Спосіб хірургічного лікування трахеомаляції у дітей

34347 Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії, і призначений для хірургічного лікування трахеомаляції у дітей. Трахеомаляція наступає в результаті розм'якшення хряща трахеї та втрати ним нормальної форми при тривалому здавленні трахеї аномально розміщеною аортою та магістральними судинами і проявляється ознаками порушення прохідності дихальних шляхів: стридором, приступами ціанозу, рецидивуючою інфекцією верхніх дихальних шляхів і дисфагією [1]. Трахеомаляція зустрічається дуже рідко і єдиним способом лікування є хірургічний. Проте, недолік існуючих способів хірургічного лікування цієї патології полягає в тому, що після кожного з них у віддаленому періоді наступає рецидив компресійного стенозу дихальних шляхів. Основною причиною виникнення такого ускладнення при лікуванні трахеомаляції є неврахування анатомофізіологічних особливостей органів середостіння при цій патології. Це призводить в подальшому до інвалідизації пацієнтів та летальності. Відомий спосіб хірургічного лікування трахеомаляції у дітей, запропонований К. Кіmurа et al. [2], при якому після правобічної екстраплевральної бокової торакотомії та ретракції вилочкової залози поздовжньо розсікають перікард та виділяють дугу аорти. На ділянці висхідної частини та дуги аорти на адвентиційний шар накладають по два П-по-дібних шва з прокладками, за допомогою яких аорту підтягують до грудини. Після цього прошивають наскрізь грудину і на передній її поверхні зав'язують краї ниток. Однак, підтягування аорти нитками, прошитими за адвентицію, небезпечне тим, що нитки можуть прорізати адвентиційний шар аорти, яка потім опускається на своє попереднє місце, що призводить до рецидиву компресійного сте-нозу дихальних шляхів. Крім того, після ретракції вилочкова залоза тисне на фіксуючі лігатури, що значно натягує їх і, також, призводить до прорізування останніми адвентиційного шару з наступною компресією дихальних шляхів опущеною аортою. H. Applebaum & M.M. Woolley [3] запропонували спосіб хірургічного лікування трахеомаляції у дітей, за яким після екстраплевральної бокової торакотомії, резекції долі вилочкової залози по передньому перикардіальному завороту викроюють основою до дуги аорти перікардіальний клапоть 3х2 см, край якого фіксують швом до задньої поверхні грудини. Перікардіальний клапоть в післяопераційному періоді може розтягуватися, що ос-лаблює аорту в новому положенні та призводить до рецидиву компресійного стенозу дихальних шляхів. До цього ж результату може призвести ненадійна фіксація аорти до задньої стінки грудини. Найближчим аналогом (прототипом) способу, є операція, запропонована Д.Ю. Кривченею [4]. Після правобічної бокової торакотомії, резекції відповідної долі вилочкової залози, із перікарду викроюють два клапті, один з яких - на ділянці переднього перікардіального завороту основою до дуги аорти, а другий - із задньобокової стінки поперечного синуса перікарду. Після цього, останній підшивають до висхідного відділу дуги аорти, і обидва клапті фіксують до задньої поверхні грудини. Фіксація дуги аорти двома клаптями укріплює фіксацію дуги аорти. Проте, знову-таки, прошивання перікардіальних клаптів до задньої поверхні грудини не є надійним, а клапоть із перікарду розтягується та ослаблює фіксацію аорти. Все це може призвести до рецидиву компресійного стенозу дихальних шляхів. Винахід, вирішує задачу більш надійного розведення аорти і дихальних шляхів за рахунок фіксації дуги аорти армованим перікардіальним клаптем. Отриманий технічний результат зводиться до запобігання рецидиву компресійного стенозу дихальних шляхів при хірургічному лікуванні трахеомаляції у дітей. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі хірургічного лікування трахеомаляції у дітей, що включає торакотомію, резекцію відповідної долі вилочкової залози, фіксацію дуги аорти до передньої грудної стінки за допомогою клаптя перікарду, викроєного на ділянці переднього перікардіального завороту основою до аорти, згідно винаходу, викроєний із перікарду клапоть армують по всій довжині П-подібним кушнірським швом, після чого проводять через II міжребір'я та фіксують до надхрящниці ІІІ-IV ребер передньої грудної стінки. В оптимальному варіанті втілення даного способу, клапоть викроюють із перікарду шириною 1-1,5 см і довжиною 3-4 см. Відмінними ознаками винаходу є те, що більш надійного розведення аорти і дихальних шляхів досягають тим, що викроєний із перікарду клапоть армують по всій довжині П-подібним кушнірськимшвом, проводять через II міжребір'я та фіксують до надхрящниці III-IV ребер передньої грудної стінки. Переміщення аорти і магістральних судин на 3-4 см дистальніше та фіксація їх до передньої грудної стінки ліквідують здавлення ними дихальних шляхів. Для досягнення оптимальних результатів за цим способом перікардіальний клапоть повинен бути в таких межах: ширина - 1-1,5 см, довжина - 3-4 см. Саме ці технічні особливості запобігають виникненню рецидиву компресійного стенозу дихальних шляхів