Спосіб профілактики розриву висхідної аорти та аневризмоутворення при протезуванні аортального клапана

Корисна модель, що заявляється відноситься до медицини, зокрема до кардіохірургії, і може бути використаний при хірургічному лікуванні набутих аортальних вад серця та патології висхідної аорти. Одна з причин незадовільного результату операцій протезування аортального клапана з ангевризматичним розширенням висхідної аорти штучним протезом в певній кількості випадків пов'язана з розривом стінки аорти при її кальціфікації, значними атеросклеротичними змінам та збільшенням аорти у розмірах в віддаленому періоді, що призводило до фатальної кровотечі, тампонади серця, яка в значній кількості випадків закінчувалась летальним наслідком. При ослабленій стінці висхідної аорти, яка знаходиться під значним гемодінаміним тиском такі зміни в аорти мають місце протягом 2-3 років після виконання протезування аортального клапану при розширеній висхідної аорти в межах діаметра 4,5-5,5см. За цими обставинами принциповим елементом на сучасному етапі хірургії набути х вад серця - протезування аортального клапана штучним протезом в поєднанні з помірним аневризматичним розширенням висхідної аорти на ниві гіпертонії, атеросклерозу, ревматизму, уродженного аортального стеноза - є проведення адекватного протезування аортального протеза, а також профілактика розриву висхідної аорти за рахунок укріплення стінки аорти з зовнішньої сторони, при якій була би відсутня імовірність розриву стінки висхідної аорти при помірній кальціфікації, атероматозу аорти. При аналогічному методі профілактики розриву аорти та аневризмоутворення зовнішнє покриття висхідної аорти після протезування аортального клапана проводять за рахунок обтягування судинним протезом єдиною монолітною полосою над вінцевими артеріями та до перехідної складки перікарду [1, 3]. Недоліком аналога є неможливість рівномірного підгону судинного протезу на кожному ланцюзі висхідної аорти, можливість міграції судинного протеза в детальному напрямку та повне ліквідування можливості постачання крові через систему ваза вазорум в стінку аорти, що з часом призводить до зменшення її міцності у віддаленому періоді. Крім того технічно складніше виконувати зовнішнє покриття єдиним блоком судинного протеза. Відомий спосіб профілактики розриву та аневризмоутворення висхідної аорти при аортальному протезуванні, обраний нами в якості прототипу передбачає накладання судинного протезу на висхідну аорту після протезування аортального клапана, який в проксимальній частині фіксують до фіброзного кільця аорти [2]. Судинний каркас складають з двох лоскутів, які по довжині підганяють під розміри аорти. Головним недоліком прототипу є - імовірність травматизації вінцевих артерій під час фіксації судинного протеза до проксімального кінця, що збільшує час аноксії міокарду, штучного кровообігу. В основу корисної моделі покладена задача забезпечення профілактики розриву висхідної аорти, аневризмоутворення та відновлення адекватної морфометрії висхідної аорти. Технічний результат: збільшення арсеналу хірургічних можливостей при корекції аортальних набути х вад серця з патологією висхідної аорти методом бандажу висхідної аорти при значному поліпшенні безпосередніх і віддалених результатів операцій. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі профілактики розриву аорти при протезуванні аортального клапана, який включає етап обертання висхідної аорти єдиними блоком судинного протеза та безпосереднього контролю за якістю кріплення протеза, згідно корисної моделі використовують методику бандажу висхідної аорти за рахунок обертання її лавсановою тесьмою шириною 1см 7-9 обертів, проксимальний кінець якої фіксують позаду та з зовнішньої сторони фіброзного кільця гірла аорти, а дістальний, послідовно фіксуючи обер за обертом між собою, до перехідної складки перікарду. Відмінною особливістю способу, що заявляється є оптимальна фіксація проксімального кінця бандажної мережи, при якій нема впливу на вінцеві артерії, але відсутня імовірність зміщення бандажної мережі в детальному напрямі. Крім того є можливість поетапного сбалансованного накладання бандажу, моделуючи потужність накладання кожної смуги тесьми на кожному ланцюзі висхідної аорти таким чином, що уникається розрив аорти, аневризмоутворення за рахунок іншого порядку проведення бандажу аорти та методики накладеня швів при фіксації проксімального кільця бандажної мержі, на аортальний протез та їх кількості. Спосіб здійснюють наступним чином. Срединий доступ. Підключення апарата штучного кровообігу та помірне системне охолодження пацієнта до 28°С. З початком затискання висхідної аорти та зупинки роботи серця виконують захист міокарду. Відкривають поперек висхідну аорту, висікають змінений аортальний клапан. Спочатку проводять 4-5 П-образних швів в шлункову позицію в проекції висіченої невінцевої стулки аортального клапана та відповідно на манжетку по великій кривизні штучного монодискового