Спосіб хірургічного лікування великих та гігантських вентральних гриж

Винахід відноситься до медицини, зокрема до хірургії, а саме до способів хірургічного лікування великих і гігантських вентральних гриж. Проблема післяопераційних вентральних гриж зберігає свою актуальність. Рубцеві зміни в ділянці грижових воріт, порушення нормальних анатомічних взаємовідносин тканин зумовлюють особливості лікування зазначеної патології, вимагають нестандартних методів пластики. В залежності від способу герніопластики, рецидив захворювання відзначається у 14,0-58,8% хворих [1,2]. Крім того, косметичний результат при операціях з приводу великих та гігантських вентральних гриж здебільшого не є задовільним. Найбільш близьким за технічною сутністю до заявленого є спосіб пластики вентральних гриж з використанням синтетичної сітки за методикою «Onlay» [2,4], який полягає в тому, що спочатку висікається післяопераційний рубець, розташований безпосередньо в проекції грижового випинання, виділяється грижовий мішок, який розкривається і ревізується. Звільняються краї грижового дефекту від рубцевих тканин. Краї грижового дефекту зшивають вузловими швами один до одного, до їх зіткнення, а потім передню поверхню м'язово-апоневротичного шару відокремлюють від підшкірної клітковини на відстані 8-10см від лінії швів в обидва боки і фіксують сітчаний трансплантат до апоневрозу, зміцнюючи тим самим лінію швів і слабкі місця черевної стінки. Недоліком вказаного способу є те, що при мобілізації грижового дефекту тільки по периметру грижі є небезпека пропустити деякі дефекти в апоневрозі, що можуть бути поруч з основним дефектом. У зв'язку з чим можливе утворення нових гриж. Також незадовільним є і косметичний результат. Перебування синтетичного протеза в проекції рани збільшує вірогідність залучення сітчаного трансплантату в гнійно-запальний процес при виникненні ускладнень з боку післяопераційної рани, що також може привести до рецидиву грижі. Задачею винаходу є удосконалення методики пластики грижі шляхом використання синтетичного протезу за методом «Onlay», що дозволить підвищити її надійність, поліпшити естетичні результати оперативного лікування. Поставлена задача вирішується тим, що, згідно винаходу, додатково, одночасно із пластикою грижових воріт виконують абдомінопластику, яка складається з попередньої розмітки, виконання розрізу над лоном і уздовж пахвинних складок, мобілізації шкірно-жирового клаптя до рівня реберних дуг, після чого виконують ревізію черевної стінки на наявність грижових дефектів з їх пластикою синтетичною сіткою, а потім шляхом тракції шкірного клаптя донизу визначають розмір шкірно-жирового клаптя, що відтинають, потім видаляють його і зашивають рану. Заявлений спосіб здійснюється наступним чином. Перш за все виконують розмітку. Лінію нижнього розтину проводять у положенні стоячи: спочатку горизонтально, по границі зони росту волосся над лоном, до перетинання з пахвинними складками, потім косо і латерально уздовж пахвинних складок, у напрямку до переднь-верхніх остей здухвинних кісток. Верхню границю проводять орієнтовно, двома лініями з'єднуючи пупок з передньо-верхніми здухвинними остями. Операцію починають з виконання нижнього розтину. Виконують мобілізацію верхнього шкірно-жирового клаптя до рівня реберних дуг, що дає можливість провести більш ретельну ревізію черевної стінки, з метою виявлення всіх грижових дефектів, які можуть бути пропущені при герніопластиці без виконання абдомінопластики. Розкривають грижовий мішок, виконують ревізію його вмісту. Потім виконують пластику передньої черевної стінки поліпропіленовою сіткою, фіксуючи її по периметру грижового дефекту до здорових ділянок апоневрозу. Тільки після мобілізації шкірного клаптя і закриття грижового дефекту визначають рівень верхнього горизонтального розтину для висічення надлишку шкіри. Потім шкірна рана зшивається, із дренуванням вакуумним дренажем простору під шкірним клаптем. Приклад: хвора П., 1959р.н., 6 років тому оперована з приводу пупкової грижі. Через 3 місяці після операції у хворої виник рецидив грижі. Хвора за останні півроку значно набрала у вазі (ожиріння IIIст.). Звернулася до хірурга поліклініки, було діагностовано рецидивну пупкову грижу. Хвора госпіталізована в клініку для планового оперативного лікування. При огляді: в навколопупковій ділянці, в проекції поперечного післяопераційного рубця, є випинання, розміром 20 х 15 х 15 см, яке вправляється до черевної порожнини, безболісне, м'яко-еластичної консистенції. Симптом "кашльового поштовху" - позитивний. У мезо- та гіпогастрії у хворої є надлишкове локальне відкладення жирової тканини та надлишок шкіри, що утворює шкірно-жировий «фартух», який нависає над лоном і верхньою частиною стегон. Хворій виконано оперативне втручання: за запропонованим способом здійснено розмітку, після чого під загальним наркозом виконано розтин над лоном, а потім - латерально уздовж пахвинних складок. Зроблено мобілізацію шкірного клаптя гострим шляхом до рівня підребірря з обох боків. Грижовий мішок у пупковій ділянці виділений та розкрити. Вміст його - кілька рубцево-змінених клаптів чапця і кілька петель здухвинної кишки, які втягнуті в злуковий процес. Усі спайки розсічені. Частка рубцево-зміненого чапця видалена. При ревізії черевної стінки виявлено ще два невеликих дефекти в апоневрозі (розміром 2х2см), поруч з основним (розміром 10х15см). Усі дефекти ушиті, поверх них покладена синтетична поліпропіленова сітка таким чином, щоб укрити всі дефекти. Сітка (фіксована до апоневрозу швами з поліпропіленових ниток. Потім шкірно-жировий клапоть відтягнутий донизу, намічена верхня границя шкірного клаптя, який відтинається. Після відсікання шкірно-жирового клаптя рана дренована вакуумним дренажем і ушита вузловими швами. Ускладнень у ранньому післяопераційному періоді не зафіксовано. Рана зажила шляхом первинного натягу. Пацієнтка оглянута через місяць, через півроку і через рік після операції. Рецидиву грижі не виявлено. Відзначається гарний косметичний результат операції, поліпшення якості життя. За період з квітня 2002 до червня 2003 року в хірургічному відділенні Одеської обласної клінічної лікарні за заявленим способом прооперовано 18 пацієнток. Ускладнень у ранньому післяопераційному періоді не спостерігалося за весь період - до вересня 2003р. Рецидивів гриж не виявлено, крім того, відзначено гарний естетичний результат, добру соціальну реабілітацію пацієнтів. В порівнянні з прототипом, технічне рішення, що заявляється, дозволить досягнути не тільки надійності пластики грижового дефекту, але й гарного косметичного ефекту. Література: 1. Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи // Пермь. 1996. - 142с. 2. Жебровский В.В., Эльбашир М.Т. Хирургия грыж живота и эвентераций. Симферополь: Бизнес-Информ. 2002. - 438с. 3. Андреев С.Д., Адамян А.А. Пластика обширных дефектов передней брюшной стенки биосинтетическими протезами // Хирургия. - 1993. - №9. - С.30-35. 4. Фелештинский Я.П. Аллопластика послеоперационной грыжи живота огромных размеров у пациентов пожилого и старческого возраста // Клиническая хирургия. - 1999. - №7. - С.24-26.