Спосіб одномоментної дистальної резекції шлунка і субтотальної колектомії

Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії, і може бути використан для оперативного лікування сумісних захворювань шлунка і товстої кишки. Відомий спосіб сумісної операції при ускладненій виразці дванадцятипалої кишки і хвороби Гіршпрунга «одномоментна проксимальна селективна ваготомія і фундопликація з резекцією прямої і ободової кишки» (Воробьёв Г. И., Павалькис Д. К., и др.. Одномоментная операция при осложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и болезни Гиршпрунга. Хирургия, 1987, №5 С. 145-146), при якому по суті виробляють дві операції роздільно на шлунку та товстій кишці. Недоліками такого методу є подовження тривалості самої операції (у даному випадку вона склала 5 годин 20 хвилин), та наявність післяопераційних ускладнень у вигляді часткової неспроможності швів культи прямої кишки з утворенням невеликої параректальної порожнини. Можливе виникнення порушення системного кровообігу та мікроциркуляції, що спостерігається при крововтраті 3-4 ступеня (понад 1500мл.). Найбільш близьким до заявленого технічного рішення є спосіб одномоментної резекції шлунка і колектомії з приводу пептичної виразки гастроентероанастамозу і дифузного поліпозу товстої кишки (Федоров В.Ш., Никитин A.M., и др. Одномоментная операция при пептической язве гастроэнтероанастамоза и диффузном полипозе толстой кишки. Хирургия, 1987, №5 С. 144-145), при якому виконують роздільну резекція шлунка, а потім колектомію. Недоліками такого підходу є подовження тривалості самої операції (у даному випадку вона склала 6 годин 50 хвилин) і велика крововтрата (обсяг інтраопераційної крововтрати -1300 мл.) В основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу одномоментної дистальної резекції шлунка і субто тальної колектомії, в якому за рахунок додаткових маніпуляцій під час операції досягається зменшення інтраопераційної крововтрати та тривалості операції. Поставлена задача вирішується в способі одномоментної дистальної резекції шлунка і субтотальної колектомії, що містить видалення дистальної частини шлунка й ободової кишки, згідно з винаходом, попередньо роздільно перев'язують і перетинають основні артеріальні стовбури, що йдуть до дистальної частини шлунка і до ободової кишки, після чого їх видаляють єдиним блоком. Завдяки тому, що попередньо роздільно перев'язують і перетинають основні артеріальні стовбури, що йдуть до дистальної частини шлунка і до ободової кишки досягається зменшення крововтрати під час їх видалення. Крім того, видалення едином блоком значно скорочує термін виконання операції. Спосіб, що заявляється, здійснюють таким чином. На першому етапі виконують верхню серединну лапаротомію з продовженням її нижче пупка на 3-4см. Роблять ревізію органів черевної порожнини, визначають обсяг необхідної резекції шлунка і товстої кишки. У розріз виводять пілороантральний відділ шлунка і роблять його скелетування по малій кривизні на 2см. нижче воротаря і продовжують у проксимальному напрямку до основного стовбура лівої шлункової артерії. Основний стовбур ліво ї шлункової артерії перев'язують і перетинають. Другим етапом мобілізують праву половину товстої кишки. Операційний стіл нахиляють вліво, в області правого бічного каналу поблизу ободової кишки розсікають очеревину від сліпої кишки до правого печінкового кута ободової кишки. Сліпу і висхідну кишки тупо відокремлюють у медіальному напрямку. В області печінкового кута на затисках перетинають праву діафрагмально-ободову зв'язку. Перев'язують основні артеріальні стовбури від верхньої брижової артерії до правої половини товстої кишки. У 15-20 см. від ілеоцекального кута клубову кишку прошивають апаратом УО-40 і перетинають. Третім етапом мобілізують ліву половину товстої кишки. Операційний стіл нахиляють вправо. Розсікають очеревину лівого бічного каналу латеральніше кишки. Тупо проникають у параколон і відокремлюють лівий фланг медіальне, на затисках перетинають ліву діафрагмально-ободову і частково ліву шлунково-ободовну зв'язку. Потім на затисках поетапно перев'язують і перетинають основні артеріальні стовбури, які ідуть від нижньої брижової артерії до лівої половини товстої кишки. На четвертому етапі виконують резекцію шлунка і колектомію єдиним блоком з відновленням безперервності травного тракту. Дванадцятипалу кишку прошивають апаратом УО-40 на рівні її цибулини і відтинається від шлунка. Лінія механічного шва на культі дванадцятипалої кишки перитонізується вузловими серозно-м'язовими швами. Проксимальніше у субкардіальному відділі шлунка з боку малої кривизни частину, яку резецують, прошивають апаратом УО-60 і відтинають від кукси шлунка. Лінію механічного шва на культі шлунка перитонізують вузловими серозно-м'язовими швами а з боку великої кривизни куксу шлунка анастомозують на короткій петлі з початковим відділом худої кишки. Потім, у єдиному блоці з дистальним відділом резектованого шлунка виконують колектомію з перев'язкою всіх судин брижі ободової кишки і відновлюють прохідність травного тракту шляхом створення анастомозу "бік-в-кінець". Приклад 1. Хвора Б., 52 років, надійшла в хірургічн у клініку ХМАПО 14.02.2000 року, зі скаргами на загальну слабість, періодичні болі по всьому животі, запори по 7 доби і більш (стілець тільки після клізми). З анамнезу відомо, що подібні скарги турбують близько 20 років, в останній рік самостійна дефекація стала неможливою, незважаючи на застосування сучасних проносних