Спосіб лікування хронічного дакріоциститу

Корисна модель відноситься до медицини, зокрема до офтальмології. Захворювання сльозовідвідних шляхів зустрічаються в 7-10% очних хворих. В одній третині випадків причиною сльозотечі виявляється патологія слізного міхура та слізно-носової протоки. Завзята сльозотеча, що виникає при дакріоциститі викликає не тільки неприємні відчуття (захмарення зору, необхідність постійно осушувати очі та т. ін.), але й знижує працездатність. Сльозотеча є й естетичним недоліком: постійно «плачучі» очі втрачають властивостивої їм звичайно привабливості. А коли дакріоцистит носить гнійний характер, то він становить пряму небезпеку для ока. Постійні затечи гнійного відокремлюваного зі слізного міхура в кон'юктивальну порожнину створюють пряму небезпеку для зору. За даними В.П. Одинцова, у походженні повзучої виразки рогівки майже в половині всіх випадків є підстави звинувачувати хронічний гнійний дакріоцистит. Досить важкими ускладненнями є також флегмона слізного міхура, флегмона очної ямки, тромбофлебіт вен очної ямки і обличчя, що є небезпечним для життя хворого. Консервативні методи лікування хроніч них дакріоцис титів з частковою або повною непрохідністю сльозовідвідних шляхів, такі як промивання різними розчинами або багаторазові зондування, застосування комплексу з антибіотиків, глюкокортикоїдів, судинозвужувальних засобів, антигістамінних препаратів, протеолітичних ферментів шляхом введення їх у сльозовідвідні шляхи в різних сполученнях дають лише до 18% вилікувань [Белоглазов В.Г., Батькова Е.Л., Малева Л.В., Хомякова Н.В. -Интубация силиконом при начальных формах дакриоцистита.- Москва, ВНИИ глазных болезней АМН]. Єдиним радикаль ним методом лікування даного захворювання дотепер вваж аєть ся дакріоцисториностомія. В перше цю о перацію запропонував Toti ще в 1904 році. Із численних удосконалень цієї операції найбільше поширення одержала модифікація Dupuy-Dutemps-Bourguet (1921-1924p.). Вона виявилася досить ефективною та стала вважатися класичною. Метод трепанації кістки за допомогою молотка, фрези й долота (це найбільш болючий, травматичний і трудомісткий етап операції) має серйозні недоліки: під час операції може виникнути таке ускладнення як кровотеча. Застосування цього методу протипоказано хворим з гіпертонічною хворобою та склерозом судин головного мозку, хворим які перенесли струс головного мозку, а також хворим міопією високого ступеня та афакією через небезпеку виникнення відшарування сітківки. Крім того, при видаленні кістки долотом часто ушкодж уєть ся слизова оболонка носа, що утрудняє наступні накладення швів та утворення повноцінного сполучення. Травматичність, а також тривалість операцій за допомогою молотка та долота обмежує її застосування у осіб старше 60 років . Так, в клінічній практиці використовують різні щипці, стамески, фрези і бори з механічним і електричним приводом. Однак, багато які з цих методик так і не знайшли широкого застосування, оскільки з тих чи інших причин не задовольняють офтальмохірургів. Разом з тим, вже давно йдуть пошуки більш щадного, «безмолоткового» способу проведення операції. У зв'язку з розробкою й популяризацією ендоскопії та лазерної технології в 90-х роках значно підвищився інтерес офтальмологів до лакримальних процедур. Були відразу відзначені переваги лазерної дакріоцисториностомії: стерилізації ран, профілактики їхнього зараження (у тому числі ВІЛ і гепатитами); скорочення крововтрат, мож ливості для хірурга працювати на «сухому» операційному полі; зменшення операційних і післяопераційних болів, усунення психічних травм (особливо у дітей); скорочення післяопераційного періоду і строків лікування, розширення області хірургічних втручань, які виконуються амбулаторно або в стаціонарі одного дня; зниження ймовірності ускладнень і повторних звернень за лікуванням; реалізації медичних технологій, що не мають альтернатив. Крім того, у клінічній практиці хірурги можуть відмовитися від необхідних додаткових назальних процедур (таких, як резекція гіпертрофованого горбка перетинки носа, резекція перетинки носа, конхотомії). Немає необхідності в додатковому розширенні риностоми за допомогою стандартних назальних інструментів [Азнабаев М.