Спосіб вибору тканин для пластики при післяопераційних вентральних грижах

Спосіб відноситься до медицини, а саме до хірургії, і може бути використаний у хірургічних відділеннях обласних, міських і районних лікарень. Відомі способи вибору тканин для пластики післяопераційних вентральних гриж шляхом клінічного обстеження, які включають огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. - М.: Медицина, 1990. - 272с.). Недоліками відомих способів є те, що вони засновані на суб'єктивному сприйнятті і не мають об'єктивного обґрунтування. Це не дозволяє в доопераційному періоді об'єктивно оцінити стан тканин передньої черевної стінки в ділянці грижі і розробити індивідуалізований план оперативного втручання. Найбільш близьким за технічною суттєвістю оголошуємому способу, є спосіб вибору тканин для пластики післяопераційних вентральних гриж шляхом ультрасонографічної оцінки структури передньої черевної стінки (наявність очеревини, м'язів, апоневрозу), що, на думку автора, є головним у виборі тканин для пластики грижових воріт (Власов В.В. Етіологія, патогенез, профілактика і лікування післяопераційних вентральних гриж: Дис. ... доктора мед. наук: 14.01.03./ Буковинська державна медична академія. - Чернівці, 2002. - 435с.). Недоліки способу-прототипу: - не визначаються форма і дійсні розміри грижових воріт; - не вивчається товщина черевної стінки на різному видаленні від краю грижових воріт; - не оцінюється щільність тканин у зоні передбачуваного накладення швів; - не визначається ступінь васкуляризації тканин у зоні проведення пластики; - не виявляються дані про наявність зрощення внутрішніх органів із грижовим мішком, грижовими воротами і між собою. В основу корисної моделі поставлена задача створення способу вибору тканин для пластики грижових воріт на підставі об'єктивної оцінки стану форми і розмірів грижових воріт, то вщини черевної стінки на різному видаленні від їхнього краю, щільності тканин у зоні передбачуваного накладення швів, ступеня васкуляризації тканин у зоні операції, наявності зрощень внутрішніх органів із грижовим мішком, грижовими воротами і між собою. Поставлена задача вирішується тим, що в способі вибору тканин для пластики при післяопераційних вентральних грижах, що включає огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію і сонографічне дослідження черевної стінки в зоні грижових воріт, відповідно до корисної моделі, сонографічно визначають форму і розміри грижових воріт, товщину і щільність тканин на різному видаленні від краю грижового кільця, ступінь васкуляризації тканин, що утворять грижові ворота, наявність зрощень між грижовим мішком і грижовим умістом, і при щільності тканин 150-210, товщині - не менш 0,5см і кількості кровоносних судин - не менш 3 у 1см 2 для закриття грижового дефекту використовують утворюючі ворота тканини. Суть способу складається в сонографічній оцінці наступних параметрів: форми і розмірів грижових воріт, товщини черевної стінки на різному видаленні від краю воріт, щільності тканин, що утворюють грижові ворота, ступеня васкуляризації тканин у цій зоні, наявності зрощень внутрішніх органів із грижовим мішком, грижовими воротами і між собою. Новим у способі, що заявляється, є те, що хірург у передопераційному періоді має повне представлення про стан тканин як по краю грижових воріт, так і на різному видаленні від нього, що дає можливість використовувати для пластики найбільш товсті, щільні, максимально васкуляризовані тканини і при цьому уникнути ушкодження внутрішніх органів у випадках їхнього зрощення з грижовим мішком і грижовими воротами. Таким чином, сукупність важливих ознак формули дає можливість вирішити основну задачу й уникнути ускладнень і рецидивів у ранньому і пізньому післяопераційному періоді. Спосіб реалізується таким чином: Дослідження здійснюють на ультразвуковій діагностичній установці виробництва фірми "Дженерал електрик" «Волюзон 730 - pro», що дозволяє робити дослідження в режимі 4D (3D + real time) з петлею кінопам'яти на 520 кадрів. Використовують датчики: 4D - 2,5-5МГЦ і лінійний датчик 2D - 5-16МГЦ. Вивчалися такі параметри: 1) Визначення контурів грижових воріт здійснюють таким чином: по стрілці годинника, починаючи від верхнього полюса грижових воріт, обстежують грижове кільце і на шкіру наносять контур дефекту. У частини хворих дослідження було утр уднено у зв'язку з розташуванням грижового мішка і його вмісту на апоневрозі за межами грижового кільця. При цьому заповнені вмістом петлі кишок створюють перешкоди дослідженню. У цих випадках, у міру можливості, використовують деякі прийоми, що дозволяють знизити імовірність помилки вправляння грижі, зсув умісту грижового мішка, повторне дослідження після прийому еспумізану чи пепфизу, які сприяли посиленню перистальтики і зменшенню кількості газу в кишці. 