Спосіб лікування хворих на місцевопоширений рак вульви

Заявка відноситься до галузі медицини, зокрема - терапії злоякісних пухлин. Однією з основних причин невдач при лікуванні хворих на місцево поширені форми раку вульви є розвиток ранніх (у перші два роки) місцевих рецидивів у 30-67%. Їх виникнення пов'язане насамперед із розповсюдженням клітин пухлини в ділянці операційного поля та посиленному просуванні пухлинних емболів у лімфо-капілярному просторі під час оперативного втручання (1). З метою створення умов абластики найчастіше застосовується передопераційне або/та післяопераційне опромінення або комбінована хіміопроменева дія (2,3). Прототипом запропонованого способу лікування хворих на місцевопоширений рак вульви є комбінований спосіб терапії раку вульви (Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии // Под редакцией чл.-кор. РАМН проф. А.М.Гранова, проф. В.Л.Винокурова.-СПб.:OОО «Издательство ФОЛИАНТ», 2002.- С.142-159.), в якому з метою підвищення резектабельності пухлини та профілактики рецидивів проводиться передопераційне опромінення. Позитивним у запропонованому способі є те, що по закінченні етапу променевої терапії зменшується об'єм пухлини, покращуються умови абластики для наступного хірургічного втр учання, зменшуються симптоми перифокального запалення, покращується загальний стан хворих. Недоліком прототипу є те, що вже після першого етапу опромінення (20-30Гр) в більшості випадків виникають променеві ускладнення - епітеліїти, лейкопенія, променева інтоксикація, імунодепресія, які потребують медикаментозної корекції та часу для їх ліквідації. Все це затримує строки проведення радикального хірургічного втр учання на 2-3 тижні, а постпроменеві зміни у тканинах знижують їх репаративні можливості та призводять до зростання кількості післяопераційних гнійно-запальних ускладнень. В останній час отримані позитивні результати лікування раку шлунка, печінки, прямої кишки шляхом використання кріогенної дії на пухлину під час оперативного втручання (5,6). В основу винаходу поставлено задачу вдосконалити спосіб лікування хворих на місцево поширений рак вульви шля хом застосування інтраопераційної кріодеструкції пухлини, що дозволить досягти вираженого протипухлинного ефекту без застосування променевої терапії на передопераційному етапі і в кінцевому результаті покращити показники виживаності хворих. Показанням до застосування запропонованого способу лікування є місцево поширені форми раку вульви, з урахуванням розмірів та локалізації пухлин. Хворим в умовах операційної, під загальним знеболюванням, безпосередньо перед операцією проводиться циклічне заморожування пухлини (контактним способом) до межі зі здоровими оточуючими тканинами. Для кріодеструкції застосовується промисловий портативний кріогенний аппарат «Мороз» - ММ-Г, оснащений комплектом спеціальних аплікаторів різних за розмірами та формою робочої поверхні, що застосовуються в залежності від особливостей пухлинного процесу (розмір, локалізація, форма росту). Звичайно проводиться від 3 до 5 циклів заморожування-відтаювання в залежності від розмірів пухлин та глибини інвазії. Час кріодії також залежить від обсягу пухлини. При великих розмірах пухлини застосовується принцип накладання полів кріодії аплікатора. Внаслідок проведених дій досягається швидке кріоруйнування пухлини та кріофіксація пухлинних елементів, за рахунок набряку та спазму судин. Одразу після завершення кріодеструкції пухлини виконується радикальне оперативне втручання, при цьому інтраопераційна крововтрата зменшується на 10-20%. Перевагою заявленого способу лікування хворих на місцево поширені форми раку вульви є простота виконання без значних матеріальних витрат, висока терапевтична ефективність, відсутність негативного впливу на імунну систему організму пацієнта. Клінічні випробування запропонованого способу лікування хворих на місцево поширені форми раку вульви проведені в онкогінекологічному відділенні Інституту онкології АМН України. Комбіноване лікування із застосуванням інтраопераційної кріодеструкції пухлини провели у 42 пацієнток. Контролем була група з 54 хворих, у яких з метою профілактики рецидивів застосована променева терапія в терапевтичній дозі 30Гр на промежину. В усіх групах хворих, що порівнювались, діагностована II стадія захворювання, тобто Т2 N0 