Спосіб відновлення функцій нервів при тотальному ушкодженні плечового сплетення

Винахід має відношення до медицини, а саме до нейрохірургії. Відомий спосіб відновлення функції нервів при тотальному пошкодженні плечового сплетення шляхом невротизації верхнього стовбура зовнішньою гілкою додаткового нерва і надключичним нервом з використанням при цьому в якості нерва-вставки ліктьового нерва ушкодженої сторони, а серединного міжреберними нервами [В.Г. Станиславский, H.H. Сулий, Авт. св. Ns 1443232]. Спосіб виконується таким чином: під час оперативного втручання роблять розріз м’яких тканин високо на шиї по задньому краю грудинно-ключично-сосковидного м'яза з переходом на ключицю, дельтовидно-грудну борозну І на бокову стінку грудної клітини по середній паховій лінії, верхню третину плеча. Веріфікується тотальний відрив корінців плечового сплетення. Проводиться виділяння зовнішньої гілки додаткового нерва і рухових гілок шийного сплетення, верхнього стовбура та його гілок. Діастаз між відрізками нервівневротизаторів і верхнім стовбуром звичайно дорівнює 6-7 см. Потім, додатковим розрізом в середній І нижній третині плеча враженої сторони, виділяють ліктьовий нерв І беруть його вільний трансплантат необхідних розмірів Під операційним мікроскопом з використанням мікрохірургічних інструментів ниткою 9/0 і 10/0 виконують невротизацію гілок верхнього стовбура плечового сплетення: вентральної - зовнішньою гілкою додаткового нерва; дорсальної - руховими гілками шийного сплетення, при цьому в якості вільного аутотрансплантату використовують відрізок ліктьового нерва. В підключичній ділянці виділяють серединний нерв, 2-й, 3-й І 4-й міжреберні нерви І мобілізують їх до середньої пахвової лінії. Виконують невротизацію серединного нерва вказаними міжреберними нервами з використанням мікрохірургічної техніки. Недоліком вказаного способу є: використання міжреберних нервів в якості невротизаторів для відновлення функції серединного нерва мало ефективне, так як міжреберні нерви мають в своєму складі здебільшого чутливі волокна, то виникає відновлення в більшому ступені чутливої функції кисті. Враховуючи великий шлях проростання аксонів-невротизаторів до кінцевих пластинок необхідно використовувати невротизатор з великим вмістом рухових волокон. При тотальному пошкодженні плечового сплетення хірурги стикаються з проблемою наявності як нервівневротизаторів, так І матеріалу для значних вставок при аутотрансплантьції. Задачею винаходу є повноцінне відновлення рухової І чутливої функції верхньої кінцівки при тотальному пошкодженні плечового сплетення. Поставлена задача вирішується тим, що на першому етапі проводять невротизацію: вентральної гілки верхнього стовбура плечового сплетення зовнішньою гілкою додаткового нерва, дорсальної гілки верхнього стовбура плечового сплетення руховими гілками шийного сплетення, серединного нерва вентральною, а променевого дорсальною гілками середнього стовбура плечового сплетення здорової сторони; на другому етапі (після відновлення функції серединного нерва) проводять невротизацію глибокої гілки ліктьового нерва м'язовою гілкою серединного нерва. Спосіб виконується таким чином: 1) Після обробки операційного поля виконується розріз м'яких тканин високо по задньому краю грудинно-ключично-сосковидного м'яза з переходом на ключицю, дельтовидногрудну борозну І на бокову стінку грудної клітини по середній пахвовій лінії, верхню третину плеча. Веріфікується тотальний відрив корінців плечового сплетення. Проводиться виділяння зовнішньої гілки додаткового нерва І рухових гілок шийного сплетення, верхнього стовбура І його гілок. Діастаз між відрізками нервів-невротизаторів І верхнім стовбуром, як правило становить 6-7 см Потім, додатковим розрізом в середній І нижній третині плеча ураженої сторони, виділяється ліктьовий нерв І береться його вільний трансплантат необхідних розмірів. Під операційним мікроскопом з використовуванням мікрохірургічних інструментів ниткою 9/0 І 10/0 проводиться невротизація гілок верхнього стовбура плечового сплетення: вентральної - зовнішньою гілкою додаткового нерва; дорсальної - руховими гілками шийного сплетення, використовуючи в якості вільного аутотрансплантату відрізок ліктьового нерва. 