика спиці 7 з нижнього краю ребра відводився міжреберний судинно-нервовий пучок 15 без пошкодження Відразу після проходження верхнього кортикального шару 14 ребра пальпаторно через шкіру визначають кінчик спиці 7 і в його проекції роблять розтин шкіри довжиною 2-3 мм Занурюють у розтин стрижневу частину 1 опорного елемента 9, отвором 2 нанизують опорний елемент 9 на спицю 7 Спицю 7 проводять далі, направляючи и рух за допомогою опорного елемента 9, який утримують за його пластинчасту частину З У спосіб, описаний вище, проводять спицю 7 через відламки наступних двох поламаних ребер По виході спиці 7 з третього поламаного ребра знов пальпаторно через шкіру визначають кінчик спиці 7 і в його проекції роблять розтин шкіри довжиною 2-3 мм Занурюють у розтин стрижневу частину 1 опорного елемента 10 Отвором 2 нанизують опорний елемент 10 на спицю 7, після чого спицю 7 проводять далі через відламок останнього поламаного ребра Подібно проводять спицю 8 з нанизуванням на неї опорних елементів 11 і 12 з іншої сторони лінії перелому Після проведення спиць 7 і 8 по обидві сторони лінії перелому ребер і встановлення на них опорних елементів 9 і 10, 11 і 12 ВІДПОВІДНО, ТЯГОЮ за опорні елементи 9 і 10, 11 і 12 виконують репозицію переломів ребер Далі протилежні опорні елементи 9 і 11, 10 і 12 перехрещують так, щоб отвори 4 на їх пластинчастих частинах 3 співпадали, а поверхні пластинчастих частин 3 в кожній парі опорних елементів 9 і 11, 10 і 12 стискалися Через отвори 4 пластинчастих частин 3 опорних елементів 9 і 11 проводять різьбову балку 5 фіксатора і на виході на неї накручують дві гайки 6, після чого різьбову балку 5 проводять далі через отвори 4 пластинчастих частин 3 опорних елементів 10 і 12 По виході різьбової балки 5 з отворів 4 пластинчастих частин 3 опорних елементів 10 і 12 на неї з двох КІНЦІВ встановлюють ще по одній гайці 6 і накручують всі гайки 6 так, щоб вони фіксували кожну з пар опорних елементів 9 і 11, 10 і 12 з двох сторін їх пластинчастих частин З Вищеописаним способом закріплюють апарат на другій лінії перелому ребер Після встановлення апаратів для більшої стабілізації їх конструкцій різьбові балки 5 з'єднують між собою травматологічною балкою 18 КІЛЬКІСТЬ опорних елементів, що встановлюють на одну спицю, визначається КІЛЬКІСТЮ поламаних ребер Як правило, достатньо одного опорного елемента на два суміжні відламки ребра, тобто через одне міжребір'я Хворий А , 74 роки, поступив у відділення політравми КМКЛШМД через 1 годину після травми (побитий) зі скаргами на сильний головний біль, біль у грудній КЛІТЦІ та деформацію грудної клітки зліва СВІДОМІСТЬ ясна При огляді спостерігалася значна деформація грудної клітки зліва у вигляді "вдавленого боку" та помірна флотація ушкодженої ділянки При пальпації визначилися множинні переломи 4-10 ребер між передньо-підпахвовою і задньо-підпахвовою ЛІНІЯМИ З крепітацією осколків На рентгенограмі визначилися багатопроекційні переломи 4-10 ребер у зазначеній ДІЛЯНЦІ Крім цього у хворого діагностований струс головного мозку Зважаючи на ознаки флотації та прояви дихальної недостатності хворому в першу добу за вищеописаним способом був встановлений лікувально-опорний апарат на ушкоджену ділянку грудино-реберного каркасу із відновленням анатомічної форми грудної клітки Оперативне втручання виконували під місцевою анестезією Післяопераційний перебіг без особливостей Після формування кісткових мозолей (на 18 добу) апарат демонтований Ще через 4 доби хворий у задовільному стані виписаний додому Огляд через 2 МІСЯЦІ показав, що грудна