Спосіб хірургічного лікування вроджених діафрагмальних гриж у дітей

34348 Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії, і призначений для хірургічного лікування вроджених діафрагмальних гриж у дітей. Вроджена діафрагмальна грижа є вадою розвитку і проявляється зміщенням органів черевної порожнини через дефект діафрагми в порожнину грудної клітки. Ця вада зустрічається часто (1:2000 пологів), проявляється з народження. Її основними клінічними ознаками є симптоми легенево-сер-цевої недостатності та кишкової непрохідності. Єдиним ефективним методом лікування вроджених діафрагмальних гриж є хірургічний. Суть операції полягає її тому, що грижовий вміст вправляють в черевну порожнину і зашивають дефект діафрагми. Проте, в післяопераційному періоді часто виникає таке важке ускладнення, як легеневосерцева недостатність, з якою пов'язано більше 50% летальних випадків [1]. Основним недоліком існуючих операцій є неврахування таких вагомих аспектів цієї патології, як супутня гіпоплазія легені з боку дефекту, її баротравма та підвищення тиску в черевній порожнині з порушенням відтоку із системи нижньої порожнистої вени після ліквідації грижі, які призводять до летальності від легеневосерцевої недостатності. Найпоширенішим способом хірургічного лікування вроджених діафрагмальних гриж є методика, за якою після лапаротомії грижовий вміст зводять в черевну порожнину, а дефект діафрагми закривають окремими швами [2]. Однак, після зашивання дефекту, діафрагма стає натягнутою і зменшуються її екскурсії при диванні. Після зведення грижового вмісту, об'єм грудної клітки не відповідає об'єму гіпоплазованої легені, що є причиною баротравми, а в черевній порожнині розвивається синдром високого тиску. Все це призводить до легенево-серцевої недостатності, а потім до летальності. F. Becmeur et al. [3] запропонували інший спосіб хірургічного лікування вроджених діафрагміальних гриж у дітей. Після того, як з лапаротомного доступу вправили грижовий вміст і зашили дефект діафрагми, другим етапом проводять екстраплевральну бокову торакотомію, зміщують органи середостіння в серединне положення, а в грудну клітку імплантують тимчасовий стабілізаційній) протез у формі овоїда зі змінним об'ємом, який заповнюють фізіологічним розчином. Проте, в післяопераційному періоді такі маніпуляції призводять до деформації хребта, що змушує видаляти протез, і гіпоплазована легеня знову опиняється в попередньому стані, який небезпечний розвитком баротравми. Наявність стороннього тіла в грудній клітці призводить до утворення пролежня в легеневій тканині з розвитком пневмотораксу. Одночасна ко-рекція об'єму грудної і черевної порожнини таким способом ще більше посилює застій відтоку із системи нижньої порожнистої вени. Сукупність таких недоліків спричинює летальність в післяопераційному періоді через легенево-серцеву недостатність. Крім того, повторна операція на фоні вираженої легенево-серцевої недостатності дає малі шанси вибити таким хворим. Найближчий аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є операція, запропонована M.J. Srouji et al. [4], при якій після лапаротомії та вправлення грижового вмісту в черевну порожнину, дефект в діафрагмі закривають латкою із пластичного матеріалу (твердої мозкової оболонки, тефлонової сітки та інше). Такий спосіб хірургічного лікування дає можливість дещо збільшити об'єм черевної порожнини та зменшує перерозтягнення діафрагми вмістом живота, але ці параметри незначно покращують стан пацієнтів після операції. Загроза летальності в цій ситуації від розвитку легенево-серцевої недостатності залишається високою. Крім того, латка зі стороннього матеріалу не гарантує повноцінного зрощення її з краями діафрагми, що може призвести до рецидиву діафрагмальної гримкі з відповідними наслідками. Винахід, вирішує задачу досягнення необхідного збільшення об'єму черевної порожнини і, відповідно, зменшення об'єму грудної клітки за рахунок транслокації діафрагми вгору на 2-3 ребра. Отриманий технічний результат зводиться до зниження при хірургічному лікуванні вроджений діафрагмальних гриж у дітей летальності через розвиток в післяопераційному періоді легенево-сер-цевої недостатності. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі хірургічного лікування вроджених діафрагмальних гриж у дітей, що включає вправлення грижового вмісту в черевну порожнину та зашивання дефекту діафрагми, згідно винаходу, вправлення грижового вмісту в черевну порожнину та зашивання дефекту діафрагми виконують з торакотомного доступу, після чого відсікають реберну частину діафрагми по периметру геміторакса, відшаровують очеревину до сухожильного центра діафрагми та проводять транслокацію її вгору з наступною фіксацією до грудної стінки на рівні IV-IX ребер окремими швами. Відмінним ознаками винаходу є те, що збільшення об'єму черевної порожнини досягають тим, що після бокової торакотомії спершу вправляють грижовий вміст в черевну порожнину і зашивають дефект діафрагми. Потім відсікають реберну частину діафрагми по периметру геміторакса, відшаровують очеревину до стожильного центра діафрагми та проводять транслокацію діафрагми вгору з наступною фіксацією її окремими швами до грудної стінки на рівні IV-IX ребер (що відповідає 2-3 міжреберним проміжкам). Переміщення діафрагми на 2-3 міжреберних проміжки дозволяє знизити тиск в черевній порожнині і тим .