при хірургічному лікуванні трахеомаляції у дітей. Крім того, дану операцію можна проводити як з правобічного, так і з лівобічного торакального доступу. Новизна полягає в оптимізації оперативного втручання за рахунок врахування анатомо-фізіологічних особливостей органів середостіння при цій патології. Спосіб здійснюється наступним чином. Грудну клітку розкривають передньобоковим торакальним розтином по IV міжребір'ю. Виділяють і резектують відповідну долю вилочкової залози. Основою до дуги аорти викроюють клапоть перікарду. Клапоть по краях армують П-подібним кушнірським швом з прокладкою, використовуючи нитку із матеріалу, який не розсмоктується і, за допомогою затискача, проводять через II міжребір'я над III ребром біля краю грудини. Підтягуючи за клапоть, аорту і магістральні судини переміщують вперед, чим досягають декомпресії дихальних шляхів. В такому положенні клапоть фіксують до надхрящниці III і IV ребер окремими лігатурами. Операцію закінчують дренуванням плевральної порожнини і пошаровим зашиванням торакотомної рани. Даний метод можна виконати як правобічною, так і лівобічною торакотомією. Оптимальні результати за цим способом досягаються тоді, коли клапоть викроюють шириною 1-1,5 см і довжиною 3-4 см. Клапоть, вужчий за 1 см, буде ненадійним і незручним для фіксації аорти. Якщо довжина клаптя буде меншою за 3 см, то він буде надто коротким для фіксації. Формувати клапоть ширший за 1,5 см і довший за 4 см не варто, бо цих параметрів достатньо для успішної фіксації аорти, щоб не було рецидиву 34347 компресійного стенозу дихальних шляхів. В кожному конкретному випадку розмір клаптя визначається віком паці-єнта. Приклад: Хворий Г., 11 років, поступив у клініку 16.11.1995 року зі скаргами на кашель, задишку, приступи задухи. Хворіє з 8 років, коли після гострої вірусної інфекції появились приступи задухи. По 2-3 рази на рік лікувався консервативно в соматичних стаціонарах з приводу бронхіальної астми - без покращання. На основі даних езофагографії, трахеобронхоскопії, дігітальної субтракційної ангіографії у дитини виявлено компресійний стеноз трахеї та лівого головного бронха аномально-розміщеним артеріальним плече-головним стовбуром, трахеомаляцію, хронічну пневмонію з явищами пневмосклерозу, дихальну недостатність ІІ-ІІІ ступеня. 19.12.1995 року - операція: правобічна торакотомія, часткова резекція правої долі вилочкової залози, фіксація дуги аорти перикардіальним клаптем шириною 1,5 см і довжиною 3,5 см за способом, що заявляється. Хворого дезінтубовано через 2 години після операції. Післяопераційний період проходив без ускладнень. Виписано додому через 3 тижні. Приступи задухи пройшли. Оглянуто через 6 місяців, 1, 2 і 3 роки. Скарг немає, розвивається згідно віку, ознак рецидиву компресійного стенозу дихальних шляхів немає. У відділенні торако-абдомінальної хірургії вроджених вад розвитку у дітей IПАГ АМН України з 1995 до 1999 року проведено 7 операцій за способом, що заявляється, для запобігання рецидиву компресійного стенозу дихальних шляхів при лікуванні трахеомаляції у хворих віком від 9 місяців до 12 років. Причиною трахеомаляції було стиснення трахеї та бронхів аортою і магістральними судинами. В 4 випадках операційним доступом була правобічна передньобокова торакотомія по IV міжребір'ю (аномальне відходження артеріального плече-головного стовбура - 2; перетиснення трахеї дугою і нисхідною частиною аорти при її перегині - 2). А у 3 хворих було використано лівобічний доступ (правобічна дуга аорти із дзеркальним розташуванням плече-головних судин і з лівобічним розташуванням відкритої артеріальної протоки - 2; аберантна права підключична артерія - 1). Дальші спостереження від 6 місяців до 4 років показали, що у всіх пацієнтів не було рецидиву компресійного стенозу дихальних шляхів. Протягом цього часу діти добре розвивалися. Аналіз результатів 9 операцій, виконаних за способом-прототипу протягом 10 останніх років, показав, що у 3 (33,3%) хворих в післяопераційному періоді спостерігався рецидив компресійного стенозу дихальних шляхів. Таким чином, при надійному розведенні аорти і дихальних шляхів за рахунок аортопексії армованим перікардіальним клаптем через II міжребір'я до III-IV ребра різко падає частота рецидиву компресійного стенозу дихальних шляхів під час хірургічного лікування трахеомаляції у дітей. Джерела інформації. 1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. – СП-б., Хардфорд, 1996. - T. 1. - С. 193. 2. Kimura К., Soper R.T., Kao S.C.S., Sato Y., Smith W.L., Franken E.A. Aortosternopexy for Tracheomalacia Following Repair of Esophageal Atresia: Evaluation by Cine-CT and Technical Refinement // J. Pediatr. Surg. - 1990. - Vol.25, No 7. -P. 769-772. 3. Applebaum H., Woolley M.M. Pericardial Flap Aortopexy for Tracheomalacia // J. Pediatr. Surg. -1990. Vol.25, No 1. - P. 30-32. 4. A.c. № 1736442 СССР, МКИ А 61 В 17/00. Способ лечения компрессионного стеноза дыхательных путей / Д.Ю. Кривченя (СССР). - № 4717851/14; Заявлено 11.07.89; Опубл. 30.05.92. Бюл. № 20. – 2 с.