клітка звичайної форми, підшкірно пальпувалися КІСТКОВІ МОЗОЛІ В ділянках переломів ребер, скарг пацієнт не виявляв Ускладнень, пов'язаних з використанням лікувальноопорного апарата, не виявлено Приклад З Спосіб кріплення лікувально-опорного апарата при переломі грудини (фіг 4, 7) Вздовж лінії перелому грудини підшкірно екстраплеврально через відламок грудини проводять спицю 7 Спицю 7 вколюють у шкіру на деякій відстані від краю грудини поперечно її поздовжній осі з однієї сторони лінії перелому так, щоб площина, в якій проводиться спиця 7, співпадала з площиною грудини Перед вколюванням спиці 7 в кістку пальпаторно визначають и кінчик і в його проекції роблять розтин шкіри довжиною 2-3 мм Занурюють у розтин стрижневу частину 1 опорного елемента 9, отвором 2 нанизують опорний елемент 9 на спицю 7 Спицю 7 проводять далі через товщу губчастої речовини, направляючи її рух за допомогою опорного елемента 9, який утримують за його пластинчасту частину 3 Відразу по виході спиці 7 із грудини пальпаторно визначають її кінчик і в його проекції роблять розтин шкіри довжиною 2-3 мм Занурюють у розтин стрижневу частину 1 опорного елемента 10, отвором 2 нанизують опорний елемент 10 на спицю 7 Подібно проводять спицю 8 з нанизуванням на неї опорних елементів 11 і 12 з іншої сторони лінії перелому грудини Після проведення спиць 7 і 8 по обидві сторони лінії перелому грудини і встановлення на них опорних елементів 9 і 10, 11 і 12 ВІДПОВІДНО протилежні опорні елементи 9 і 11, 10 і 12 перехрещують так, щоб отвори 4 на їх пластинчастих частинах 3 співпадали, а поверхні пластинчастих частин З в кожній парі опорних елементів 9 і 11, 10 і 12 стискалися Через отвори 4 пластинчастих частин 3 опорних елементів 9 і 11 проводять різьбову балку 5 фіксатора і на виході на неї накручують дві гайки 6, після чого різьбову балку 5 проводять далі через отвори 4 пластинчастих частин З опорних елементів 10 і 12 По виході різьбової балки 5 з отворів 4 пластинчастих частин 3 опорних елементів 10 і 12 на неї з двох КІНЦІВ встановлюють ще по одній гайці 6 і накручують всі гайки 6 так, щоб вони фіксували кожну з пар опорних еле 42259 ментів 9 І 1 1 , 1 0 І 1 2 З двох сторін їх пластинчастих частин З Зміщення відламків грудини усувають дозовано або одномоментно шляхом поступового підтягування опорних елементів 9, 10 і 11, 12 один до одного, не приводячи при цьому до декомпенсації з боку серцевої та дихальної систем Хворий С , 41 рік, поступив через 19 діб після травми (ДТП) зі скаргами на біль за грудиною, підвищену температуру тіла, загальну слабкість При огляді визначилися помірна флотація грудної клітки в ДІЛЯНЦІ тіла грудини та ознаки запалення в проекції грудини На рентгенограмі визначилися перелом тіла грудини та наявність рідини в передньому межистінні та правій плевральній порожнині Після КЛІНІЧНОГО дообстеження встановлено діагноз закрита травма грудної клітки, перелом середньої третини тіла грудини, ускладнений переднім гнійним медіастенітом та правосторонньою емпіємою плеври Після ряду оперативних втручань та консервативної терапії було досягнуто ліквідацію гнійних ускладнень травми На 28 добу після госпіталізації у хворого гранулююча рана переднього межистіння, дефект в середній третині тіла грудини 5,4 см На 29 добу після госпіталізації хворому виконали остеосинтез грудини накладенням лікувально-опорного апарата за вищеописаним способом, причому було зроблено репозицію відламків грудини - дефект тіла грудини усунутий Рану шкіри ушили вузловими швами за Донаті Хворий виписаний через 6 діб на