Спосіб дренажу грудної лімфатичної протоки

Винахід відноситься до розділу медицини та насамперед еферентної терапії і може бути використаний у Інтенсивній терапії хворих тяжким ендотоксикозам. Найбільш фізіологічним та технічно надійним та трансвенозний дренаж грудної лімфатичної протоки через його вічко. Відомий трансвеноаний доступ до вічка грудної лімфатичної протоки шляхом пункції підключичної вени зогнутою головкою з направленням кінця колки до вічка. Зогнута голка дає необхідне направлення еластичному провіднику, який під контролем пальця вводять у вічко грудної протоки. Вказаний спосіб є найбільш ефективним в досягненні результату [1]. Цей метод не отримав широкого практичного застосування. Причиною цього є два серйозні недоліки. Поперше, після пункції оголеної хірургічним шляхом підключичної вени виникнена кровотеча ускладнює подальші маніпуляції в рані. По-друге, пальпаторно в глибині рани дуже складно, частіше неможливо направити провідник діаметром 1 мму вічко протоки. Задачею даного винаходу є розробка ефективного нетравматичного способу дренажу грудної лімфатичної протоки, придатного для широкого практичного застосування. Поставлена задача досягається дренажем грудної лімфатичної протоки через його вічко з підсвіткою гелій-неоновим лазером. Запропонований метод має ряд переваг перед Існуючими: по-перше: дренаж протоку через його вічко не порушує його анатомічну цілісність, що виключає розвиток ускладнень, пов'язаних з розтином та перев'язкою. Цей метод більш надійний та простіший у те хнічному виконанні; по-друге, пункція підключичної вени черезшкірним вколом Із яремної вирізки дозволяє запобігти кровотечі в операційній рані; по-третє, підсвітка гелій-неоновим лазером, під контролем зору без перешкод дає можливість провести катетер у вічко протоки. Суттєвою особливістю винаходу є те, що пункція підключичної вени виконується через шкіру Із яремної вирізки, Проведення провідника у вічко протоки виконується не пальпаторно, а під контролем зору по сяйву гелій-неонового лазера. Спосіб здійснюється таким чином Операційний доступ до шийної частини грудної лімфатичної протоки здійснюємо через шкіру паралельно лівій ключиці І трохи вища неї, Розрізаємо три фасції, роаелоюємо ніжки m, sternoclaidomasfbldeus, розтинаємо влагиліще судиино-нервового пучка над внутрішньою яремною веною. Внутрішню яремну.вену відхиляємо крючком або держалкою медіально, знаходимо вічко протоки. Під грудний лімфатичний проток проводимо Дві кетгутові нитки. Пункцію підключичної вени виконуємо голкою Із внутрішнім діаметром 1,2 мм косим вколом Із яремної вирізки під медіальну ніжку т. sternetilaiaomastofdeus. Після ідентифікації просвіту лівої підключичної вени & голку вводимо полімерний світловод діаметром 1 мм. Підключаємо гелій-неоновий лазер (довжина хвилі 0,63 мкм, потужність на кінці світлоаоду 2-3 мВт). Під візуальним контролем світловод підводимо І вводимо у вічко грудної протоки. Після подолання опору клапанів просуваємо світловод на глибину 2-3 см. В такому положенні світловод фіксуємо рукою І виймаємо голку. Після витягнення голки по світловоду провідника* проводимо катетер діаметром 1,4 мм« Катетер фіксуємо зав'язанням кетгутової держалки зразу ж вище вічка. .Післяопераційна рана зашивається пошарово. Ззовні катетер фіксуємо одним швом до шкіри. Приклади клінічного застосування: 1, Хворий Яременко Іван Никифорович, 1944 р.н., Історія хвороби Ns T6184, поступив до хірургічногоьірдіпвння з діагнозом: "Ме ханічна жовтяниця. Хронічний холепистспанкреатит. Хронічний холангіт". Тривалість механічної жовтяниці f ,5 місяця. При поступленні стан хворого тяжкий, AT 110/60мм рт.