Спосіб хірургічного лікування параректальної післяопераційної грижі

Винахід належить до медицини, а саме, до хірургії, і може бути використаний при лікуванні хворих з параректальною післяопераційною грижею, боковими грижами живота. Відомі способи хірургічного лікування параректальної післяопераційної грижі, яки полягають у виконанні пластики передньої черевної стінки шляхом зведення країв грижового дефекту апоневрозу до утворення дублікатури апоневрозу, яка закриває грижові ворота [1, 2, 3]. Недоліками цих способів є досить великий процент рецидиву грижі, як наслідок значного натягу тканин в місці пластики та рубцевих змін в тканинах, які втрачають міцність, що обумовлює прорізання швів та виникнення післяопераційної грижі в даній ділянці. У деяких пацієнтів, за наявності великого за розмірами дефекту апоневрозу в ділянці грижових воріт, звести краї апоневрозу до досягнення їх співставлення неможливо. Найближчим аналогом є спосіб хірургічного лікування параректальної післяопераційної грижі, який полягає у виконанні пластики передньої черевної стінки шляхом утворення в ділянці грижових воріт дублікатури апоневрозу, яка складається з двох зшитих один до одного напівовальних клаптей апоневрозу переднього листка піхв прямих м'язів живота з медіальними ніжками (модифікований спосіб Бреннера) та виконанням послаблюючих розрізів апоневрозу з обох боків від грижового дефекту на всю довжину дефекта. [4] Недоліком аналогу є часте виникнення рецидиву грижі внаслідок зменшення міцності черевної стінки після розсічення апоневрозу при виконанні послаблюючих розрізів, прорізання та розходження швів в ділянці дублікатури апоневрозу у разі підвищення внутрішньочеревного тиску через те, що доступ до грижового дефекту виконують крізь змінені післяопераційним рубцем тканини, які втратили свої пластичні властивості. Задачею винаходу є розробка такого способу хірургічного лікування параректальної післяопераційної грижі, який, за рахунок розрізу Ізраеля поза грижовим випинанням і післяопераційним рубцем, виконання розрізу апоневрозу зовнішнього косого м'язу живота та послаблюючого розрізу переднього листка апоневрозу прямого м'язу живота з подальшим зміцненням ділянки пластики грижових воріт та дефектів апоневрозу в місцях утворених розрізів шляхом імплантування та фіксації синтетичних сіток, дозволив би здійснити пластику передньої черевної стінки без натягу тканин, чим забезпечив би зменшення числа рецидивів. Поставлена задача досягається тим, що в способі хірургічного лікування параректальної післяопераційної грижі, який включає здійснення пластики передньої черевної стінки шляхом зведення країв грижового дефекту з виконанням послаблюючих розрізів апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота збоку від грижового дефекту, згідно винаходу, грижовий дефект виділяють шляхом виконання розрізу Ізраеля поза грижовим випинанням і післяопераційним рубцем та мобілізують шкірно-підшкірний клапоть до досягнення грижових воріт, виконують розріз апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота паралельно і вище пахової зв'язки на відстані не менше 3см від краю грижового дефекту на його довжину, виконують послаблюючий розріз переднього листка апоневрозу прямого м'яза живота з боку грижі паралельно середній лінії живота, на довжину грижового дефекту, під апоневроз зовнішнього косого м'яза живота імплантують першу синтетичну сітку, яку фіксують до краю грижового дефекту, до країв послаблюючого розрізу в паховій ділянці та до пахової зв'язки, другу сітку імплантують під передній листок апоневрозу прямого м'яза живота, фіксуючи її до країв послаблюючого розрізу, грижовий дефект зшивають край до краю, одночасно прошиваючи апоневроз зовнішнього косого м'яза, прямого м'яза живота та сітку, імплантовану під апоневроз. Виконання розрізу Ізраеля поза грижовим випинанням і післяопераційним рубцем та мобілізація шкірнопідшкірного клаптя до досягнення грижових воріт дозволяє підійти до грижового дефекту крізь тканини, які не змінені післяопераційним рубцем і не втратили свої пластичні властивості і, при цьому, добре візуалізувати апоневроз зовнішнього косого м'язу живота, що полегшує, в подальшому, виконання розрізів апоневрозу та імплантування сітки і, як наслідок, зменшує кількість рецидивів захворювання. Виконання розрізу апоневрозу зовнішнього косого м'язу живота, паралельно та вище пахової зв'язки дає можливість імплантувати крізь нього під апоневроз синтетичну сітку та провести її до краю грижового дефекту, не розділяючи рубцеві тканини в ділянці грижових воріт, що зменшує можливість ще більшого ослаблення апоневрозу в ділянці грижового дефекту і, як наслідок зменшує кількість рецидивів. Виконання послаблюючого розрізу переднього листка апоневрозу прямого м'язу живота з боку грижі вздовж внутрішнього краю прямого м'язу живота дозволяє без натягу з'єднати