амбулаторне лікування Повторна госпіталізація хворого була проведена через 2 МІСЯЦІ Лікувально-опорний апарат демонтували Ускладнень, пов'язаних із застосуванням апарата і способу його кріплення, не виявили В результаті проведеного комплексного лікування настало виздоровлення Приклад 4 Спосіб кріплення лікувально-опорного апарата при лікуванні воронкоподібної грудної клітки (фіг 4, 8) Вздовж першої майбутньої лінії 19 перетину ребер, що проходить парастернально на висоті їх викривлення, поперечно до ребра через кортикальні шари нижньої 13 і верхньої 14 поверхонь ребра підшкірно екстра плев раль но проводять спицю 7 Спицю 7 обов'язково проводять знизу вгору по відношенню до ребра, так, щоб при зісковзуванні кінчика спиці 7 з нижнього краю ребра відводився міжреберний судинно-нервовий пучок 15 без пошкодження Відразу після проходження верхнього кортикального шару 14 ребра пальпаторно через шкіру визначають кінчик спиці 7 і в його проекції роблять розтин шкіри довжиною 2-3 мм Занурюють у розтин стрижневу частину 1 опорного елемента 9, отвором 2 нанизують опорний елемент 9 на спицю 7 Спицю 7 проводять далі, направляючи її рух за допомогою опорного елемента 9, який утримують за його пластинчасту частину З У спосіб, описаний вище, проводять спицю 7 через наступні два ребра По виході спиці 7 з третього ребра знов пальпаторно через шкіру визначають кінчик спиці 7 і в його проекції роблять розтин шкіри довжиною 2-3 мм Занурюють у розтин стрижневу частину 1 опорного елемента 10, отвором 2 нанизують опорний елемент 10 на спицю 7, після чого спицю 7 проводять далі через ребро КІЛЬКІСТЬ опорних елементів, що встановлюють на одну спицю, визначається КІЛЬКІСТЮ ребер, що будуть перетинатися Як правило, достатньо одного опорного елемента на два сформовані суміжні відламки ребра Подібно проводять спицю 8 з нанизуванням на неї опорних елементів 11 і 12 з іншої сторони першої майбутньої лінії перетину ребер Вищеописаним способом закріплюють апарат на другій майбутній лінії 20 перетину ребер Після встановлення апаратів по обидві сторони запланованих ЛІНІЙ 19 і 20 перетину ребер виконують Т-подібну стернотомію та розсікають ребра по запланованих ЛІНІЯХ ПІСЛЯ розтину ребер по ЛІНІЯХ 19 І 20 протилежні опорні елементи 9 І 1 1 , 1 0 І 1 2 В кожнім апараті перехрещують так, щоб отвори 4 на їх пластинчастих частинах 3 співпадали, а поверхні пластинчастих частин 3 в кожній парі опорних елементів 9 і 11, 10 і 12 стискалися Через отвори 4 пластинчастих частин 3 опорних елементів 9 і 11 проводять різьбову балку 5 фіксатора і на виході на неї накручують дві гайки 6, після чого різьбову балку 5 проводять далі через отвори 4 пластинчастих частин 3 опорних елементів 10 і 12 По виході різьбової балки 5 з отворів 4 пластинчастих частин З опорних елементів 10 і 12 на неї з двох КІНЦІВ встановлюють ще по одній гайці 6 і накручують всі гайки 6 так, щоб вони фіксували кожну з пар опорних елементів 9 І 1 1 , 1 0 І 1 2 З двох сторін їх пластинчастих частин З Різьбові балки 5 обох апаратів з'єднують між собою травматологічною балкою 21 На дні деформації грудину додатково перетинають впоперек по ЛІНІЯХ 22 і в и фрагменті вгвинчують тракційні стрижні 23, які фіксують до травматологічної балки 21, при цьому КІСТКОВІ фрагменти грудини піднімають до положення корекції Деформацію передньої стінки грудної клітки усувають дозовано, шляхом поступового симетричного зміщення кріплень різьбових балок 5 вздовж травматологічної балки 21 від центра до периферії, не приводячи до декомпенсації з боку серцевої та дихальної систем