ст. пульс 104 уд. за хв., анемія- (Нв 7# г/л), еритроцити 2,5 r/л, протромбін 66%, фНїрІноген 1332 мг/л, фібрінолітична активність 9%, загальний білок 67,3 г/л, загальниий білірубін 258,2 мкм/л, прямий 210,36 мкм/л, непрямий 47,9 мкм/л, АСАТ 1,6 ммил/л, АлАТ 3,75 ммоль/л, Лужна фосфатаза 384. На протязі п'яти дів хворому проводилася інфузійна терапія в обсязі 3-4 літрів, фосфорний діурез, спазмолітики, ге-патопротектори, проведена гемотрансфузія в об'ємі 600 мл, ер. маси та 500 мл свіжезамороженйї плазми. Недивлячись на проведену кон-сервати-вну терапію стан хворого погіршувався. Загальний білірубін на 29.ХІ. становив 370,4 мкм/л. 29.Xt.95 р. у плановому порядку була проведена дренуюча операція з приводу механічної жовтяниці. На операційному столі виконано дренаж грудної лімфатичної протоки трансвенозним доступом через його вічко з підсвіткою гелій-неановим лазером. Операція проведена за 35 хвилин без ускладнень. Для подальшого лікування хворий був переведений до відділення реанімації. Стан хворого після операції стабільний, AT 120/80 мм рт.ст:, пульс 92 уд. за хвилину, в свідомості, інфузійна терапія, в об'ємі 3,5 л, включала ллазму, реополіглюкін, гемодез, кристалоїди. За першу добу по дренажу отримано 2300 мл ліквора. Відшкодування втрат білковими препаратами на 50%, амінокислотами на 30%, останні кристалоїдами. На 6 годин 30.ХІ.95 р. загальний біллірубін становив 88,69 мкм/л, АлАТ - 1,75 ммоль/л, діурез 2100 мл, загальний білок - 59.4 г/л. За другу добу по дренажу отримано 1800 мл ліквора, загальний білірубін становив 62,44 мкм/л. З третьої доби після операції лімфу збирали у стерильні флакони з гепаріном, сорбірували на сорбенті СКН-2К І на протязі доби повертали хворому Із швидкістю 30 мл/сек. Ефективна лімфорея продовжувалась 7 діб. У середньому за добу отримували 154,24± 648,12 мл лімфи. Стан хворого на 6.XII.95 р. задовільний, показники червоної крові в нормі, загальний білок 62,7 г/л, загальний білірубін 34,4 ммоль, АлАТ 0,84 ммоль/л. Хворий переведений у хір ургічне відділення. 2. Хворий Шаповалов Іван Миколаєвич, 1920 р.н., Історія хвороби f* 4298, поступив у хірургічне відділення з діагнозом: ''Механічна жовтяниця. С-г papilla phafert". Тривалість механічної жовтяниці - 3 місяці. Стан хворого важкий. Спутана свідомість, AT 150/90 мм рт.ст., п ульс 108 уд. за хв. Скарги на зуд шкіри, слабкість, болі в ділянці серця. На ЕКГ - Ішемія міокарду. Загальний аналіз крові без патологічних Змін, загальний білірубін 548,0 мкм/л, АлАТ - 3,2 ммоль/л, загальний білок - 72,4 г/л, протромбін 54%, фібріноген 1234 мг/л. Після проведеної передопераційної підготовки 6.IV.95 р. хворому проведена дренуюча операція з приводу механічної жовтяниці. На операційному столі, після осповної операції, виконано дренаж грудної лімфатичної протоки трансвенозним доступом через його вічко з лідсвіткою гелій-неоновим лазером. Операція тривала 38 хвилин, без ускладнень. Для подальшого лікування хворий переведений у відділення реанімації. Стан хворого після операції стабілізувався. AT 130/90 ммрт.