лікарських препаратів, дефекація лише тільки після очисної сифонної проносної клізми - відходять щільні калові маси. Через проблеми з дефекацією хвора обмежує прийом їжі і схудла на 7кг. При надходженні загальний стан хворої відносно задовільний, правильної статури, зниженого харчування. Ріст 164 см., маса тіла 54 кг. При пальцевому дослідженні прямої кишки - ампула порожня, на іригоскопії визначається значне подовження з утворенням додаткових петель і розширення просвіту ободової кишки. При гастроскопії виявлена пухлина до 2 см. у діаметрі в антральному відділі шлунка, без порушення його прохідності. При гістологічному дослідженні біотитів - клітинний рак. На підставі даних обстеження встановлений діагноз: "Рак антрального відділу шлунка, доліхоколон, хронічний атонічний запор 3 ступеня". Хворій було запропоновано сполучене оперативне лікування з приводу захворювання шлунка та ободової кишки, на яке вона дала згоду, але по релігійних мотивах відмовилася від переливання крові і її компонентів під час операції у післяопераційному періоді. 22.02.2000 року виконана операція одномоментна субтотальна дистальна резекція шлунка по методу Бильрот - 2 із субтотальною колектомією по розробленому способу. Операція довершена мікроєюностомією для раннього ентерального харчування. Крововтрата під час операції склала 800 мл., а тривалість операції -5 годин 30 хвилин. Під час операції й у післяопераційному періоді трансфузії крові її компоненти не використовувалися. Хвора виписана з клініки в задовільному стані на 16 день післяопераційного періоду. Повторно хвора оглянута через 1 рік після операції стан її здоров'я задовільний, маса тіла 57 кг. При гастроскопії, ультразвуковому і рентгенівському дослідженнях патології не виявлено. Випорожнення 2 рази в добу кашкоподібної консистенції. Таким чином, представлені спостереження свідчать, що в умовах спеціалізованої хірургічної клініки виконання одномоментного оперативного втручання по розробленій методиці за абсолютними показниками на шлунку і за відносними показниками на товстій кишці при відмовленні хворої від гемотрансфуії можливо і доцільно. Приклад 2. Хвора Н. 52 років, надійшла в хірургічну клініку ХМАПО 3.07.2001 року зі скаргами на прогресуючий запор до 7 доби, здуття живота, постійну необхідність застосування очисних клізм і проносних, болю в епігастральної області, що підсилюється натще й у нічний час, печію, відрижку. З анамнезу відомо, що з дитинства відзначала періодично виникаючу затримку випорожнення до 3 днів, до проносних і клізм у той час не зверталася, почувала себе задовільно, росла і розвивалася нормально, за медичною допомогою не зверталася. У 1963 році оперована з приводу завороту сигмовидної кишки. Зроблена деторсія і мезосигмоплікація. З 1976 року для регулювання випорожнення періодично приймала проносні засоби, а з 1988 року виникла необхідність в очисних клізмах. Неодноразово знаходилася на лікуванні в різних гастроентерологічних стаціонарах і проходила санаторно-курортне лікування з приводу хронічного запору без особливого успіху. У 1994 році вперше при ендоскопії виявлена виразка цибулини дванадцятипалої кишки, що протікає з періодичними загостреннями. При надходженні загальний стан задовільний. Живіт помірковано роздутий, при пальпації безболісний. Під час рентгенологічного дослідження встановлено, що шлунок збільшений у розмірах, натще, з рівнем секреторної рідини, евакуація уповільнена (через 6 годин у шлунку до 3/4 прийнятого барію, а через 12 годин - сліди барієвої суспензії). Пасаж контрастної маси по кишечнику уповільнений, відзначається затримка барієвої суспензії до 5 доби в подовженій сигмоподібній кишці, що утворює додаткову петлю. При гастродуоденоскопії - шлунок розширений, перистальтична активність його стінки знижена, відзначається звуження воротаря, розширення цибулини дванадцятипалої кишки з виразкою до 1,0 см. у ній і вираженим запальним процесом. На іригоскопії ободова і сигмовидна кишки значно подовжені з розширенням просвіту від 6 до 10см. На підставі даних клініко-інструментального обстеження встановлений діагноз: Виразка цибулини дванадцятипалої кишки зі звуженням і деформацією пілоробульбарної зони, доліхоколон, хронічний атонічний запор 3 ступеня. 19.04.2001 року виконана операція - одномоментна дистальна резекція шлунка по методу Більрот - 2, та субто тальна колектомія по розробленому способу. Крововтрата під час операції до 700 мл., а тривалість операції - 4 години 50 хвилин. Післяопераційних ускладнень не було. Хвора виписана з клініки в задовільному стані на 12 день після операції. Повторно оглянута через 6 міс. і 1 рік Стан її задовільний, випорожнення до 2 разів на добу, при гастроскопії і рентгенологічному дослідженні патології не виявлено. Приведене спостереження свідчить про доцільність і можливість одночасної корекції різних хірургічних захворювань органів черевної порожнини з гарними безпосередніми і віддаленими результатами. Запропонованим способом прооперовано 6 хворих з гарними найближчими і віддаленими результатами. Спосіб рекомендується для широкого клінічного застосування при хірургічному лікуванні сполученої патологи шлунка і товстої кишки. Якщо врахувати, що одномоментне виконання двох оперативних втручань приблизно в 2 рази зменшує час перебування хворих у стаціонарі, то економічний ефект подібних операцій наявен, не можна недооцінювати і психологічну сторону, тому що при одномоментному втр учанні виключається тяжке рішення про другу операцію