Хворий Ж , 13 років, поступив до лікарні з приводу воронкоподібної деформації грудної клітки З ступеню Через 20 діб виконали операцію - торакопластика із накладанням лікувально-опорного апарата за вищеописаним способом Деформацію передньої стінки грудної клітки усували дозовано Дистракцію по 1-2 мм розпочали на 4-ту добу після операції і продовжували протягом 2-х тижнів На 19-ту добу після операції апарат стабілізовано Ще через місяць апарат демонтували У результаті досягли хороший косметичний і функціональний результат Ускладнень, пов'язаних із застосуванням апарата і способу його кріплення, не виявили Післяопераційний період і до виписки хворий був активним, рухливість верхніх КІНЦІВОК не була обмежена Приклад 5 Спосіб кріплення лікувально-опорного апарата при остеосинтезі грудини після стернотомм (фіг 4, 9) Вздовж грудини по парастернальній лінії поперечно до ребра через кортикальні шари нижньої 13 і верхньої 14 поверхонь ребра підшкірно екстраплеврально проводять спицю 7 Спицю 7 42259 обов'язково проводять знизу вгору по відношенню до ребра, так, щоб при зісковзуванні кінчика спиці 7 під нижній край ребра відводився міжреберний судинно-нервовий пучок 15 без пошкодження Відразу після проходження верхнього кортикального шару 14 ребра пальпаторно через шкіру визначають кінчик спиці 7 і в його проекції роблять розтин шкіри довжиною 2-3 мм Занурюють у розтин стрижневу частину 1 опорного елемента 9 Отвором 2 нанизують опорний елемент 9 на спицю 7 Спицю 7 проводять далі, направляючи її рух за допомогою опорного елемента 9, який утримують за його пластинчасту частину З У спосіб, описаний вище, проводять спицю 7 через наступні два ребра По виході спиці 7 з третього ребра знов пальпаторно через шкіру визначають кінчик спиці 7 і в його проекції роблять розтин шкіри довжиною 2-3 мм Занурюють у розтин стрижневу частину 1 опорного елемента 10, отвором 2 нанизують опорний елемент 10 на спицю 7, після чого спицю 7 проводять далі через ребро Подібно проводять через ребра спицю 8 з нанизуванням на неї опорних елементів 11 і 12 з іншої сторони грудини по парастернальній лінії Після проведення спиць 7 і 8 по обидві сторони розітнутої грудини і встановлення на них опорних елементів 9 і 10, 11 і 12 ВІДПОВІДНО протилежні опорні елементи 9 і 11, 10 і 12 перехрещують так, щоб отвори 4 на їх пластинчастих частинах 3 співпадали, а поверхні пластинчастих частин 3 в кожній парі опорних елементів 9 і 11, 10 і 12 стискалися Через отвори 4 пластинчастих частин 3 опорних елементів 9 і 11 проводять різьбову балку 5 фіксатора і на виході на неї накручують дві гайки 6, після чого різьбову балку 5 проводять далі через отвори 4 пластинчастих частин 3 опорних елементів 10 і 12 По виході різьбової балки 5 з отворів 4 пластинчастих частин 3 опорних елементів 10 і 12 на неї з двох КІНЦІВ встановлюють ще по одній гайці 6 і накручують всі гайки 6 так, щоб вони фіксували кожну з пар опорних елементів 9 і 11, 10 і 12 з двох сторін їх пластинчастих частин З Крайні верхні отвори 4 пластинчастих частин опорних елементів 9 і 11, 10 і 12 з'єднують попарно стяжками 24 Стягування грудини проводять дозовано або одномоментно шляхом поступового зведення пластинчастих частин опорних елементів 9 і 11, 10 і 12 за допомогою стяжок 24, не приводячи до декомпенсації з боку серцевої і дихальної систем Хвора П 7 діб маса тіла 3 кг, поступила з діагнозом d-транспозиція магістральних судин із інтактною міжшлуночковою перегородкою Виконана анатомічна корекція вади (arterial switch) Тривалість застосування апарата штучного кровообігу (АШК) 180 хв , загальна гіпотермія (температура тіла 24°С) При зупинці АШК для забезпечення стабільності гемодинаміки застосували високі дози допміну і низькі дози адреналіну Артеріальний тиск 6,8-7,4 кПа, тиск у лівому передсерді 1,31,6 кПа, центральний венозний тиск 1,9-2,0 кПа, насиченість артеріальної крові 92-95% при 100% Ог і жорстких параметрах вентиляції, вміст газів в артеріальній крові у межах норми, помірний ацидоз, мінімальне сечовиділення Для стягування післяопераційної рани хворій вищеописаним способом був накладений лікувально-опорний апарат При пробному стягуванні грудини на 10 хв перераховані показники гемодинаміки не змінилися, тільки тиск у лівому передсерді підвищився до 1,9 кПа Такі показники гемодинаміки розцінені як стабільні Для попередження зниження серцевого викиду грудну порожнину залишили відкритою, стягнули тільки відсепаровану шкіру без натягу Пацієнтку перевели у відділення реанімації, де протягом 48 годин показники гемодинаміки нормалізувалися, зменшені до мінімуму дози шотропних препаратів, стан пацієнтки дозволив без будь-яких проблем у плановому порядку стягувати грудину дозовано, шляхом поступового зведення пластинчастих частин опорних елементів за допомогою стяжок, не приводячи до декомпенсації з боку серцевої і дихальної систем протягом наступних 72 годин На 3-тю добу хвора екстубована На 44-ту добу демонтували лікувальноопорний апарат і пацієнтку виписали Ускладнень, пов'язаних із застосуванням апарата і способу його кріплення, не виявили Приклад 6 Спосіб кріплення апарата як опори для лікувальної конструкції, встановленої на верхній КІНЦІВЦІ (фіг 4, 10) 3 боку травмованої КІНЦІВКИ ПО передньо-підпахвовій лінії поперечно до ребра через кортикальні шари нижньої 13 і верхньої 14 поверхонь ребра підшкірно екстра плев раль но проводять спицю 7 Спицю 7 обов'язково проводять знизу вгору по відношенню до ребра, так, щоб при зісковзуванні кінчика спиці 7 з нижнього краю ребра відводився міжреберний судинно-нервовий пучок 15 без пошкодження Відразу після проходження верхнього кортикального шару 14 ребра пальпаторно через шкіру визначають кінчик спиці 7 і в його проекції роблять розтин шкіри довжиною 2-3 мм Занурюють у розтин стрижневу частину 1 опорного елемента 9 Отвором 2 нанизують опорний елемент 9 на спицю 7 Спицю 7 проводять далі, направляючи її рух за допомогою опорного елемента 9, який утримують за його пластинчасту частину З У спосіб, описаний вище, проводять спицю 7 через наступні два ребра По виході спиці 7 з третього ребра знов пальпаторно через шкіру визначають кінчик спиці 7 і в його проекції роблять розтин шкіри довжиною 2-3 мм Занурюють у розтин стрижневу частину 1 опорного елемента 10, отвором 2 нанизують опорний елемент 10 на спицю 7, після чого спицю 7 проводять далі через ребро Подібно проводять через ребра спицю 8 з нанизуванням на неї опорних елементів 11 і 12 по задньо-підпахвовій лінії Після проведення спиць 7 і 8 і встановлення на них опорних елементів 9 і 10, 11 і 12 ВІДПОВІДНО протилежні опорні елементи 9 і 11, 10 і 12 перехрещують так, щоб отвори 4 на їх пластинчастих частинах 3 співпадали, а поверхні пластинчастих частин 3 в кожній парі опорних елементів 9 і 11, 10 і 12 стискалися Через отвори 4 пластинчастих частин 3 опорних елементів 9 і 11 проводять різьбову балку 5 фіксатора і на виході на неї накручують дві гайки 6, після чого різьбову балку 5 проводять далі через отвори 4 пластинчастих частин З опорних елементів 10 і 12 По виході різьбової 42259 балки 5 з отворів 4 пластинчастих частин 3 опорних елементів 