Спосіб хірургічного лікування великих паракостальних субплевральних гематом

Корисна модель стосується медицини, а саме, торакальної хірургії, і може бути використана у лікуванні великих паракостальних субплевральних гематом при травмі грудної клітини. Існує багато способів хірургічного лікування великих паракостальних субплевральних гематом, але більшість з них є складними до виконання, травматичними, потребують спеціального обладнання, що не завжди можливо з урахуванням стану пацієнтів. У деяких випадках використання цих методів призводить до ускладнень. Саме ці чинники викликали необхідність у розробці нового способу. Відомий спосіб хірургічного лікування великих субплевральних гематом, який полягає у випорожненні гематоми під час виконання торакотомії крізь розтин парієнтальної плеври на протязі з наступним видаленням згортків крові інструментальним шляхом та зупинкою кровотечі шляхом перев'язки ушкодженої судини [Шарипов И.А. Травма груди: проблемы и решения. - М.: «Грааль», 2003. - с.39.]. Спільними суттєвими ознаками аналога і корисної моделі, що заявляється, є такі: - максимальне видалення гематоми та зупинка кровотечі шляхом перев'язки судин. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що для його використання необхідне виконання оперативного доступу у вигляді торакотомії, що не завжди доречно при цій патології та травматичнo для пацієнта. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає у видаленні паракостальної субплевральної гематоми під час торакоскопії після декількох розрізів парієтальної плеври, інструментального руйнування згортку та відсмоктування елементів гематоми стандартною насадкою для електровідсмоктувача з кількома боковими отворами на кінці насадки. За потреби можливі коагуляція або кліпування судин [Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия. - К.:«3доров'я», 1995. - с.70-71.]. Спільними суттєвими ознаками прототипу і корисної моделі, що заявляється, є такі: - видалення гематоми шляхом торакоскопії; - використання електровідсмоктувача для аспірації згортків. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що для повноцінного видалення гематоми необхідно виконати декілька розтинів парієтальної плеври на протязі гематоми; відсутність гнучкості у стандартної металевої насадки для електровідсмоктувача не дозволяє проникати у порожнину гематоми під різними кутами для аспірації згортків; невеликий діаметр (6мм) стандартної насадки для електровідсмоктувача та кілька бокових отворів ускладнюють видалення зруйнованих до дрібних згортків. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу хірургічного лікування великих паракостальних субплевральних гематом шляхом використання гнучкої силіконової трубки, під'єднаної до аспіратора та керованою за допомогою ендозатискача, що забезпечить спрощення технічного виконання, підвищення ефективності лікування і зменшить кількість ускладнень. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який полягає у видаленні гематоми під час торакоскопії за допомогою електровідсмоктувача з робочою частиною, новим є те, що як робочу частину використовують гнучку силіконову трубку, керовану ендозатискачем, який проводять крізь інший торакопорт. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому: - використання гнучкої силіконової трубки, що є керованою крізь додатковий торакопорт, дозволяє видалити значно більший об'єм гематоми через один розтин парієтальної плеври; - завдяки наявності одного бокового отвору на трубці та зрізу краю трубки під кутом у 45 градусів полегшується аспірація зруйнованих згортків; - ретельне видалення згортків з порожнини гематоми дозволить визначити судину, з якої була кровотеча для її коагуляції (кліпування) або підготувати умови для зупинки кровотечі при її подовженні. Таким чином, сукупність вищезазначених позитивних впливів дозволить досягти повного видалення великої паракостальної гематоми крізь один розтин парієтальної плеври, запобігти внутрішньоплевральній кровотечі, що сприятиме підвищенню ефективності лікування та зменшенню числа ускладнень; простота виконання та загальнодоступність використаних матеріалів сприятиме поширенню способу в хірургічній практиці. Спосіб здійснюється таким чином. Під загальним знеболюванням встановлюють 3 торакопорти в залежності від локалізації гематоми, але не крізь її середину: №1 - для оптичного пристрою (діаметр 12мм), №2 - для аспірації та маніпуляторів (діаметр 12мм), №3 - для маніпуляторів (діаметр 6мм).