Т., Азнабаев Б.М., Фаттахов Б.Т., Клявлин P.P. A35 Лазерная дакриоцисториностомия. -Уфа, Уфимський научно-исследовательский институт глазных болезней АНРБ, 2005.- 152с]. Перші результати досліджень трансканалікулярної лазерної дакріоцисториностомії з'явилися за останнє десятиріччя минулого століття. Т ак, в 1 992 роц і C hri s te nb ury о пис ав с вій д ос від ф ор м ув ання лакримоназаль ної фістули, використавши провідники енергії аргонового лазера через верхній або нижній канадець. Вдосконалюванням техніки трансканалікулярної лазерної дакріоцисториностомії займались вчені в різних країнах світу. Найбільш близьким та обраним за прототип є спосіб, при якому використовують діодний лазер довж иною хвилі 0,82мкм, потуж ністю лазерного випромінювання 7Вт, імпульсним режимом. [Азнабаев М.Т., Азнабаев Б.М., Фаттахов Б.Т., Кляв лин P.P. A35 Лазерная дакриоцисториностомия. -Уфа, Уфимсь кий научноисследовательский институт глазных болезней АНРБ, 2005]. Здійснюють зондування слізно-носового каналу, та за допомогою лазера створюють дакріориностому. Цей спосіб є недостатньо ефективним. Під час впливу хвилею 0,81мкм відбувається опік підлеглих тканин. Можливе заростання риностоми. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу лікування хронічного дакріоциститу, в якому за рахунок зміни лазеру та менш тр авм атич ної метод ики, досяг ає ть ся переривання процесу те пло передачі, що забез печує підвищення ефективності лікування і зменшить кількість рецидивів та післяопераційних ускладнень. Поставлена задача вирішується в способі лікування хронічного дакріоциститу шляхом зондування слізноносового каналу та використання лазерного впливу для створення дакріориностоми, згідно з корисною моделлю, використовують лазер довжиною хвилі 1060нм, модульованим режимом, потужністю 10Вт, тривалістю 0,2с, тривалість інтервалу між імпульсами 0,01с Спосіб, що заявляється, має слідуючи переваги: 1.. Модульований режим більш вигідний, оскільки зменшується тепловіддача енергії навколишнім тканинам (незваж аючи на меншу кіль кість енергії отримують той самий ефект). В кожному моноімпульсі відбувається два паралельних процеси: випарювання та теплопередача. Випарювання - більше швидкий процес, а теплопередача - повільніший. Таким чином, тривалістю моноімпульсу перериваємо процес теплопередачі, тканина остигає за час паузи між моноімпульсами, а потім повторюємо процес. 2. Вплив лазерів поблизу 1000нм більш ніж в 10 раз ефективніше лазера довжиною хвилі 810нм. Це витікає з кривої коефіцієнту поглинання у воді (основного компоненту тканин). Таким чином, лазер довжиною хвилі 810нм потребує приблизно в 20 раз більше енергетичної потужності для отримання однакового теплового ефекту, в порівнянні із лазерами довжиною хвилі 1060нм. В свою чергу, це призводить до необхідності пропорційного впливу, що небажано через виникнення теплового ефекту на навколишні тканини, і як наслідок - опік підлеглих тканин. 3. Розширюються функціональні можливості: суттєве збільшення швидкості розрізання кісткової тканини, формування розрізів різних діаметрів та глибини, при зменшенні теплового навантаження на тканини. 4. Зберігаються усі гідності лазерів: відсутність вібрації, шуму, навантаження на хірурга та пацієнта. 