Спосіб профілактики розриву задньої стінки аорти та параклапанної недостатності при протезуванні аортального клапана

Винахід відноситься до медицини, зокрема до кардіохірургії, і може бути використаний при хірургічному лікуванні набути х аортальних вад серця. Одна з причин незадовільного результату операцій протезування аортального або митральноаортального клапанів серця штучним протезом в певній кількості випадків пов'язана з розривом задньої стінки аорти при кальціфікації фіброзного кільця та наявності аортальної вади серця, що призводило до кровотечі, а внаслідок цього також до гострої серцево-судинної недостатності, яка в значній кількості випадків закінчувалась летальним виходом на шпитальному етапі. При ослабленому фіброзному кільці аортального клапана внаслідок його кальціфікації неповна фіксація штучного протеза призводила до утворення параклапанної недостатності, в наслідок якої прогресувала серцева недостатність. За цими обставинами принциповим елементом на сучасному етапі хірургії набути х вад серця протезування аортального клапана штучним протезом - є проведення адекватної фіксації протеза, при якій була би відсутня імовірність розриву задньої стінки аорти та параклапаної недостатності при кальціфікації фіброзного кільця аортального клапана. При аналогічній шлунковій (шлунково-аортальній) позиції фіксації протеза він фіксується 12-14 окремими П-подібними швами, що проводять спочатку з боку лівого шлуночка через зріз фіброзного кільця аортального клапана, потім виводять в аорту, а завершують вколом - в манжетку штучного монодискового протеза (1). Недоліком аналога є імовірність контакту запирального елемента протеза - монодиска зі зрізом фіброзного кільця по його малій кривизні, що може призвести до його дісфункції, а також нема надійного захисту задньої стінки аорти в зоні фіброзного кільця від прорізування, що призведе до розриву аорти, або до параклапаної недостатності в віддаленому періоді. Відомий спосіб фіксації аортальних протезів у аортальну (аортально-шлункову) позицію, обраний нами в якості прототипу (2). При аортальній позиції фіксації монодискового протеза після висічення аортального клапана спочатку окремі П-подібні шви (в кількості 12-14) проводять з боку аорти через зріз фіброзного кільця аортального клапана, потім викалують в лівій шлуночок і завершують вколом в манжетку монодискового протеза. Головним недоліком прототипу є - імовірність розриву ослабленого фіброзного кільця аортального клапана, утворення параклапаної недостатності та імовірність контакту між запиральним елементом по великій кривизні та зрізом фіброзного кільця, яка може призвести до дісфункції протеза та відповідно серцевої недостатності. Крім того він не дозволяє імплантува ти адекватний розмір аортального протеза особливо при вузькій аорті, що також може призвести до розриву задньої стінки аорти. При меншій кількості накладання швів на протез (8-10) може виникати параклапана недостатність - варіант дісфункції аортального протеза, тому кількість накладених швів має бути в середньому біля 14, але не менше 12 швів. При цих обставинах запроваджений спосіб фіксації монодискового протеза адекватно консолідує в собі позитивні можливості прототипу та аналогу. В той же мірі винахід надає можливість уникнути розриву задньої стінки аорти та утворення параклапаної недостатності, дісфункції запирального елемента монодискового протеза аортального клапана в повній мірі. Вибір методики фіксації монодискового протеза в аортальну позицію впливає істотним чином на техніку виконання операції, на безпосередній та віддалений результати оперативного втручання. Задача, що вирішується, полягає у забезпечені профілактики розриву задньої стінки аорти, уникнення параклапаної недостатності та відновлення адекватної функції монодискового протеза шляхом зміни методики фіксації штучного протеза. Технічний результат: збільшення арсеналу хірургічних можливостей при корекції аортальних та мітрально-аортальних набутих вад серця методом протезування клапанів серця при значному поліпшенні безпосередніх і віддалених результатів операцій. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі фіксації монодискових протезів у аортальну позицію, що містить етап накладання окремих П-подібних швів та безпосереднього контролю за якістю кріплення протеза, згідно з винаходом, використовують комбіновану аортально-шлункову фіксацію окремими П-подібними швами в кількості 12-14, з яких 2-3 окремих П-подібних шва фіксують, проводячи їх з зовнішньої сторони аорти через тефлонову полоску в проекції лівої вінцевої стулки висіченого аортального клапана та відповідно по великій кривизні монодискового протеза, решту 11-12 П-подібних швів відповідно фіксують в проекції невінцевої, лівої та правої вінцевих стулок аортального клапана в аортальну позицію по малій та частково по великій кривизні монодискового протеза. Відмінною особливістю способу, що заявляється є оптимальна фіксація монодискового протеза таким чином, що уникається розрив задньої стінки аорти, параклапана недостатність та його дісфункція за рахунок іншого порядку накладення швів на протез та їх кількості. Спосіб