2) Щільність тканин, що утворять грижові ворота, на різній відстані від їхнього краю вивчають з урахуванням параметрів, закладених у те хнічній конструкції ультразвукового апарату, по сірій шкалі від 0 до 250. Вивчають тканини в границях 5-6см по периметру від воріт. Ця відстань була, на нашу думку, оптимальною для виконання наступної пластики. На шкірі передньої черевної стінки наносять контур грижових воріт із указівкою найбільш міцних і найбільш слабких місць. Найбільш сприятливі для пластики тканини повинні мати щільність не нижче 150 і не вище 210. 3) Товщин у черевної стінки в зоні воріт визначають у режимі рівнобіжного сканування. Ми не використовували для накладення швів тканини, товщина яких менш 0,5см. 4) Наявність чи відсутність зрощень між грижовим мішком і його умістом вивчають у режимі подовжнього сканування з використанням петлі кінопам'яти в режимі форсованого подиху хворого. При наявності зрощень черевна стінка і вміст грижового мішка зміщалися синхронно з невеликою амплітудою. Підпаяна кишка візуалізувалась у вигляді роздутої деформованої порожнини з великою кількістю вигинів і активною перистальтикою, сальник виглядав як негомогенна тканина незначно підвищеної щільності з активною гемодинамікою усередині. При відсутності зрощень уміст грижового мішка зміщався з більшою амплітудою, ніж тканини передньої черевної стінки, і при великому збільшенні між стінкою грижового мішка і підлягаючою тканиною завжди визначають тонкий гіпоехогенний прошарок. 5) Оцінку ступеня кровопостачання тканин здійснюють по стандартних методиках доплерографічного дослідження периферичних судин. При цьому враховують лінійну швидкість кровотоку (систолічну і діастолічну), пульсаційний індекс і індекс резистентності. У зв'язку зі складністю і громіздкістю оцінки усіх перерахованих параметрів, для практичного застосування, використовують показники, які характеризують кількість кровоносних судин у 1см 2. У придатних для пластики тканинах кількість судин у режимі кольорового картировання не повинне бути менш ніж 3 у 1см 2. Наводимо приклад використання способу. Хворий О., 63 років, за 3 роки до надходження переніс операцію з приводу закритої травми живота. Післяопераційний період ускладнився нагноєнням у рані і через 7 місяців після загоєння рани вторинним натягом утворилася післяопераційна грижа, яка поступово збільшувалася у розмірі. При обстеженні по середній лінії живота вище і нижче пупка визначався широкий післяопераційний рубець. В ділянці рубця - грижове випинання 20х15см, м'яко-еластичної консистенції, безболісне, у черевну порожнину не занурюється. При ультрасонографічному дослідженні встановлено, що грижові ворота мають округлу форму 10см у діаметрі. Грижовий мішок розпластаний на апоневрозі. Умістом грижового мішка є петлі тонкої кишки, заповнені кишковим умістом. Уміст грижового мішка спаяний з ним по правій напівокружності, ліва напівкружність зрощень не має. Вивчалася щільність і товщина черевної стінки в окружності грижових воріт протягом 6см від їхнього краю. На шкірі були відзначені ділянки м'язово-апоневротичного шару, які мають товщину 0,9-1,2см, щільність - 180-190 і ділянки, ступінь васкуляризації яких склала не менш 5 судин на 1см 2. З'єднавши позначені ділянки лінією, ми встановили, що пластику раціонально виконувати в поперечному напрямку тому, що найбільш придатні до пластики ділянки розташовувалися по верхній і нижній напівокружності. Оперативний доступ проведений у поперечному напрямку. Як було заплановано, розкриття грижового мішка зроблено по лівій напівокружності, при цьому зрощень мішка з його вмістом у цій зоні ми не зустріли. Зрощення по правій напівокружності пересічені і вміст мішка занурено у черевну порожнину. Грижовий мішок висічений. Пластика проведена П-подібнимими швами з утворенням дублікатури. Шви накладалися на відзначені в доопераційному періоді найбільш придатні для пластики тканини. Таким чином, операційні знахідки цілком підтвердили дані доопераційного ультрасонографічного дослідження. Післяопераційний період гладкий. Рана загоїлася первинним натягом. На 9 добу виписаний на амбулаторне лікування. Оглянутий через 3 роки. Хворий виконує колишню роботу. Рецидиву грижі і яких-небудь інших ускладнень немає. Пропонований спосіб підборапридатних для пластики післяопераційних вентральних гриж тканин забезпечує максимальну індивідуалізацію вибору оперативного втручання що приводить до зниження кількості післяопераційних ускладнень і рецидивів у найближчому і віддаленому післяопераційному періоді.