5. Лазери з довжиною хвилі 1060нм біль ш доступні, як економічно, так і технічно. 6. При даному режимі операції та технічних характеристиках лазеру носослізний отвір зберігається упродовж 6 місяців. Спосіб виконують наступним чином. Для анестезії слизової оболонки но со вої порож нини викор ис то вують аерозо ль 2% лідо каї ну. В кон'юнктивальну порожнину інстилюють 2-3 каплі 0,5% розчина лідокаїну. Після інфільтраційної та провідникової анестезії за ходом підблокового, підзіничного та носових нервів у дорослих пацієнтів проводять розширення нижнього сльозного каналу та зондування нососльозного каналу конічними, послідовнозбільшуючими за діаметром зондами Боумена №№1-6. В вертикальну частину нижнього сльотного канальця вводять робочий кінець світловоду лазеру перпендикулярно до нижньої повіки. Після введення через нижню сльозову точку в вертикальну частину сльотного канальця робочого кінця світловоду лазеру останній переводять в горизонтальне положення та просувають по горизонтальній частині сльотного канальця. Робочий кінець світловоду лазеру просовують до внутрішньої стінки сльозного міхура до упору в кістку. Потім переводять в вертикальне положення і просувають донизу, після чого надають направлення до верхівки крила носу протилежної сторони. Ендоскопічний контроль існує на всіх етапах операції. Вмикається лазер. Технічна характеристика режиму: довжина хвилі 1,06мкм; потужність лазерного випромінювання 10Вт; модульований режим праці, тривалість імпуль су 0,2с, триваліс ть інтервалу між ім пуль сами 0,01с. При ендоскопічному контролі під слизовоїоболонкою крила носу візуалізується світло робочого кінця світловода, а потім димок від коагульованої кістки. Тактиль но відчувається момент проходження робочим кінцем світловода всієї товщини кістки та коагуляція слизової оболонки порожнини носу. Із крапкового розміру отвір в слизовій оболонці збіль шується в діаметрі, робочий кінець світловода вільно проходить в порожнину носу, при чому кровотеча і набряк слизової оболонки незначні. Потім робочий кінець світловода вводять під слизову оболонку і продовжують розширювати кістне вікно до 6-8мм в діаметрі. Коагулюють слизову оболонку. Після охолодження (4-5 секунд) світловод виводять в зворотному напрямку. В сльозовий канадець вводять канюлю, як а насаджена на шприць з 3% розчином коларголу до 10мл. Розчин вільно проходить в порожнину носу. Операція завершується парабульбарним введенням кортикостероїда (дексаметазону 0,5мл) та антибіотику (гентаміцину 40мг), інстиляцією в кон' юнктикаль ну порож нину про тиз апаль них крапе ль (2-3 краплі максітролу). Тривалість операції 3-5 хвилин. Таким чином, використання запропонованого способу дозволяє швидко і малотравматично здійснювати формування кісткового отвору в процесі дакріоцисториностомії , що сприяє значному полегшенню в прискоренні усього оперативного втручання. Ро зроб ле ний с пос іб є прос тий у вико р ис танні , найб іль ш фізіологічний, близький до природного і може бути широкодоступним для практичного використання. Приклад. Кролю породи шиншила було інстильовано 2-3 краплі алкану в кон'юнктивальну порожнину та в порожнину носу. Внутрим'язово введено 5мл кетаміну. Носові шляхи послідовно прозондовано конічними зондами №№1-3. В нижній носовий хід введено світловод до стикання з кістною стінкою. Виставлений вищезазначений режим роботи лазеру. Ввімкнено лазер. Шляхом легкого натискання світловода зроблено отвір у кістці. Отвір розширений до 2-3мм. Світловод виведений із каналу. Інстальовані 2-3 краплини максітролу в кон'юнктиваль ну порожнину. Перевірена прохідність назолакрімального каналу шляхом введення 3% коларголу у канал. Перевірена прохідність через 1, 3, 7, 14, 21 добу; 1, 2, 3, 6 місяців. Прохідність задовільна. Скарг та ускладнень не було.