Спосіб створення судинного доступу для проведення хронічного гемодіалізу

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и трансплантации, и может быть использовано с цел ью создания сосудистого доступа для проведения хронического гемодиализа больным страдающим хронической почечной недостаточностью. Проблема создания сосудистого доступа для проведения хронического гемодиализа остается актуальной и требует разработки новых способов. Известен способ создания сосудистого доступа, заключающийся в выделении плечевой артерии на предплечье, мобилизации подкожной вены предплечья, и выполнении артериовенозного шунтирования (Кабаков А.Б., Дубова Н.П., Павлов С.А. Артерио-венозные фистулы для внепочечного очищения крови с использованием плечевой артерии // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 1986. - №9. - С.67 - 68). Общими существенными признаками аналога и заявляемого способа является создание сосудистого доступа на предплечье с использованием артерии и подкожной вены предплечья. Однако использование данного способа не исключает ряд осложнений: - тромбоз плечевой артерии с выраженным нарушением гемодинамики в конечности как в раннем так и позднем послеоперационном периоде; - наличие сброса артериальной крови через артерио-венозное соустье является причиной перегрузки правых отделов сердца, с последующей декомпенсацией сердечной деятельности; - локализация подкожной вены в области проекции сосудистого пучка может являться причиной пункции плечевой артерии с последующим формированием аневризмы и нарушением гемодинамики в конечности. Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому, является способ создания сосудистого доступа для проведения хронического гемодиализа, заключающийся в использовании сосудов нижней трети предплечья, а именно лучевой артерии и подкожной вены предплечья, а также в выполнении артерио-венозного шунтирования (Пилотович B.C., Слизский С.И., Шилай М.Л. Методика наложения артерио-венозного шунта для хронического гемодиализа // Хирургия. - 1991. - №7. - С.68 - 69). Общими существенными признаками прототипа и заявляемого способа являются: выделение лучевой артерии и подкожной вены предплечья; выполнение шунтирования. Однако вышеуказанный способ не исключает: 1) перегрузки сердца как следствие сброса крови через артериовенозное соустье в правые отделы сердца; 2) риска тромбоза у больных с уже имеющейся сердечной недостаточностью, при наличии - гипотонии м высокого центрального венозного давления; 3) необходимости специальной разработки шунта (вена должна приобрести необходимый диаметр, позволяющий без осложнений проводить ее пункцию). В основу изобретения поставлена задача усовершенствования способа создания сосудистого доступа для проведения хронического гемодиализа путем введения новых этапов операции, что обеспечит: 1) исключение одной из основных причин сердечной декомпенсации у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом; 2) надежность сосудистого доступа у больных с уже имеющейся сердечной недостаточностью, при наличии гипотонии и высокого центрального венозного давления; 3) снижение риска тромбоза магистральных сосудов с последующим нарушением гемодинамики в конечности; 4) отсутствие необходимости специальной разработки в раннем послеоперационном периоде. Поставленная задача решается тем, что в способе, включающем выделение лучевой артерии и подкожной вены предплечья, с последующим шунтированием, новым является то, что выполняется аутовенозное артериоартериальное шунтирование. Новым является также то, что подкожную вену предплечья пересекают в нижней и верхней третях предплечья, извлекают, реверсируют, проводят в старое ложе и затем в нижней трети предплечья создают артерио-венозный анастомоз конец в конец, а в верхней трети предплечья артериовенозный анастомоз конец вены в блок артерии. Причинно-следственная связь между совокупностью заявляемых признаков и достигаемым техническим результатом заключается в следующем: 1) аутовенозный артерио-артериальный шунт не подвержен влиянию гипотонии и центрального венозного давления; 2) в раннем послеоперационном периоде аутовенозный артерио-артериальный шунт не требует специальной разработки, так как аутовена дилатируется в процессе операции; 3) работа аутовенозного артериоартериального шунта не оказывает влияния на работу сердца, так как отсутствует прямое артерио-венозное шунтирование; 4) срок начала использования аутовенозного артерио-артериального шунта, как сосудистого доступа для хронического гемодиализане превышает таковой после наложения артериовенозного шунта; 5) использование аутовенозного артериоартериального шунта в качестве сосудистого доступа позволит сохранить стабильную функцию сердечно-сосудистой системы пациентов, что в свою очередь увеличит продолжительность жизни больных на гемодиализе и их период готовности к трансплантации почки. Способ осуществляется следующим образом. Операция выполняется на предплечья верхней конечности. Доступ к лучевой артерии осуществляется либо в нижней трети предплечья, либо дистальнее - в области "анатомической табакерки". Артерия берется на держалку. В верхней трети предплечья, косо-продольным доступом, выделяется лучевая артерия ниже развилки плечевой артерии. Артерия берется на держалки. Из отдельных разрезов, по латеральной поверхности предплечья выделяется подкожная вена предплечья. Вена пересекается в верхней и нижней трети предплечья, извлекается, ее ветви предварительно пересекаются, перевязываются. Дальнейшая обработка вены осуществляется в лотке. Ствол вены дилатируется путем нагнетания раствора гепарина, оставшиеся ветви перевязываются. Вена реверсируется и проводится в старое ложе через подкожный тоннель. Лучевая артерия в нижней трети предплечья пересекается, центральный конец перевязывается, на дистальный накладывается сосудистый зажим. Создается артерио-венозный анастомоз конец в конец. В верхней трети предплечья лучевая артерия вскрывается между сосудистыми зажимами, накладывается артериовенозный анастомоз конец вены в бок артерии. Таким образом создается аутовенозный артериоартериальный шунт. Шунт включается в кровотток после снятия зажимов. Данный шунт по всей продолжительности, подкожному расположению, адекватности кровотока, позволяет использовать его как сосудистый доступ для проведения хронического гемодиализа. Пример. Больной Безродный Ф.П. 40 лет. Диагноз: хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность 4 стадии. 13.02.97 года выполнена операция аутовенозное артерио-артериальное шунтирование по предлагаемому способу. В нижней трети предплечья выделена лучевая артерия. В верхней трети предплечья косо-продольным доступом выделена лучевая артерия ниже развилки плечевой артерии. Из двух отдельных продольных разрезов по латеральной поверхности предплечья выделена подкожная вена предплечья. Вена пересечена в верхней и нижней трети, извлечена, обработана, дилатирована путем нагнетания раствора гепарина. В нижней трети лучевая артерия пересечена, центральный конец ее перевязан на дистальный наложен сосудистый зажим. Аутовена проведена через подкожный тоннель в старое ложе. В нижней трети выполнен артерио-венозный анастомоз конец в конец. В верхней трети предплечья Лучевая артерия вскрыта между сосудистыми зажимами, выполнен артерио-венозный анастомоз конец вены в бок артерии. Таким образом сформирован аутовенозный артерио-артериальный шунт, который после снятия зажимов включен в кровоток. Лечение хроническим гемодиализом на центральных доступах начато 18.02.97 года. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 10 - е сутки. Использование шунта в качестве сосудистого доступа для гемодиализа - с 23.02.97 года. Скорость кровотока при проведении процедуры гемодиализа 300мл/мин. На данный момент состояние больного средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена основной патологией. Работа шунта обеспечивает адекватное проведение хронического гемодиализа. Ангиографическое обследование показало отсутствие нарушения гемодинамики в конечности.