Виконують ендоскопічну ревізію стану органів плевральної порожнини під час якої уточнюють характер та розповсюдження паракостальної субплевральної гематоми. У місці найбільшого відшарування від грудної стінки роблять розтин парієтальної плеври довжиною 4-5см. Ендоскопічними інструментами руйнують згорток крові, відсмоктують рідинну частину гематоми. У плевральну порожнину крізь торакопорт №2 вводять кінець силіконової трубки діаметром 10мм (у разі відсутності силіконової - використовують поліхлорвінілову трубку того самого діаметру), яку готують наступним чином: на відстані 1см від кінця трубки ножицями роблять боковий овальний отвір близько 8мм у більшому діаметрі, кінець трубки зрізують під кутом 45 градусів до вісі трубки, інший кінець трубки під'єднують до аспіратора. Кінець трубки у плевральній порожнині утримують ендозатискачем, що введено крізь торакопорт №3, таким чином, щоб не закрити просвіт трубки. Місце захвату на трубці спочатку визначають на 4-5см від кінця. Кінець трубки вводять в розтин парієтальної плеври та проводять аспірацію і руйнування згортків. Частково фрагментацію згортків виконують ендозатискачем. Після того як порожнина гематоми звільняється від згортків, місце захвату трубки віддаляють від її кінця, таким чином збільшуючи площу аспірації гематоми. У разі потреби, розтин плеври можна подовжити уздовж ребра. При встановленні джерела кровотечі судину коагулюють або накладають на неї кліпсу. Закінчують операцію дренуванням плевральної порожнини через один із торакопортів, підвівши дренаж до місця розтину парієтальної плеври. Дренаж фіксують до шкіри, рани зашивають за загальноприйнятими правилами. Приклад. Хворий Д. 1958 року народження був госпіталізований у міську клінічну лікарню екстреної та швидкої медичної допомоги 14.09.2006 з діагнозом: "Закриті переломи 5, 6 ребер зліва зі зміщенням уламків, паракостальна субплевральна гематома великого розміру", історія хвороби №17693. Під комбінованим наркозом з роздільною штучною вентиляцією легенів виконано торакоскопію, для якої встановлено 3 торакопорти: №1 - для оптичного пристрою (діаметр 12мм) у 8 міжреберрі по середній підпахвинній лінії, №2 - для аспірації та маніпуляторів (діаметр 12мм) у 6 міжреберрі по середній підпахвинній лінії, №3 - для маніпуляторів (діаметр 6мм) у 5 міжреберрі по передній підпахвинній лінії. Під час огляду плевральної порожнини встановлено, що по задній поверхні грудної стінки на протязі від 2 до 7 ребра по лопатковій лінії та від паравертебральної до задньої підпахвинної лінії на тому ж рівні є паракостальна субплевральна гематома, що вибухає в плевральну порожнину на 4см у найбільшому місці по лопатковій лінії. У місці найбільшого відшарування від грудної стінки зроблено розтин парієтальної плеври довжиною 5см. Ендоскопічними інструментами частково зруйновано згорток крові, відсмоктано рідинну частину гематоми. У плевральну порожнину крізь торакопорт №2 введено кінець силіконової трубки діаметром 10мм, яку підготували наступним чином: на відстані 1см від кінця трубки ножицями зробили боковий овальний отвір близько 8мм у більшому діаметрі, кінець трубки зрізали під кутом 45 градусів до вісі трубки, інший кінець трубки під'єднали до аспіратора. Кінець трубки у плевральній порожнині утримували ендозатискачем, що введено крізь торакопорт №3, таким чином, щоб не закрити просвіт трубки. Місце захвату на трубці спочатку визначили на 4-5см від кінця. Кінець трубки вводили в розтин парієтальної плеври та проводили аспірацію і руйнування згортків. Частково фрагментацію згортків виконували ендозатискачем. Після того як порожнина гематоми звільнялася від згортків, місце захвату трубки віддаляли від її кінця таким чином збільшуючи площу аспірації гематоми. Кровотечі під час ретельного обстеження встановлено не було. Операцію закінчили дренуванням плевральної порожнини через торакопорт №1, підвівши дренаж до місця розтину парієтальної плеври. Дренаж зафіксували до шкіри, рани зашили за загальноприйнятими правилами. На 3 добу після операції дренаж видалили. Післяопераційний період був без ускладнень, хворий виписаний через 2 тижні, на рентгенограмі формуються кісткові мозолі в місцях переломів, місце видалення гематоми без патологічних змін. Оглянутий через 1,5 місяця - почувається добре, повернувся до основної роботи (за спеціальністю - сантехнік).