10 і 12 на неї з двох КІНЦІВ встановлюють ще по одній гайці 6 і накручують всі гайки 6 так, щоб вони фіксували кожну з пар опорних елементів 9 І 1 1 , 1 0 І 1 2 З двох сторін їх пластинчастих частин З На пошкоджену кінцівку накладають іммобілізуючу гіпсову лонгету 25 без захвату грудної клітки Поліфункцюнальними тримачами 26 до різьбової балки 5 паралельно їй кріплять травматологічні балки 27, верхні КІНЦІ ЯКИХ упирають в гіпсову лонгету 25 У випадку поєднаної торакоскелетної травми й односторонньої локалізації ушкоджень за прикладом 1 проводять накладення лікувально-опорного апарата на перелом ребер, накладають гіпсову лонгету на ушкоджену кінцівку без захоплення грудної клітки і за допомогою травматологічних балок, котрі одними кінцями закріплюють на різьбовій балці апарата, а ІНШІ впирають у гіпсову лонгету, створюють опору для останньої Хворий У, 62 роки, поступив у приймальне відділення КМКЛШДМ через 1 годину після травми - побитий Загальний стан важкий, хворий перебував у СВІДОМОСТІ При огляді спостерігалася помірна флотація передньо-бокової ділянки грудей справа та деформація правого плеча Пальпаторно визначили ДВІЙНІ переломи 4-5 ребер між середньо-ключичною і передньо-підпахвовою ЛІНІЯМИ та 6-7 ребер між передньо-підпахвовою і задньопідпахвовою ЛІНІЯМИ З крепітацією відламків Рентгенологічно визначилися багатопроекційні переломи ребер у даній ДІЛЯНЦІ та правосторонній гемопневмоторакс Крім цього у хворого діагностували забій головного мозку, перелом хірургічної шийки правої плечової кістки Під наркозом вико нали правобічний торакоцентез, плевральну порожнину задренували за Бюлау Зважаючи на важкий стан хворого було вирішено утриматися від остеосинтезу плечової кістки На праву верхню кінцівку була накладена гіпсова лонгета від лівого плечового суглоба до правого променевозап'ясного суглоба Хворого перевели до відділення реанімації та інтенсивної терапії На третю добу ВІДМІТИЛИСЯ прояви дихальної недостатності внаслідок флотації грудної стінки справа Хворому в косому напрямку вздовж ЛІНІЙ перелому через відламки 4-5-6-7 ребер по передньо-підпахвовій лінії за вищеописаним способом наклали лікувальноопорний апарат із двох спиць і чотирьох опорних елементів, останні зафіксували різьбовою балкою По середньо-ключичній лінії через відламки 4-5 ребер провели спицю з встановленням на неї двох опорних елементів, які з'єднали між собою різьбовою балкою Різьбові балки зв'язали травматологічною балкою в горизонтальній площині і зафіксували на неї ще одну травматологічну балку, яку вперли в гіпсову лонгету Кріпленням лікувальноопорного апарата ліквідувалифлотацію й одночасно отримали опору на грудній СТІНЦІ ДЛЯ ГІПСОВОЇ лонгети Це дозволило на наступний день активізувати хворого в ліжку, а ще через добу перевести у відділенні політравми Післяопераційний перебіг особливостей не виявив Після формування кісткових мозолей (на 16 добу) на ребрах, що підтверджено рентгенологічно, апарат видалили, після чого провели металоостеосинтез плечової кістки Хворого у задовільному стані виписали із стаціонару на 32 добу Ускладнень, пов'язаних з використанням лікувально-опорного апарата, не виявлено S 9 ФІГ. 1 42259 A И Фіг. 2 Фіг. З Фіг. 4 42259 Фіг. 5 42259 Фіг. 6 10 42259 Фіг. 7 11 42259 /£ Фіг. 8 12 42259 Фіг. 9 13 42259 Фіг. 10 ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Киів-133, бульв Лесі Українки, 26 (044)295-81-42, 295-61-97 Підписано до друку Обсяг обл -вид арк 2002 р Формат 60x84 1/8 Тираж 50 прим Зам УкрІНТЕІ, 03680, Киів-39 МСП, вул Горького, 180 (044) 268-25-22 14