Спосіб лікування пошкоджень проксимального відділу плечової кістки та плечового суглоба

Корисна модель відноситься до галузі медицини, а саме до хірургії, травматології-ортопедії, і може бути використана для лікування пошкоджень проксимального відділу плеча та плечового суглоба після термічної, електричної чи механічної травми. При ураженні проксимального відділу плечової кістки та плечового суглоба після термічної чи механічної травми з формуванням дефекту м'яких тканин, плечової кістки та суглобового кінця лопатки виконуються, найчастіше, ампутації кінцівки. При відмові від ампутації у хворих розвиваються виразні рубцево-дистрофічні зміни в ділянці верхньої третини плеча та плечового суглоба, кінцівка, не маючи точки фіксації до плечового поясу, стає непридатною для користування. Для лікування складних дефектів проксимального відділу плечової кістки використовуються артродезуючі втр учання плечового суглоба, кісткова пластика дефектів з наступною іммобілізацією сегментів за допомогою гіпсових торакобрахіальних пов'язок, скелетного витяжіння [1, 3]. Недоліком цих способів лікування є складність утримання плечової кістки та лопатки протягом тривалого часу в певному положенні, що ускладнює зрощення сегментів. Крім цього громіздкість конструкцій різко обмежує рухливі можливості пацієнтів. Найближчим аналогом лікування дефектів проксимального відділу плечової кістки є фіксація плечового суглоба апаратом Ілізарова з виконанням кісткової пластики з фіксацією трансплантата гвинтами або без пластики кісткою. При цьому здійснюють проведення шпиць через акроміальний відросток лопатки, голівку та нижню третину плечової кістки і фіксують в опорах апарата Ілізарова [2]. Стабілізацією в опорах складаються умови для зрощення трансплантату чи сегментів плеча й лопатки. Однак при складних кістково-тканинних дефектах в умовах гнійно-некротичного процесу, виразних рубцевотрофічних змінах з дефіцитом добре васкуляризованих тканин зрощення плечової кістки та лопатки здійснюється повільно чи зовсім не настає, а виконання кісткової пластики призводить до нагноєння або неприживлення трансплантата. Крім цього, утримати плечову кістку по відношенню до лопатки у певному положенні дуже важко, а використання апарата Ілізарова має низку недоліків - можливість пошкодження плечового судинно-нервового жмутка, прорізування шпиць через губчасту кістку акроміального відростка лопатки з виникненням нестабільності фіксації. Крім цього, апарат громіздкий, незручний і потребує багато часу для його накладання. Задача корисної моделі - збереження верхньої кінцівки та поліпшення її функції при пошкодженнях проксимального відділу плечової кістки та плечового суглоба з виразним кістковим дефектом і рубцевотрофічною трансформацією м'яких тканин шляхом зближення сегментів лопатки та плеча з використанням кісткової пластики чи без неї, імобілізації сегментів для здійснення фіксації сегменту лопатки і плечової кістки та пластичного закриття васкуляризованим клаптем ураженої ділянки. Це досягається наступним чином. Перед втручанням безпосередньо в ділянці ураження, формують на стороні пошкодження шкірно-м'язовий клапоть з включенням найширшого м'яза спини на грудоспинному судинному пучку. Рану, що утворилась після взяття клаптя, частково ушивають, а решту закривають вільним розщепленим аутодермотрансплантатом. Здійснюють висічення атрофічних рубців в ділянці плечового суглоба та вер хньої третини плеча, виділяють судинно-нервові утворення, виконують видалення рубців між кістковими фрагментами, а також залишки хряща в суглобовій поверхні лопатки, проводять резекцію ураженої голівки чи атрофічно зміненої частини плечової кістки. В суглобовій поверхні лопатки формують ямку. При невеликому кістковому дефекті і можливості зблизити плечову кістку і лопатку останні зближують і занурюють проксимальний відділ плечової кістки у сформовану ямку на суглобовій поверхні лопатки. Якщо після резекції уражених сегментів утворився великий дефект і зблизити їх неможливо виконують кісткову пластику. Фіксацію сегментів лопатки та плечової кістки здійснюють наступним чином. Вводять кісткові самонарізаючі стрижні у вість та суглобовий край лопатки, проксимальний та дистальний відділи плечової кістки. При застосуванні кісткової пластики кісткові стрижні вводять також у проксимальний та дистальний відділи трансплантата. Кісткові стрижні закріплюють за допомогою кронштейнів на дугових опорах. Опори плеча з'єднують між собою різьбовими стрижнями. Кісткові стрижні кісткового трансплантата з'єднують різьбовими стрижнями з опорами плечової кістки. Опору лопатки також з'єднують різьбовими стрижнями з опорами плеча за допомогою кронштейнів. Зближенням опор сегментів по з'єднувальним стрижням здійснюють щільну фіксацію проксимального відділу плечової кістки і суглобової поверхні лопатки. Вузли кріплення опор лопатки й плеча дозволяють здійснювати відведення плеча до необхідного кута і утримувати сегменти в заданому положенні