самим покращити відтік із системи нижньої порожнистої вени. Разом з тим, зменшується об'єм грудної клітки, що запобігає баротравмі. Саме ці технічні особливості зни-жують летальність від легенево-серцевої недостатності при хірургічному лікуванні вроджених діафрагмальних гриж. Новизна полягає в оптимізації оперативного втручання за рахунок врахування анатомо-фізіологічних особливостей органів грудної та черевної порожнини при цій патології. Спосіб здійснюється наступним чином. Доступом по VIII міжребір'ю на стороні діафрагмальної грижі виконують бокову торакотомію. Після ревізії грижовий вміст вправляють в черевну порожнину. По краях дефекту діафрагми наклада-ють П-подібні шви з тефлоновими прикладками. Закривши грижові ворота, відсікають реберну частину діафрагми від грудної стінки по периметру геміторакса. Відшаровують очеревину до сухожильного центра діафрагми. Діафрагму переміщують вгору на 2-3 міжреберних проміжки і окремими швами із матеріалу, що нерозсмоктується, фіксують її до грудної стінки на рівні IV-го ребра спереду, VII-гo - збоку та ІХ-го - позаду. Зафіксувати діафрагму вище цього рівня або не вдасться через неможливість достигнути її мобілізовані краї до передбачуваного місця фіксації, або діафрагма бу-де надто натягнутою, а це призведе до обмеження 34348 екскурсій діафрагми при диханні та може стати причиною серцево-легеневої недостатності. Фікса-ція діафрагми нижче цього рівня буде недостатньою для збільшення об'єму черевної порожнини. При зашиванні відсічений край діафрагми повинен бути повернений в бік очеревини. Дренують плевральну порожнину. Торакотомну рану пошарово зашивають. Приклад: Хворий С., 2 роки 4 місяці, 10.-09.1996 p. поступив до відділення торако-абдомі-нальної хірургії вроджених вад розвитку у дітей ІПАГ АМН України зі скаргами на задуху, яка проявлялася в спокої та при фізичному навантаженні, кашель і періодичну блювоту. Хвороба проявилася з двохмісячного віку, коли вперше захворів бронхопневмонією. Після того часто турбували простудні захворювання. За даними оглядової рентгенографії виявлено лівобічну вроджену діафрагмальну грижу. 23.09.1996 p.: виконана операція. Провели широку бокову торакотомію по VIII міжребір'ю зліва. При ревізії виявлено, що в лівій половині грудної порожнини знаходиться вся тонка кишка, висхідна, поперечно-ободова кишка та сальник. Ліва легеня гіпоплазована з ознаками ателектазу сегментів. Дефект в діафрагмі великих розмірів 7х14 см. Дефект діафрагми зашито П-подібними швами лавсановими нитками з тефлоновими прокладками. Відсікли діафрагму від грудної стінки nb периметру правого геміторакса, а очеревину відшарували до сухожильного центра. Перемістивши діафрагму вгору, окремими лавсановими швами зафіксували її до грудної стінки запропонованим спо-собом на рівні IV, VII і IX ребер відповідно спереду, збоку та позаду. Таке переміщення діафрагми дозволило зафіксувати її без натягу. Після дренування плевральної порожнини торакотомну рану зашили. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Через 14 днів після операції виписаний додому. При контрольному огляді через 6 місяців, 1, 2 і 2,5 роки після хірургічного втручання виявлено, що хлопчик добре розвивається, ознак легенево-серцевої недостатності немає. У відділенні торако-абдомінальної хірургії вроджених вад розвитку у дітей ІПАГ АМН України з 1994 до 1999 року проведено 6 операцій за способом, що заявляється, при лікуванні вроджених діафрагмальних гриж. Подальші спостереження строком до 5 років після операції показали, що у всіх пацієнтів добрі функціональні результати. Ознак легенево-серце-вої недостатності немає. Аналіз результатів 32 операцій, виконаних за способом-прототипом протягом 15 минулих років показав, що в 30 (93,8%) хворих в післяопераційному періоді спостерігалися ознаки легенево-серцевої недостатності від якої померло 10 (31,3%) дітей. Таким чином, завдяки досягненню необхідного збільшення об'єму черевної порожнини і, відповідно, зменшення об'єму грудної клітки запропонованим способом, різко падає частота летальних випадків через розвиток в післяопераційному періоді легенево-серцевої недостатності. Крім того, використовуючи новий спосіб хірургічного лікування вроджених діафрагмальних гриж, створено певні зручності для зашивання дефекту діафрагми, внаслідок чого стала простішою операція та втричі скоротився час перебування хворих у стаціонарі. Джерела інформації. 1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. – С.П-б., Хардфорд, 1996. - T. 1. - С. 229-243. 2. Абдоминальная хирургия у детей: Руководство / Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская; АМН СССР. - М.: Медицина, 1988. - С. 74-75. 3. Srouji M.N., Bick В., Downs JJ. Congenital diaphragmatic hernia: Deleterious effects of pulmо-nary interstitial emphysema and tension extrapul-monary air // J. Pediatr. Surg. - 1981. - Vol. 16, No 1. - P. 45-54. 4. Becmeur P., Harta P., Christmann D., Dona-to L., Livolsi A., de Geeter В., Sauvage P. Mediastinal stabilization by an expansion prosthesis in postoperative congenital diaphragmatic hernia with severe pulmonary hypoplasia // Eur. J. Pediatr. Surg. - 1995. -Vol. 5 - P. 295-298.