2) Розріз м'яких тканин по задньому краю грудинно-ключично-сосковидного м'яза протилежної сторони пошкодження плечового сплетення. Виділяють і мобілізують С-7 спінальний нерв і середній стовбур плечового сплетення з його гілками. Після виділення серединного І променевого нервів в пахвовій ділянці пошкодженої сторони проводять їх невротизацію гілками середнього стовбура протилежної пошкодженню стороні плечового сплетення: серединного нерва - вентральною гілкою, променевого - дорсальною-гілкою середнього стовбура. Діастаз між відрізками нервів-невротизаторів, серединним І променевим нервами, як правило, становить близько 10-12 см І долається за допомогою вільних аутотрансплантатів ліктьового нерва, взятих в нижній третині плеча І на передпліччі пошкодженої сторони І проведених підфасціально по передній поверхні шиї і підключичній ділянці. З метою стимуляції проростання аксонів-невротизаторів, а також для запобігання (або зменшення) утворення фіброзного рубця в місці шва нервів проводиться трансплантація ембріональної нервової тканини, представленої фрагментами спинного мозку 5-6 тижневих ембріонів, в зону швів субепіневрально. Введення трансплантатів виконується за допомогою пристрою, який складається Із градуйованої мікроподачі, мікрогвинт котрої жорстко зчеплений з поршнем мікрошприца Гамільтона. До шприца приєднана поліхлорвінілова трубочка, кінець якої з'єднаний з скляною канюлею Г-подІбної конфігурації, що потоншується в дистальному напрямку. Вся система заповнюється харчовим середовищем № 199. За допомогою мікрогвинта шматочок ембріональної нервової тканини об'ємом близько 0,5 мм3 засмоктується в кінчик скляної канюлі І повільним зворотнім обертанням мікрогвинта "видавлюється" в зону шва нервів. Кількість трансплантатів становить від 1-го до 4-х шматочків, залежно від діаметра нервів, що зшиваються. Аналогічно виконується імплантація ембріональної нервової тканини в декілька (від 3-х до 8-й) місць денервованих м'язів верхньої кінцівки для запобігання їх фіброзного переродження. В післяопераційному періоді проводиться відновлювальне лікування. Строки проведення другого етапу операції залежать від розмірів діастаза, шляху проростання аксонів, швидкості регенерації і визначаються по з'явленню відповіді зі серединного нерва в верхній третині кисті при електронейроміографії. Ці строки у середньому становлять 12-14 місяців. До цього часу відновлюється функція серединного нерва завдяки проведеній на першому етапі невротизації його вентральною гілкою середнього стовбура плечового сплетення здорової сторони. Після обробки операційного поля проводять розріз м'яких тканин в ділянці кисті по повздовжній складці довжиною до 5-6 см. Проводять виділення і мобілізацію серединного І ліктьового нервів. Потім виконується невротизація глибокої гілки ліктьового нерва м'язовою гілкою серединного з проведенням трансплантації ембріональної нервової тканини в зону шва субепіневрально. Приклад 1. Хворий Л. Клінічний діагноз: закрите тотальне пошкодження плечового сплетення зліва. Травма давністю 6 місяців. Під час оперативного втручання веріфікований відрив усіх корінців плечового сплетення. Виконана невротизація: а) вентральної гілки верхнього стовбура - зовнішньою гілкою додаткового нерва, використовуючи в якості вільного аутотрансплантату відрізок ліктьового нерва; 6} дорсальної гілки верхнього стовбура . м'язовими гілками шийного сплетення; в) серединного нерва - вентральною гілкою середнього стовбура протилежної пошкодженню сторони з використанням у якості аутотрансплантату відрізка ліктьового нерва; г) променевого