ст., пульс 92 уд. за хвилину, у свідомості. Інфузійна терапія в обсязі 2,Ь л, За першу добу отримано 1900 мл лімфи. Відшкодування втрат проводили плазмою 50% від загального об'єму, декстрани 15% - останні -кристалоїдами. На 7.04.95 р. загальний білірубін становив 147,0 мкм/л, АлАТ - 1,8 ммоль/л, загальний білок 62,4 r/л. За другу добу по дренажу отримано 1700 мл лімфи. Відшкодування у колишніх об'ємах. Загальний білірубін становив 94,7 мкмоль/л, загальний білок - 52,4 r/л. З третьої післяопераційної доби лімфа збиралась у стерильні флакони з гепаріном, сорбірувалась на сорбенті СКН-2К та на протязі доби, після попереднього розведення поверталась хворому Із швидкістю 30 мл/хв. Ефективна лімфорея зберігалась 6 діб. 12.IV.95 р, дренаж віддалили. Середньодобова лімфорея становила 1472,7± 431,3 мл. Стан хворого на 12.VI.95 р. задовільний, загальний білірубін становив 52,3 мкмоль/л, АлАТ 0,92 ммоль/л. Хворий був переведений до хірургічного відділення. 3. Хвора Вакуленко Марія Іванівна, 1924 р.н., історія хвороби №8926, поступила у хірургічне відділення з діагнозом: "Ме ханічна жовтяниця. С-г pancreas". При поступленні стан хворої середньої важкості. Скарги на слабкість, болі в епігастральній ділянці. AT 130/60 мм рт.ст., п ульс 98 уд. за хвилину. Загальний аналіз крові: Ив 100 г/л, ер, 3,2 т/л, Л 6,2 г/т, π 4, Е1, м2, лімф. 16, загальний білірубін 293,0 мкмоль/л, загальний білок 80,6 г/л, протромбін 62%, фібріноген 1328 мг/л, АлАТ 3,4 ммоль/л. Тривалість жовтяниці 2 місяці. Після проведення передопераційної підготовки 30.IV.95 р. проведена операція з приводу механічної жовтяниці. На операційному столі, після основної операції, проведений дренаж грудної лімфатичної протоки шляхом Π катетеризації. Операція тривала 2 години через труднощі, пов'язані з розсипним типом впадання протоки в підключичну вену. Для подальшого лікування хвора була переведена у відділення реанімації. За першу добу після операції хвора отримала інфузійну терапію в об'ємі 3 л, отримала лімф 620 мл, Відшкодування втрат - плазми 560 мл. Загальний білірубін 212.4 ммоль/л, загальний білок - 64,7 r/л, АлЛТ 3,2 ммоль/л. За другу добу, недивлячись на проведену стимуляцію, лімфорея становила 280 мл. Загальний білірубін - 194,7 ммоль/л, загальний білок 68 r/л. За третю добу отримано 140 мл лімфи. Наступної доби лімфорея припинилась, катетер зняли. Недивлячись на проведену Інтенсивну терапію рівень загального білірубіну вдалося знизити тільки до 88 ммоль/л на 10 добу. 4. Хворий Опанасенко Володимир Васильович, 1957 р.н., історія (№5963, поступив у хірургічне відділення з діагнозом: "Механічна жовтяниця. C-r papilla phafert". Стан хворого до операції тяжкий. Скарги на болі в епігастрії, зуд гикіри. AT 170/60 мм рт.ст., пульс 104 уд. за хвилину, загальний білірубін 582,4 ммоль/л, загальний білок 72,4 r/л, Не 124 г/л, ер. 3,4 т/л Л 15,6 г/л, п10, лімф. 7, м 2, шое 16 мм/год. Тривалість .жовтяниці становила 3 місяці. 27.IV.95 р. проведена операція дренування з приводу механічної жовтяниці. Після операції проведено дренаж грудної лімфатичної протоки методом її катетеризації. Операція тривала одну годину 40 хвилин. Основний час - 70 хвилин пішло безпосередньо на катетеризацію протоки. За першу добу після операції Інфузійна терапія становила 3,8 л. По дренажу отримано 780 мл лімфи. Відшкодування втрат - на 60% плазмою. Загальний білірубін становив 420,72 ммоль/л, загальний білок - 69,84 г/л, діурез - 2,1 л. 29.IV.95 р. лімфорея становила 348 мл. інфузійна терапія в об'ємі 4 л. Ді урез -2,6 л. Загальний білірубін 540,2 ммоль/л. 30.IV.95 р. кількість лімфи становила 320 мл, 01.V.95 р. лімфи отримано 220 мл, загальний білірубін -430,8 ммоль/л. 02.V.95 р. в зв'язку з неефективністю лімфодренаж виділили, хворому провели сеанс обмінного плазма-ферезу. Загальний білірубін становив 261,09 ммоль/л. Після сеансів екстракорпоральної детоксикації (плазма-ферезів) до 5.V.95 р. загальний білірубін вдалось знизити до 153,04 ммоль, а до 17.V.95 р. до 94,74 ммоль/л. Ефективність способу Ілюструє таблиця.