протеза. За допомогою тефлонової полоски з зовнішньої сторони аорти в проекції лівої вінцевої стулки проводять 3 П-образних шва, які вколють починаючи їх вкіл спочатку з манжетки протеза, потім в фіброзне кільце аорти, а потім викалуючи зовнішнє на тефлонову прокладку. Проведення ціх зовнішніх швів починають біля комісури на стилку невінцевої та лівої вінцевих стулок. Потім ці шви будуть фіксуючими для фіксації проксімальної части бандажної мережі. Далі послідовно завершують фіксацію протеза. Зашивають аорту. Фіксують проксімальну бандажну смужку позаду гирла аорти за тефлонову полоску на 3 шва. На етапі зігрівання проводять 7-9 турів обертів лавсановою тесьмою навколо висхідної аорти, дозовано піджимаючи аорту за кожним кроком обертання, зменшуючи розмір її. Між проведеними турами бандажної мережі залишають проміжки біля 5-6мм. Кожен тур бандажу з'єднують між собою окремими П-образними швами, накладеними в двух проекціях прямій та боковій для кращої фіксації зробленого каркасу. При зупинці аппарата штучного кровообігу перевіряють показники тиску в лівому передсерді. Спосіб ілюструється конкретним прикладом його здійснення. Приклад. Хворий Д. 35 років, історія хвороби №458 поступив в Інститут сердечно-судинної хірургії академії медичних наук України 4.02.2004р. зі скаргами на задишку і серцебиття при невеликих фізичних навантаженнях, а також болі в серці, деколи виникаючі набряки на нижніх кінцівках. Вважає себе хворим більше 25 років, практично з народження. На протязі всього цього періоду відмічалися періодично виникаюча, поступово наростаюча задишка, періодично приступи серцебиття. Виражене погіршення стану відмічає з 2003 року. У той же час при проведенні ехокардіографічного дослідження у хворої виявлена аортальний стеноз з кальцінозом клапана, постстенотичне аневризматичне розширення висхідної аорти до 5,0см. На оперативне лікування поступив в 2004 році. При обстеженні відзначена аускультативна картина, що імітувала комбіновану аортальну ваду з перевагою стенозу кальцінозом клапану +3 з переходом на фіброзне кільце. Проведення ехокардіографії підтвердило наявність значної вади з кальцінозом клапана серця, постстенотичним розширеням аорти, а при зондуванні серця була доведена відсутність ураження вінцевих артерій. Проведене оперативне лікування по корекції аортального клапану та висхідної аорти. Операція виконана під помірним гіпотермічним захистом (Т=28°С), пережаття аорти становило 138 хвилин. Враховуючи значні розміри серця, особисто лівого шлуночка, його гіпертрофію стінки особисто увагу звернули на захист міокарду, який виконувався як анте, так і ретроградним методом подачі кардіоплегічного розчину. Візуально висхідна аорта розширена до 5,0-5,1см. Поперечним доступом відкрита аорта після зупинки серця. Була проведена заміна аортального клапана серця. Аортальний монодисковий протез був фіксований з урахуванням накладання бандажу висхідної аорти запропонованим способом профілактики розриву стінки висхідної аорти та аневризмоутворення. Після герметизації порожнин серця була відновлена серцева діяльність без ознак серцевої недостатності (тиск в лівому передсерді був в межах 140-150мм.водн.ст.). Накладен бандаж висхідної аорти по запропонованій методиці. Післяопераційний період перебігав без особливостей. Кровотрата була в межах 300мл без використання донорської крові. При обстеженні на виписку розмір висхідної аорти в межах 4,5-4,6см. Усього в Інституті серцево-судинної хірургії АМН України виконано 26 операцій у пацієнтів з подібним способом профілактики розриву стінки аорти та аневризмоутворення при протезуванні аортального клапана при аортальних вадах серця із застосуванням даного способу. У всіх випадках не було випадків розриву стінки аорти, а також ознак аневризмоутворення в строки до 3 років після операції, що свідчи ть про адекватність методики бандажу висхідної аорти та проведену профілактику імовірних ускладнень. Інших ускладнень при проведені подібних операцій не було. Хворі виписані з клініки з гарними результатами операції, безпосередніми та віддаленими (на протязі трьох років). Таким чином, винахід дозволяє збільшити арсенал хірургічних можливостей при значному поліпшенні безпосередніх і віддалених результатів операцій. Джерела інформації: 1. Robicsek F., Thubrikar M. "Hemodynamic considerations regarding the mechanism and prevention of aortic dissection" Annals of Thoracic Surgery - 1994 - vol. 58 - P.1247. 2. Скопин И.И., Мироненко В.А,. Какулия П.В. "Непосредственные результаты применения окутывания аорты в лечении постстенотического расширения корня аорты" Сердечно-сосудистые заболевания (Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН) - 2004 - том. 5 - N 5 - С.43. 3. Шнейдер Ю.А., Кузнецов К.В., Горбунов Г.Н., Ужахов И.Р. "Лечение аневризм восходящей аорты методом пластики и бандажирования" Сердечно-сосудистые заболевания (Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН) 2004 - том. 5 - N5 - С.46.