Спосіб лікування гострого інфаркту міокарда та нестабільної стенокардії

Изобретение относится к медицине, в частности, к кардиологии и может быть использовано в реаниматологии и неотложной терапии. Известен способ лечения острого тромбоза коронарных сосудов п утем внутривенного введения тромболитических средств (стрептокиназа, стрептодеказа, целиаза, урокиназа и др.) с последующим назначением гепарина [1]. Данный способ имеет ряд существенных недостатков. Так, при восстановлении проходимости коронарных сосудов после введения тромболитика наблюдается развитие реперфузионного повреждения миокарда, выражающегося активацией полиморфноядерных нейтрофилов, проникновением их в зону повреждённого ишемией миокарда, активацией перекисного окисления липидов с вторичным повреждением клеточных мембран, расширением очага некроза. Одним из клинических проявлений восстановления коронарного кровотока, т.е. развития феномена реперфузии является появление реперфузионных аритмий уча щение желудочковой аритмии, появление полиморфной желудочковой экстрасистолии или эпизодов идиовентри-кулярного ритма, либо желудочковой тахикардии, фибриляции желудочков. В основу изобретения поставлена задача усовершенствования способа лечения острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, в котором, за счет повышения качества лечения обеспечивается профилактика реперфузионных осложнений. Решение технической задачи основывается на совместном, помимо тромболитических средств и гепарина, использовании препарата "кверцетин", - ингибитора 5-ли-поксигеназы, в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки. Кверцетин вводится больному сразу же при поступлении его в стационар при диагностике острой коронарной недостаточности (развитии острого инфаркта миокарда), либо за 1 час до начала тромболитической терапии (при нестабильной стенокардии) в дозе 2,0 мг/кг массы тела. В последующем препарат вводят через 2 часа в той же дозе на протяжении 8 часов, а затем - по 100 мг каждые 4 часа в течение 40 часов. Использование кверцетина в качестве кардиопротектора при реперфузии ишемизированного миокарда обусловлено его способностью в указанных дозах блокировать образование лейкотриенов - активаторов хемотаксиса нейтрофилов в зону очага повреждения, их дегрануляции с высвобождением активаторов перекисного окисления липидов, что в конечном итоге способствует уменьшению повреждения клеточных мембран - развитию на этом фоне реперфузионных аритмий и распространению зоны некроза. При остром инфаркте миокарда реперфузионные аритмии являются не только маркером повреждения клеточных мембран, но также и перехода клеток из состояния обратимо поврежденных в необратимо поврежденные. С другой стороны, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, возникшие на фоне реперфузии, могут вызвать остановку кровообращения и смерть больного. Приводим следующие примеры конкретного выполнения. Примеры 1, 2, 3 - без использования кверцетина, а примеры 4 и 5 - с использованием кверцетина. Пример № 1. Больной Б., 46 лет. Поступил в отделение кардиологической реанимации (ОКР) больницы № 14 г. Киева с диагнозом: ИБС. Острое нарушение коронарного кровообращения в области передней стенки левого желудочка. Учитывая отсутствие противопоказаний к проведению тромболитической терапии, ранние сроки поступления больного в стационар (через 1,5 часа от начала выраженного болевого приступа), больному произведена тромболитическая терапия стрептодеказой (по общепринятой схеме в дозе 3 млн. ME). Через 3 часа на фоне исчезновения болей за грудиной, снижения подъема сегмента ST на ЭКГ в отделениях V2-5 у больного уча щается желудочковая экстрасистолия, появляются парные желудочковые комплексы, развивается фибрилляция желудочков и остановка сердца. Была произведена успешная реанимация. К приводимой терапии дополнительно назначены Б-адреноблокаторы, антагонист ангиотензинпревращающего фермента (капотен). препараты калия и мочегонные средства. Несмотря на принятые меры и подавление желудочковых аритмий (по данным мониторирования ЭКГ), на 3 сутки у больного сформировался трансмуральный инфаркт передней стенки. Больной переведен из ОKP в инфарктное отделение на 10 сутки заболевания. Пример № 2. Больная И., 54 года. Поступила в ОКР больницы № 14 г. Киева через 4 часа после начала выраженных болей за грудиной, носивших периодический характер и требовавших для их купирования повторных введений наркотических аналгетиков. На ЭКГ был зафиксирован подъем сегмента ST в области задней стенки левого желудочка (до 7 мм). Сразу же начата тромболитическая терапия (стрептодеказа), применение Бадреноблокаторов, нитратов. Через 2 часа боли полностью купированы. На ЭКГ появился слабо негативный зубец Т в зоне повреждения, уменьшился подъем сегмента ST, обнаружено появление полиморфных желудочковых экстрасистол и медлительной желудочковой тахикардии. Указанное состояние было расценено как реперфузионный синдром. При этом, во время повторной регистрации ЭКГ через 3 часа на фоне углубления отрицательного зубца Т обнаружено уменьшение амплитуды зубца R на 30 % от исходного, а через 10 часов от начала тромболитической терапии отметили полную нормализацию