Спосіб хірургічного лікування великих верхньосерединних післяопераційних вентральних гриж з діастазом прямих м’язів живота

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, а именно к способам хирургического лечения больших верхнесрединных послеоперационных вентральных грыж, особенно со значительным диастазом прямых мышц живота. Проблема Хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж больших размеров, особенно верхнесрединной локализации со значительным диастазом прямых мышц живота, остается актуальной из-за большого количества рецидивов, которые составляют 35-45% [1]. Это обусловлено тем, что грыжевой дефект в таких случаях имеет эллипсовидную форму с большой осью эллипса, расположенной горизонтально за счет диастаза прямых мышц живота. При пластике таких грыжевых дефектов возникают значительные технические трудности. Сшить подобный эллипсовидный дефект соответственно топографоанатомическому расположению прямых мышц данной области без натяжения тканей невозможно из-за рубцового сращения апоневроза с прямыми мышцами живота. Максимальная мобилизация апоневротических краев грыжевого дефекта от подкожной основы до реберных дуг и боковых мышц живота несколько увеличивает их подвижность, но из-за рубцового сращения прямых мышц живота с апоневрозом сшить края грыжевых ворот без значительного их натяжения практически невозможно, что и является причиной рецидива таких грыж. Основным видом операций, которые применяют при лечении больших верхнесрединных послеоперационных вентральных грыж с диастазом прямых мышц живота, являются аутопластические операции. Так, известен способ хирургического лечения : верхнесрединных послеоперационных вентральных грыж [2] лоскутами апоневроза, выкроенными без повреждения сухожильных перемычек. После иссечения грыжевого мешка и мобилизации апоневротических : краев дефекта по возможности их сшивают край в край. Из передней стенки влагалища прямой мышцы живота выкраивают лоскут, не повреждая сухожильные перемычки, Затем лоскут перегибают у основания и пришивают к противоположной стороне грыжевых ворот. Данный способ имеет высокий процент рецидивов в силу того, что: 1) сшить край в край грыжевой дефект при значительном диастазе прямых мышц живота невозможно; 2) на месте выкроенного из апоневроза лоскута образуется новый грыжевой дефект, Известен также способ хирургического лечения диастаза прямых мышц живота В. Г. Липована [3], заключающийся втом, что двумя полуовальными разрезами вокруг грыжевого выпячивания иссекают кожу с подкожной клетчаткой, мобилизируют апоневротические края грыжевых ворот. После этого апоневроз рассекают на два равных лоскута, затем каждый лоскут складывают вдвое, причем края подворачивают вовнутрь, сдвоенные листки сшивают между собой П-образными швами. Край сдвоенного апоневроза сшивают с противолежащей передней стенкой влагалища прямой мышцы живота. Указанный способ, как и ранее названный, имеет большой процент рецидивов в силу большого натяжения апоневротических краев грыжевых ворот. Наиболее близким к предлагаемому способ является способ хирургического лечения больших верхнесрединных послеоперационных вентральных грыж с диастазом прямых мышц [4], который осуществляется следующим образом: окаймляющими грыжевое выпячивание продольными разрезами иссекают старый послеоперационный рубец вместе с избытком кожи и подкожной клетчатки, выделяют и иссекают грыжевой мешок, мобилизуют апоневротические края грыжевого дефекта. По всей длине операционной раны рассекают брюшину и освобождают заднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Затем с обеих сторон П-образно рассекают заднюю стенку влагалищ прямых мышц живота и рассеченные апоневротические лоскуты перекидывают на противоположные стороны и сшивают их в виде дубликатуры Передние стенки влагалищ прямых мышц живота рассекают с обеих сторон продольно. После этого пластику грыжевых ворот выполняют сшиванием краев влагалищ прямых мышц и их рассеченной передней стенки с включением в шов сформированной дубликатуры. При наличии выраженного натяжения краев апоневроза производят вертикальные разрезы на нем длиной до 2 см в количестве 6-8 для уменьшения натяжения. Данный способ также имеет существенные недостатки: высокий процент рецидивов, в том числе за счет того, что выкроенные из апоневроза лоскуты с неушитой задней стенкой влагалищ прямых мышци послабляющие разрезы не устраняют натяжения апоневротических краев разошедшихся мышц живота, их диастаз и будут ослабленными местами. Заявляемое изобретение решает задачу уменьшения натяжения апоневротических краев грыжевого дефекта и устранения диастаза за счет отделения рубцовых сращений прямых мышц живота от апоневроза, что создает достаточную подвижность мышечно-апоневротических краев грыжевого дефекта и позволяет выполнить пластику грыжевых ворот без существенного их натяжения. Достигаемый технический результат заключается в снижении количества послеоперационных рецидивов. Поставленная задача решается тем, что в известном способе хирургического лечения больших верхнесрединных послеоперационных грыж с диастазом