М0 за системою TNM. Групи також були порівнянні за віком та обсягом проведеного оперативного втручання. При зіставленні безпосередніх результатів лікування визначено, що в післяопераційному періоді в дослідній групі виникло 20,3% гнійно-запальних ускладнень, тоді як у гр упі порівняння - 44,4%. Віддалені результати у порівнюваних групах представлені у таблиці. Таблиця Показники безрецидивного періоду життя хворих на рак вульви в залежності від стадії пухлинного процесу та застосованого методу лікування Вид лікування Кількість хворих ПТ+О КД+О 54 42 Виживаність без рецидиву (%) 2-річне 5-річне 70,3±7,0 62,4±7,5 92,3±4,3 73,7±9,2 Примітка: КД - кріодеструкція; О - операційне втручання; ПТ - променева терапія Переконливим доказом ефективності застосування запропонованого способу хіміотерапії хворих на місцевопоширений рак вульви є витяги з історії хвороб двох хворих. Приклад 1. Хвора Щ.С., історія N 6415 (1999), 68 років. Діагноз: рак вульви, стадія II, клінічна група На. Супутня патологія - міокардіосклероз, гіпертонічна хвороба, ожиріння II стадії. Гістологічний діагноз до операції – плоско клітинний рак вульви. П ухлина розмірами 5х6см локалізується переважно в ділянці клітора. В операційній під загальним знеболюванням проведена інтраопераційна кріодеструція пухлини. Кріовплив проводився контактним методом. Застосовувався аплікатор діаметром 3 см з увігнутою робочою поверхнею. Для кріоруйнування пухлини використовувався апарат "Мороз"-ММ-Г, в якому холодоагентом є рідкий азот з температурою кипіння -196°С. Час кріовпливу - 5хв., до утворення льодяного шару у діаметрі 5см. Проведено 3разове заморожування зі спонтанним розморожуванням. Після чого виконана стандартна розширена вульвоектомія. Набряк в оточуючи х тканинах та стаз капілярів після кріодії дозволили зменшити операційну крововтрату до 150мл. Післяопераційний гістологічний висновок - пухлина у більшому вимірі в стані некрозу. Післяопераційний період - без ускладнень, хвора виписана на 17-й день після операції. Приклад 2. Хвора А.М, історія хвороби N 4437 (2000), 51 рік. Діагноз: рак вульви, стадія II, клінічна група ІІа. Супутня патологія - міокардіосклероз, хронічний гепатохолецистит. Гістологічний діагноз до операції плоскоклітинний рак вульви з неглибокою інвазією. Пухлина розмірами 2см, локалізується в середній третині правої статевої губи, екзофітна форма. Кріовплив проводився контактним методом. Для кріодеструкції застосовувся аплікатор діаметром 2см опуклої робочої поверхні; кріогенний апарат "Мороз"-ММ-Г, в якому холодоагентом є рідкий азот з температурою кипіння -196°С. Час кріовпливу - 5хв. до утворення льодяного шару діаметром 3см. Виконано 3 цикли заморожуваннявідтаювання, після чого хвора прооперована в обсязі радикальної вульвоектомії. Післяопераційний гістологічний висновок - пухлина на всіх вимірах в стані некрозу. Хвора виписана із стаціонару на 14 добу після операції. Заживления рани первинним на тяжінням. Таким чином, спосіб лікування хворих на місцевопоширений рак вульви з інтраопераційною кріодеструкцією пухлини є дійовим засобом профілактики виникнення рецидивів раку вульви. Його застосування дозволяє зменшити об'єм життєздатної пухлини на доопераційному етапі, створити умови абластики при виконанні оперативного втручання, зменшити інтраопераційну крововтрату та відмовитися від доопераційного опромінення. Джерела інформації: 1. Воробьева Л.И. Пути повышения эффективности лечения рака вульвы: Дис...дра.мед.наук:14.00.14/УНИИОР.-К., 1993.-257с. 2. Anderson J.M., Cassady J.R., Shimm D.S., Stea B. Vulvar carcinoma //Int.J. of Rad. Oncol. Biol. Phys.- 1995.V.32, N5.-P.1351-1357. 3.Рак вульвы /Я.В.Бо хман, Ю.Таджибаева, Э.Л.Нейштадт, Г.Т.Чкуасели -Ташкент:Изд-во мед. лит. им. Абу Али Ибн Сина,1995.-184с. 4. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии // Под ред. А.М.Гранова, В.Л.Винокурова.-СПб.: 000 «Издательство ФОЛИАНТ», 2002.-С.142-159 (прототип). 5. Мясоедов Д.В., Захарычев В.Д., Тащиев Р.К., Евтушенко О.И. Комбинированное лечение злокачественных новообразований внутренних органов с использованием криовоздействия.: Метод, рекомендации -К.:1989.-20с. 6. Мосиенко B.C., Кузьменко А.П. Сравнительное изучение эффективности криохирургического и оперативного лечения первичных опухолей // Вопр. онкол. -1989.-N 11.-С.1336-1340.