нерва - дорсальною гілкою середнього стовбура також з використанням у якості аутотрансплантату відрізка ліктьового нерва. В усіх випадках виконувалася трансплантація ембріональної нервової тканини в зону шва субепіневрально. Через 7 місяців після першої операції з'явились рухи в плечовому суглобі, згинання і розгинання в ліктьовому суглобі. Через 12 місяців з'явилося згинання І розгинання кисті і пальців, відведення і протиставлення 1-го пальця. Наявність відповіді з серединного нерва у верхній третині кисті було отримано при електронейроміографії. Проведений другий етап операції: невротизація глибокої гілки ліктьового нерва м'язовою гілкою серединного нерва, також з використанням трансплантації ембріональної нервової тканини. Через 2 місяці після другого етапу з'явилися відведення і приведення 2-5 пальців, їх розгинання в дистальних І середніх фалангах. Приклад 2. Хворий К. Клінічний діагноз: закрите тотальне пошкодження плечового сплетення справа. Травма давністю 9 місяців. Під час оперативного втручання веріфікований відрив усіх корінців плечового сплетення. Виконана невротизація: а) вентральної гілки верхнього стовбура - зовнішньою гілкою додаткового нерва, використовуючи в якості вільного аутотрансплантату відрізок ліктьового нерва; б) дорсальної гілки верхнього стовбура м'язовими гілками шийного сплетення; в) серединного нерва - вентральною гілкою середнього стовбура протилежної пошкодженню сторони з використанням у якості аутотрансплантату відрізка ліктьового нерва; г) променевого нерва - дорсальною гілкою середнього стовбура також з використанням у якості аутотрансплантату відрізка ліктьового нерва. В усіх випадках виконувалася трансплантація ембріональної нервової тканини в зону шва субепіневрально. Через 9 місяців після першої операції з'явились рухи в плечовому суглобі, згинання і розгинання в ліктьовому суглобі. Через 14 місяців з'явилося згинання і розгинання кисті і пальців. При електронейроміографії була отримана відповідь з серединного нерва у верхній третині кисті. Проведений другий етап операції: невротизація глибокої гілки ліктьового нерва м'язовою гілкою серединного нерва, також з використанням трансплантації ембріональної нервової тканини. Через 2,5 місяці після другого етапу з'явилися відведення І приведення II-V пальців. їх розгинання в дистальних і середніх фалангах. Таким чином, використання запропонованого способу у Інституті нейрохірургії їм. акад. А.П. Ромоданова АМН України при експериментально-клінічному вивченні у 8 хворих з тотальним відривом корінців плечового сплетення дозволяє зробити такі висновки: відновлення функції верхньої кінцівки після проведеного хірургічного лікування в два етапи практично у 100 % випадків. Запропонований спосіб має ряд суттєвих переваг: 1) збільшується об'єм відновлення функцій верхньої кінцівки, особливо при тотальних варіантах пошкодження плечового сплетення, відривах нижнього стовбура внаслідок використання потужного невротизатора - середнього стовбура плечового сплетення протилежної сторони; 2) даний спосіб надає можливість оперувати у пізні строки за рахунок прискорення регенерації, запобігання (або уповільнення) процесів фіброзного переродження денервованих м'язів, що досягається застосуванням трансплантації ембріональної нервової тканини; 3) більш повно відновлюється функція кисті (тонкі диференційовані рухи); 4) в якості вільного аутотрансплантату використовується ліктьовий нерв, котрий має достатню довжину, діаметр його відповідає діаметру нервів, що зшиваються, а використання ліктьового нерва запобігає розвитку таких небажаних наслідків, як дефіцит чутливості 1 больові синдроми внаслідок формування регенераційної невроми, що досить часто спостерігається при використанні в якості "вставки" литкового нерва. Спосіб може бути використаним в нейрохірургії і травматології при лікуванні хворих з тотальним варіантом пошкодження плечового сплетення.