Спосіб хірургічного лікування хворих на місцевопоширений рак вульви

Заявка відноситься до галузі медицини, зокрема - до терапії злоякісних пухлин. Сучасний досвід лікування місцево поширеного раку вульви беззаперечно довів, що основна роль у терапії цієї патології належить хірургічному методу. Ефективність його залежить від правильно обраного обсягу оперативного втручання, техніки виконання та дотримання правил абластики (1,2). Однією з основних причин невдач при лікуванні хворих на місцево поширені форми раку вульви є розвиток ранніх (у перші два роки) місцевих рецидивів, що пов'язані, насамперед, з нерадикально обраним обсягом хірургічного втр учання. Загально визнаним є положення, що радикальною вважається операція, коли лінія розтину проходить не менше ніж на 2 см від краю пухлини (3,4,5). Але цю умову не завжди можна виконати через близькість центрально розташованих на вульві утворів - уретри, вагіни, ануса. За прототип обрано найбільш поширений спосіб хірургічного втручання при місцево поширених формах раку вульви - розширена вульвоектомія за Я.В. Бохманом (Рак вульвы / Я.В.Бохман, Ю.Таджибаева, Э.Л.Нейштадт, Г.Т.Чкуасели -Ташкент: Изд.-во мед. лит. им. Абу Али Ибн Сина, 1995.-184с). При цьому застосовується два розрізи: зовнішній починається вище симфізу, захвачує вульву, з'єднується біля задньої спайки; внутрішній розріз починається над зовнішнім отвором уретри, проходить по ходу у піхву, внизу з'єднується із зовнішнім розрізом, а потім вульва з пухлиною видаляються. При цьому вся частина уретри, піхвової тр убки, тканини промежини не видаляються. Позитивним у цьому способі є те, що значно зменшується кількість післяопераційних ускладнень при високих показниках виживаності (до 70-80%). Недоліком цієї операції є те, що її застосування не завжди відповідає принципам радикалізму у випадках, коли пухлина локалізується ближче ніж на 2 см від центрально розташованих структур вульви (уретра, ва гіна, анус). В такому випадку місцеві рецидиви виникають у 30-50% хворих навіть після профілактичного опромінення. Тому стандартна розширена вульвоектомія за Я.В.Бохманом у цих випадках не може вважатися радикальною. В основу винаходу поставлено задачу розробити спосіб хірургічного лікування хворих на місцево поширений рак вульви шляхом застосування комбінованих операцій на вульві, що дасть можливість виконувати радикальне втр учання у випадках поширення пухлинного процесу на центрально розташовані структури вульви. Проголошена задача вирішується за допомогою впровадження комбінованої вульвоектомії - з резекцією частини суміжного з пухлиною або втягнутого в пухлинний процес органа: уретри, вагіни, тканин промежини та перианальної ділянки з подальшою його реконструкцією та збереженням функції. Операція проводиться під ендотрахеальним наркозом. Хвора перебуває в положенні для акушерських операцій. Зовнішній контур розтину починається на 4см вище симфізу, захвачує з двох боків статеві губи, тканини власне промежини і перианальної ділянки, з'єднуючись знизу біля анального отвору. Після цього розтинається сухожильний центр промежини та mm. transversum perineum superfacialis та m. Levator ані і пахвинна трубка відсепаровуються від прямої кишки на відстані резекції, що планується. Внутрішній контур розтину починається зверху, нижче зовнішнього отвору уретри, далі проходить по боковій та нижній поверні слизової оболонки дистальної або середньої третини піхви в залежності від рівня резекції. Вульва в межах фасциальних просторів відсепаровується від надкісниці лона, м'язів тазового дна. При цьому перетинаються ножки клітора, виділяються дистальний відділ уретри, піхвової тр убки з m. Ishiocavemosus, які в одній сагітальній площині перетинаються. Формується новий зовнішній отвір уретри шляхом вивороту та фіксації слизової оболонки та промежини шляхом зведення леваторів прямої кишки. Краї піхвової трубки зшиваються з краями навколишніх шкірних шматків. При необхідності робляться послабляючі розтини шкіри стегна, нижньої частини черева. В залежності від клінічної ситуації можна виконувати комбіновану вульвоектомію з резекцією окремих анатомічних утворів. Показаннями до застосування способу є місцевопоширені форми захворювання у випадках, коли пухлинний процес захоплює дистальні відділи означених утворів, або коли лінія планованого розтину проходить ближче, ніж на 2 см від пухлини. Перевагою заявленого способу лікування хворих на місцево поширені форми раку вульви є можливість проведення радикального оперативного втручання зі збереженням функції суміжних органів. Крім цього, застосування комбінованої вульвоектомії дозволяє відмовитись від застосування променевого компонента лікування. Клінічні випробування способу проведені в онкогінекологічному відділенні Інституту онкології АМН України при лікуванні хворих на місцево поширені форми раку вульви. За період з 1998 до 2000 рік виконано 13 комбінованих вульвоектомій у первинних хворих на місцево поширені форми раку вульви, які фактично мали Ш стадію захворювання, або розповсюдження пухлини ТЗ за системою TNM. У всіх хворих після оперативного втр учання не спостерігалось порушення дефекації або сечовиділення. Найчастішим ускладненням, що зустрічалося, було розходження швів та вторинне заживления операційної рани - 5 пацієнток (38,5%). Післяопераційне опромінення не проводилось. Упродовж 2-х років місцевий рецидив виник у дво х хворих - 15,3%. Переконливим доказом ефективності застосування запропонованого способу хірургічного лікування хвори х на місцевопоширений рак вульви є витяги з історії хвороб двох хворих. Приклад 1. Хвора О.