прямых мышц живота, включающем иссечение грыжевого мешка, мобилизацию апоневротических краев грыжевого дефекта, рассечение передней и задней стенок влагалищ прямых мышц живота, формирование из них дубликатур и пластику грыжевых ворот, согласно изобретению, переднюю и заднюю стенки влагалищ прямых мышц живота рассекают с обеих сторон поперечно на разных уровнях, разделяют сращения прямых мышц с апоневрозом, рассеченные стенки влагалищ прямых мышц последовательно сшивают, сначала задние, затем передние стенки, в виде поперечных дубликатур, после чего сформированный продольный дефект ушивают в виде мышечноапоневротической дубликатуры. Заявленный способ реализует новый подход к пластике грыжевых ворот, создает достаточную подвижность апоневротических краев грыжевых ворот, прямых мышц и позволяет устранить их диастаз и поперечный грыжевой дефект в виде продольной мышечно-апоневротической дубликатуры без значительного натяжения тканей. Восстановление топографо-автоматического взаимоотношения мышц и апоневроза данной области живота надежно укрепляет место герниопластики и тем самым резко уменьшает количество послеоперационных рецидивов. Заявляемый способ осуществляется следующим образом: двумя продольными окаймляющими грыжевое выпячивание разрезами иссекают старый послеоперационный рубец и кожно-подкожный лоскут. Выделяют грыжевой мешок и вскрывают его по краю грыжевых ворот. Разделяют сращения между грыжевым мешком, краями грыжевых ворот, большим сальником и кишечником. Грыжевой мешок иссекают. Апоневротические края грыжевого дефекта мобилизуют от подкожной клетчатки до реберных дуг и боковых мышц живота. Затем с обеих сторон поперечными разрезами на длину, соответствующую половине большой оси эллипсовидного дефекта, последовательно рассекают переднюю и заднюю стенки влагалищ прямых мышц живота на уровнях, отстоящих 1,5-2 см друг от друга. После рассечения влагалищ прямых мышц живота разделяют рубцовые сращения между последними и апоневрозом. В результате этого достигается максимальная подвижность апоневротических краев грыжевого дефекта и прямых мышц живота. При сближении апоневротических краев и прямых мышц эллипсовидный с большой осью в горизонтальном направлении трансформируется а вертикальный дефект, то есть обеспечивается топографо-анатомическое расположение мышц и апоневроза данной области, благоприятное для ушивания без их натяжения. Рассеченные апоневротические края влагалищ прямых мышц сшивают в виде поперечных дубликатур, вначале сшивают задние стенки влагалищ, затем передние. Сформированный продольный дефект ушивают в виде мышечноапоневротической дубликатуры. Рану дренируют резиновыми полосками и послойно ушивают. Пример конкретного выполнения: больная К.,48 лет, поступила с диагнозом "большая верхнесрединная послеоперационная вентральная грыжа". Грыжа образовалась после операции холецистэктомии по поводу деструктивного холецистита, Грыжевое выпячивание размером 16x20 см Диастаз прямых мышц составляет 18 см. Под общим эндотрахбальным наркозом, двумя продольными окаймляющими грыжевое выпячивание разрезами от мечевидного отростка до пупка иссечен старый послеоперационный рубец вместе с кожноподкожным лоскутом. Выделен грыжевой мешок и вскрыт. Разделены сращения между грыжевым мешком, краями грыжевых ворот, прядью большого сальника и петлями тонкого кишечника. Грыжевой мешок иссечен по краю грыжевых ворот. Мобилизованы апоневротические края грыжевого дефекта от подкожной клетчатки до реберных дуг и боковых мышц живота справа и слева. Грыжевой дефект размером 14x18 см эллипсовидный с диастазом прямых мышц 18 см. Затем с обеих сторон поперечными разрезами длиной 9 см рассечены передняя и задняя стенки влагалищ прямых мышц живота со смещением их в проекции на 1,5 см. После рассечения апоневротических влагалищ разделены рубцовые сращения между апоневрозом и прямыми мышцами. Затем рассеченные апоневротические края влагалищ прямых мышц подтянуты и сшиты в виде поперечных дубликатур - вначале задние, затем передние стенки. Сформированный продольный дефект 14x3 см ушит с созданием продольной мышечно апоневротической дубликатуры. Кожно-подкожная рана дренирована резиновыми полосками и послойно зашита. Послеоперационный период протекает без осложнений, выписана домой на 10-е сутки. Осмотрена через 1 и 4 года. Рецидива грыжи нет. В период с 1991 г. по май 1995 года в хирургической клинике РМО Подольского района г. Киева по заявленному способу прооперированы 64 больных по поводу больших верхнесрединных послеоперационных вентральных грыж с диастазом прямых мышц. В течение 1-4 лет последующего наблюдения рецидив грыжи отмечен у 1 больного, что составляет 1,5%. По способу-прототипу за этот период прооперированы 62 больных. Группы больных, взятые для сравнения по возрасту, полу, размерам грыж, существенно не отличались, В процессе наблюдения, в течение 1-4 лет, рецидив грыжи выявлен у 9 больных, что составляет 12.3%. Как видно, предлагаемый способ является значительно более эффективным в лечении больших послеоперационных вентральных грыж с диастазом прямых мышц живота.