сегмента ST на ЭКГ и выраженное уменьшение амплитуды зубца R (до 25 % от исходного). Отмеченная динамика ЭКГ сопровождалась нарастанием признаков острой левожелудочковой недостаточности (появление и увеличение количества застойных хрипов в нижних отделах легких с обеих сторон, тахипное, цианоз слизистых губ), в связи с чем вводились внутривенно нитроглицерин и лазикс. На 2-е сутки у больной сформировался трансмуральный инфаркт миокарда в задне-диафрагмальной и заднебазальной областях левого желудочка. В дальнейшем у больной сохранилась сердечная недостаточность, а на 5-е сутки развился рецидив инфаркта миокарда в области боковой стенки левого желудочка. Больная переведена в инфарктное отделение на 12-е сутки заболевания. Пример № 3. Больной Д., 44 года. Поступил в ОКР больницы № 14 г. Киева с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения с преходящими очаговыми изменениями в области передней стенки левого желудочка; Учитывая неэффективность ранее проводившейся терапии нитратами, Б-адреноблокаторами, антагонистами кальция, аспирином, гепарином, наличие гиперкоагуляционного сдвига параметров коагулограммы, частое обнаружение в подобных случаях вн утри коронарного тромбообразования (по данным ангиографии) было решено провести больному тромболитическую терапию стрептодеказой в полной дозе. Через 3,5 часа после внутривенного введения препарата у больного появились давящие загрудные боли в покое, на ЭКГ углубились отрицательные зубцы Т в отведениях \/3-5, появились полиморфные желудочковые экстрасистолы. Боли купированы внутривенным введением аналгетиков. По данным биохимического исследования крови обнаружено повышение активности сывороточной креатинфосфокиназы, что свидетельствовало о повреждении сердечной мышцы на фоне осуществления тромботической терапии, В дальнейшем боли не повторялись. Больной был переведен в инфарктное отделение с диагнозом мелкоочагового инфаркта миокарда. Пример № 4. Больной М., 58 лет, поступил в отделение ОКР через 2,5 часа после начала болевого синдрома с диагнозом: ИБС. Острое нарушение коронарного кровообращения в передне-перегородочно-верхушечнобоковой стенке левого желудочка. Подъем сегмента ST в указанных областях на ЭКГ достигал 10 мм (в V4). В связи с отсутствием противопоказаний больному решено провести тромболитическую терапию, в связи с чем пациенту был дан Кверцетин (2 мг/кг). После этого введена стрептодеказа в дозе 3 млн МБ. Повторное введение кверцетина провели через 2 часа после первоначального в той же дозе. На этом фоне отметили полное купирование болевого синдрома, снижение подъема сегмента ST на ЭКГ и появление отрицательного зубца Т. Указанные изменения, вместе с тем. не сопровождались выраженным учащением желудочковой экстрасистолии, изменением ее морфологии или появлением пробежек желудочковой тахикардии (по данным визуального и холтеровского контроля ЭКГ). Терапия кверцетином продолжалась в течение первых двух суток. При этом нарастания признаков острой левожелудочковой недостаточности не наблюдали, а на 3-й сутки на ЭКГ сформировалась подострая стадия интрамурального переднего инфаркта миокарда (сохранилось 60 % первоначальной амплитуды зубца R). Течение заболевания без осложнений, Больной переведен в инфарктное отделение на 5 сутки в удовлетворительном состоянии. Пример № 5. Больной П., 54 лет, поступил в отделение ОКР с диагнозом: ИБСИ ГБ II ст. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. ХНК НА ст. После лабораторно-инструментального исследования было решено проводить тромболитическую терапию. За 1 час до введения стрептодеказы больной принял кверцетин (2 мг/кг с последующим введением по схеме). После внутривенной инфузии полной дозы стрептокиназы за больным осуществлялся строгий гемодинамический и ЭКГ контроль. На 3-м часе после введения тромболитика наблюдалось появление слабо негативных зубцов Т в отведениях \/3-4 , учащение монотопной желудочковой экстрасистолии в 2 раза. При этом к концу первых суток изменения на ЭКГ полностью нивелировались, уменьшилась исходная депрессия сегмента ST, со хранялись единичные монотропные желудочковые экстрасистолы. По данным биохимического исследования крови активность сывороточной креатинфосфокиназы, как маркера повреждения мембран кардиомиоцитов после проведенной тромболитической терапии не возросла. Состояние больного существенно улучшилось; в пять раз уменьшилась суточная доза нитроглицерина, на 30 % повысилась переносимость нагрузки сердцем по данным чреспищеводной кардиостимуляции. Больной переведен в инфарктное отделение на 6 сутки заболевания. Таким образом, как видно из примеров № 1-3, тромболитическая терапия может сопровождаться как развитием опасных для жизни нарушений ритма сердца (в примере № 1 - остановка кровообращения, в примере № 2 - эпизоды нестойкой желудочковой тахикардии), так и расширение и углубление первоначальной зоны повреждения (примеры 1, 2) или возникновение "свежих" очагов повреждения (пример № 3). Использование ангио- и кардиопротек-торных свойств кверцетина при введении последнего согласно разработанной схеме, позволяет уменьшить летальность при остром инфаркте миокарда, выход на инвалидность и улучши ть прогноз при ИБС.