П., історія №2414 (2000), 70 років. Діагноз: рак вульви, стадія ІП, клінічна група На. Суп утня патологія - міокардіосклероз, гіпертонічна хвороба, ожиріння П стадії. Гістологічний діагноз до операції - плоскоклітинний рак вульви. Пухлина розмірами 7х6см уражає клітор, поширюється на нижній край уретри та дистальний край піхви. В операційній під загальним знеболюванням хвора знаходиться у положенні для акушерських операцій. Зовнішній контур розтину починається на 4см вище симфізу, захвачує з дво х боків статеві губи, тканини власне промежини і перианальної ділянки, з'єднуючись знизу біля анального отвору. Після цього розтинається сухожильний центр промежини та mm. transversum perineum superfacialis і пахвинна трубка відсепаровуються від прямої кишки на відстані запланованої резекції. Внутрішній контур розтину починається зверху нижче зовнішнього отвору уретри, далі проходить по боковій та нижній поверхні слизової оболонки дистальної або середньої третини піхви в залежності від рівня резекції. Вульва в межах фасциальних просторів відсепаровується від надкісниці лона, м'язів тазового дна; при цьому перетинаються ніжки клітора, виділяються дистальний відділ уретри, піхвової трубки з m. Ishiocavernosus, які в одній сагітальній площині перетинаються. Формується новий зовнішній отвір уретри шляхом вивороту та фіксації слизової оболонки та промежини шляхом зведення леваторів прямої кишки. Краї піхвової тр убки зшиваються з краями навколишніх шкірних шматків. Формується промежина. Макропрепарат - вульва з дистальною частиною уретри, піхви та тканинами промежини. В післяопераційному періоді променева терапія не проводилася. Хвора перебуває під наглядом 2 роки - рецидиву не виявлено. Приклад 2. Хвора С.Т., історія №4539 (2001), 69 років. Діагноз: рак вульви, стадія ІII, клінічна група IIа. Супутня патологія - міокардіосклероз, цукровий діабет, ожиріння. Гістологічний діагноз до операції – плоскоклітинний рак вульви. Тотальне ураження лівої статевої губи з переходом на нижній край уретри, дистальний відділ піхвової тр убки, промежину. В операційній під загальним знеболюванням хвора знаходиться у положенні для акушерських операцій. Зовнішній контур розтину починається на 4см вище симфізу, захвачує з дво х боків статеві губи, тканини власне промежини і перианальної ділянки, з'єднуючись внизу біля анального отвору. Після цього розтинається сухожильний центр промежини та mm. transversum perineum superfacialis і пахвинна трубка відсепаровуються від прямої кишки на відстані запланованої резекції. Внутрішній контур розтину починається зверху, нижче зовнішнього отвору уретри, далі проходить по боковій та нижній поверхні слизової оболонки дистальної або середньої третини піхви, в залежності від рівня резекції. Вульва в межах фасциальних просторів відсепаровується від надкісниці лона, м'язів тазового дна; при цьому перетинаються ніжки клітора, виділяються дистальний відділ уретри, піхвової тр убки з m. Ishiocavernosus, які в одній сагітальній площині перетинаються. Формується новий зовнішній отвір уретри, шляхом вивороту та фіксації слизової оболонки, та промежини шляхом зведення леваторів прямої кишки. Краї піхвової трубки зшиваються з краями навколишніх шкірних шматків. Формується промежина. Макропрепарат - вульва з дистальною частиною уретри, піхви та тканинами промежини. В післяопераційному періоді проведено курс дистанційної променевої терапії на промежину. За час спостереження рецидиву не виявлено. Таким чином, спосіб лікування хворих на місцево поширені форми раку вульви дає можливість виконання радикального оперативного втручання при поширенні пухлинного процесу на центрально розташовані структури вульви зі збереженням їх функції. Застосування комбінованої вульвоектомії в ряді випадків дозволяє відмовитись від проведення променевої терапії. Джерела інформації: 1. Heaps J.M., Fu Y.S., Mondz F.J., Hacker N.F. , Berek J.S. Surgical-pathologic variables predictive of local recurrens in squamous carcinoma of vulva // Gynecol.Oncol. -1990.- V.38.-P.309-314. 2. Szantho A., Papp Z. New trends in the surgery of g ynaecological tumours // ActaMedica Hungarica.- 1994.- V. 50, N3-4.- P.195-203. 3. Homesley H.D. Management of vul var cancer // Cancer.-1995.-V.76,N10.-P.2159-2170. 4. Ansink A. Vul var squamous cell carcinoma // Seminars in Dermatology. -1996.-V.15, N1.-P.51-59. 5. Anderson J.M., Cassady J.R., Shimm D.S., Stea B. Vulvar carcinoma //Int.J. of Rad. Oncol. Biol. Phys.- 1995.V.32, N5.-P.1351-1357. 6. Рак вульвы /Я.В.Бохман, Ю.Таджибаева, Э.Л.Нейштадт, Г.Т.Чкуасели -Ташкент: Изд.-во мед. лит. им. Абу Али Ибн Сина, 1995.-184с. (прототип).