здійснюють наступним чином. Оперативне лікування по корекції набутих аортальної та мітрально-аортальної клапанної вади серця виконується в умовах помірного системного гіпотермічного захисту. З початком затискання висхідної аорти та зупинки роботи серця починають ретроградний шлях подачі кардіоплегичного розчину через систему вінцевого синусу. Відкривають поперек висхідну аорту, висікають кальціфікований аортальний клапан, звертаючи особливо увагу на радикальність видалення кальцію. Спочатку проводять 4-5 П-подібних швів в шлункову позицію в проекції висіченої невінцевої стулки аортального клапана та відповідно на манжетку по великій кривизні штучного монодискового протеза. За допомогою тефлонової полоски з зовнішньої сторони аорти в проекції лівої вінцевої стулки проводять 3 П-подібних шва які вколюють з зовнішньої сторони аорти, а потім через зріз фіброзного кільця викалують з вн утрішньої сторони аорти. Проведення цих зовнішніх швів починають біля комісури на стилку невінцевої та лівої вінцевих стулок. Далі останні окремі П-подібні шви (в кількості 6-7) накладають в аортальну позицію послідовно в проекції невінцевої стілки, лівої та правої вінцевих стулок аортального клапана та відповідно на манжетку по малій і частково по великій кривизні. Зашивають аорту. Виконують по ситуації корекцію інших клапанів, після чого відновляють серцеву діяльність. При зупинці апарата штучного кровообігу перевіряють показники тиску в лівому передсерці. Якщо вони знаходяться в межах 120-150мм.водн.ст. при артеріальному тиску не менше 100-110мм.рт.ст. та відсутності значної інотропної підтримки серцевої діяльності (допмін не більше 4 мкрг/мін/кг), то це свідчить про адекватність функції монодискового протеза. Спосіб ілюструється конкретним прикладом його здійснення. Приклад. Хворий Л. 53 років, історія хвороби №1546. поступив в Інститут сердечно-судинної хірургії академії медичних наук України 11.04.2001 р. зі скаргами на задишку і серцебиття при невеликих фізичних навантаженнях, а також болі в серці, деколи виникаючі набряки на нижніх кінцівках. Вважає себе хворим більше 25 років. На протязі всього цього періоду відмічалися періодично виникаюча, поступово наростаюча задишка, періодично приступи серцебиття. Виражене погіршення стану відмічає з 2000 року. У той же час при проведенні ехокардіографічного дослідження у хворої виявлена ревматична мітрально-аортальна вада серця, масивний тромбоз лівого передсердя. На оперативне лікування поступив в 2001 році. При обстеженні відзначена аускультативна картина, що імітувала комбіновану мітральну ваду з перевагою стенозу, миготлива аритмія, а також комбіновану аортальну ваду з перевагою стенозу кальцінозом клапану +3 с переходом на фіброзне кільце. Проведення черезстравоходної ехокардіографії підтвердило наявність значної вади з кальцінозом обох клапанів серця, масивний тромбоз передсердя, а при зондуванні серця була доведена відсутність ураження вінцевих артерій. Проведене оперативне лікування по корекції обох клапанів (їх заміна). Операція виконана під поглибленим гіпотермічним захистом (Т=27°С), пережаття аорти становило 148 хвилин. Враховуючи значні розміри серця, особисто лівого шлуночка, його гіпертрофію стінки особисто увагу звернули на захист міокарду, який виконувався як анте, так і ретроградним методом подачі кардіоплегічного розчину. Поперечним доступом відкрита аорта, ліве передсердя після зупинки серця. Була проведена після цього заміна обох клапанів серця, видалення тромбів із лівого передсердя. Аортальний монодисковий протез був фіксований запропонованим способом профілактики розриву задньої стінки аорти та параклапаної недостатності. Після герметизації порожнин серця була відновлена серцева діяльність без ознак серцевої недостатності (тиск в лівому передсерді був в межах 140-150мм.водн.ст.). Післяопераційний період протікав гладко. Кровотрата була в межах 400мл. Через2 роки після операції при контрольному обстежені функція аортального протеза адекватна без ознак параклапаної недостатності. Усього в Інституті серцево-судинної хір ургії АМН України виконано 157 операцій у пацієнтів з подібним способом фіксації монодискового протеза в аортальну позицію при аортальних та сполучених мітральноаортальних вадах серця із застосуванням даного способу. У всіх випадках не було випадків розриву задньої стінки аорти, а також ознак параклапаної недостатності, що свідчить про адекватність методики фіксації аортального монодискового протеза та проведену профілактику імовірних ускладнень. Інших ускладнень при проведені подібних операцій не було. Хворі виписані з клініки з гарними результатами операції, безпосередніми та віддаленими (на протязі трьох років). Таким чином, винахід дозволяє збільшити арсенал хірургічних можливостей при значному поліпшенні безпосередніх і віддалених результатів операцій. Література 1. David Т., Gott V., Harker L. "Mecanical valves" Annals of Thoracic Surgery - 1996 - vol. 62 - P. 1567-1570. 2. Edmunds L., dark R., Cohn L. et al "Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valve operations" Annals of Thoracic Surgery - 1996 - vol. 62 - P. 632-635.