необхідний для зрощення кісток час. Зближенням кісткових стрижнів трансплантата до опор плеча фіксують трансплантат до плечової кістки і лопатки. Після фіксації сегментів плеча та лопатки здійснюють пластичне закриття дефекту ділянки плечового суглоба та верхньої третини плеча шкірно-м'язовим клаптем на судинній ніжці, який був сформований заздалегідь. Заявлений спосіб ілюструється клінічними прикладами. Приклад 1. Хворий Т., 18 років, учень, історія хвороби №236/02, поступив в клініку з обласного опікового центру через 27 діб після травми з загальною високовольтною електротравмою, електроопіком ІІІБ-IV ступеня лівого надпліччя, плечового суглоба, плеча, порушенням кровообігу в лівій верхній кінцівці в стадії субкомпенсації, ураженням плечового сплетення, променевого нерва, гнійно-некротичним дефектом ділянки лівого плечового суглоба, плеча, ампутаційною куксою правого плеча у верхній третині. Об'єктивно в ділянці лівого плечового суглоба, верхній та середній третинах плеча відзначається дефект покривних тканин, дельтовидного м'яза, верхньої та середньої третин двохголового та трьохголового м'язів плеча. Плечова кістка циркулярно оголена від голівки і дистальне на відстань 15см, сіро-коричневого кольору. На передньо-внутрішній поверхні плеча збережений шкірний місток, в якому проходить судинно-нервовий пучок. Активні рухи у суглобах кінцівки неможливі, а пасивні різко болючі. Втрата чутливості на тилі передпліччя, кисті, 4 та 5 пальцях. Кровообіг в дистальних відділах кінцівки збережено. Здійснена пластика дефекту плечового суглоба й плеча шляхом транспозиції складного комплексу тканин з задньо-бічної поверхні тулуба на грудоспинному судинному пучк у з включенням найширшого м'яза спини та переднього зубчастого м'яза. Однак, у подальшому, виникло висковзування голівки лівої плечової кістки донизу з суглобової западини. Виникла загроза пошкодження судинно-нервового пучка. В операційній під час ревізії плечового суглоба виявлений повний вивих лівого плеча, некроз голівки й проксимального відділу плечової кістки довжиною 8см. Для збереження кінцівки здійснена резекція некротизованої частини плечової кістки, видалені нежиттєздатні частки суглобової западини лопатки. Дистальний фрагмент плечової кістки підведений до суглобової западини лопатки. Здійснена імобілізація сегментів плечової кістки і лопатки вказаним вище способом у відведенні плеча під кутом 25°. Післяопераційний період проходив без ускладнень. Залишкові рани закрито вільними аутодермотрансплантатами. Під час вторинного надходження в клініку через два місяці проведено демонтаж іммобілізаційної системи. Клінічно і рентгенологічно відмічається консолідація лівої плечової кістки й лопатки. Приклад 2. Хворий Д., 22 років, історія хвороби №86/06, поступив в клініку з приводу атро фічних р убців м'яких тканин лівого плеча, відривом м'язів плеча, післятравматичного дефекту та остеомієліту лівої плечової кістки, лімфостазом лівої верхньої кінцівки, невриту серединного та ліктьового нервів, значним порушенням функції лівої верхньої кінцівки. Неповний травматичний відрив лівої верхньої кінцівки отримав біля року тому. В зв'язку з тим, що судини верхньої кінцівки не були пошкоджені останню не ампутували. Лікувався консервативно і оперативно по видаленню кісткових секвестрів плечової кістки. Після надходження в клініку хворому провели низку оперативних втр учань. Здійснили висічення рубців проксимального відділу плеча, виділення судинно-нервового жмутка, невроліз серединного та ліктьового нервів у верхній третині плеча, резекцію верхнього відділку плечової кістки та видалення кісткових секвестрів. Пластику дефекту, що утворився виконали шкірно-м'язовим клаптем з включенням найширшого м'яза спини на судинній ніжці. Після приживлення тканинного комплексу здійснили пластику кісткового дефекту проксимального відділу, який складав 8см, кістковим трансплантатом з малої гомілкової кістки. Проксимальний кінець кісткового трансплантата з'єднали з суглобовим кінцем лопатки після видалення хряща з останньої, а дистальний - з плечовою кісткою по типу "російського замка". Іммобілізацію здійснили за описаною методикою. Післяопераційний період проходив без ускладнень, рани загоїлися первинно і хворий був виписаний для амбулаторного лікування. Іммобілізацію тримали 10 тижнів. Після демонтажу системи іммобілізації накладена торакобрахіальна гіпсова шина. Запропонованим способом проведено лікування 3 хворих, у яких досягнуто збереження верхньої кінцівки та поліпшення її функції у віддалений період. Список літератури: 1. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 744с. 2. Илизаров Г.А., Сысенко Ю.М., Швед С.И., Голиков В.Д. Чрескостный остеосинтез при лечении переломовывихов плеча // Ор тпедия, травматология и протезирование. - 1982. - №7. - С.46-48. 3. Ruhmann О, Schmoike S, Bohnsack M, Kirsch L, Wirth C.J. Shoulder arthrodesis. Indications, techniques, results, complications // Orthopade. - 2004. - V.33. - P.1061-1080.