краї дефекту апоневрозу в ділянці грижі, що зменшує можливість прорізування швів і, як наслідок, знижує число рецидивів грижі. Імплантація першої синтетичної сітки під апоневроз зовнішнього косого м'язу живота з фіксацією сітки до краю грижового дефекту, до країв послаблюючого розрізу в паховий ділянці та до пахової зв'язки, та імплантація другої сітки під передній листок апоневрозу прямого м'язу живота з фіксацією сітки до країв послаблюючого розрізу, зшивання грижового дефекту край до краю з одночасним прошиванням апоневрозу зовнішнього косого м'яза, прямого м'яза живота та сітки, що імплантована під апоневроз, призводить до надійного зміцнення тканин передньої черевної стінки не тільки в ділянці грижового дефекту, але й в місцях утворених розрізів апоневрозу та в усій зоні від пупка до пахової зв'язки з боку грижі за рахунок поступового проростання синтетичних сіток сполучною тканиною та утворення міцного шару, який захищає вказану ділянку від рецидиву грижі, навіть при умові підвищення внутрішньочеревного тиску. Довжина розрізів апоневрозу повинна дорівнювати довжині грижового дефекту тому, що, саме в цьому випадку, можна досягти рівномірного зменшення натяжіння тканин передньої черевної стінки при зшиванні країв дефекту апоневрозу в ділянці грижі, що також зменшує можливість прорізування швів і знижує число рецидивів. Вказане в формулі винаходу числове значення відстані від розрізу апоневрозу до краю грижового дефекту не менше 3см обране, виходячи з необхідності збереження міцності ділянки апоневрозу латерально від грижового дефекту. Виконання розрізу на відстані менше від 3см може призвести до зниження надійності пластики через те, що на цій відстані починаються рубцеві зміни апоневрозу і він втрачає свою міцність. Спосіб виконують таким чином. Здійснюють доступ до грижового дефекту шляхом виконання розрізу Ізраеля поза грижовим випинанням і післяопераційним рубцем та мобілізують шкірно-підшкірний клапоть до досягнення грижових воріт. Виділяють і розкривають грижовий мішок, вміст грижового мішка занурюють в черевну порожнину, зшивають очеревину. Виконують розріз апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота паралельно і вище пахової зв'язки на відстані не менше 3см від краю грижового дефекту на його довжину, виконують послаблюючий розріз переднього листка апоневрозу прямого м'яза живота з боку грижі паралельно середній лінії живота, на довжину грижового дефекту, під апоневроз зовнішнього косого м'яза живота імплантують першу синтетичну сітку (Prolene mesh (Ethicon), Marlex mesh (Bard-Davol), яку фіксують до краю грижового дефекту, до країв послаблюючого розрізу в паховій ділянці та до пахової зв'язки, другу сітку імплантують під передній листок апоневрозу прямого м'яза живота, фіксуючи її до країв послаблюючого розрізу, грижовий дефект зшивають край до краю, одночасно прошиваючи апоневроз зовнішнього косого м'яза, прямого м'яза живота та сітку, імплантовану під апоневроз. Підшкірну клітковину дренують поліхлорвініловим дренажем. Зашивають шкіру. Приклад. Хворий К., 63 роки, надійшов до клініки 25.09.2001p., історія хвороби №5208, з діагнозом: параректальна післяопераційна грижа. В 1997р. хворому виконана апендектомія параректальним доступом, через 2 роки після операції на місці рубця виникла грижа. За пальпації визначається грижове випинання в ділянці зовнішнього краю прямого м'язу живота розмірами близько 10см в діаметрі в проекції післяопераційного рубця. Симптом кашльового поштовху позитивний. 27.09.2001р. виконана операція за розробленим способом. Здійснений розріз шкіри та підшкірної основи за Ізраелєм поза грижовим випинанням і післяопераційним рубцем. Шкірно-підшкірний клапоть мобілізований до грижових воріт. Виявлений дефект 11x4см. Виділили та розкрили грижовий мішок, вміст грижового мішка - петля тонкої кишки звільнили від спайок та занурили в черевну порожнину, зшили очеревину. Виконали розріз апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота паралельно і вище пахової зв'язки на відстані 5см від краю грижового дефекту, довжиною 11см, виконали послаблюючий розріз переднього листка апоневрозу прямого м'яза живота з боку грижі паралельно середній лінії живота, довжиною 11см, під апоневроз зовнішнього косого м'яза живота імплантували синтетичну сітку (Marlex mesh (Bard-Davol), розмірами 20x12см, яку фіксували до краю грижового дефекту, до країв послаблюючого розрізу в паховій ділянці та до пахової зв'язки, окрему сітку (Marlex mesh (Bard-Davol), розмірами 4x12см імплантували під передній листок апоневрозу прямого м'яза живота, фіксуючи її до країв послаблюючого розрізу, грижовий дефект зшили край до краю, одночасно прошиваючи апоневроз зовнішнього косого м'яза, прямого м'яза живота та сітку, імплантовану під апоневроз. Підшкірну клітковину дренували поліхлорвініловим дренажем Зашили шкіру. Післяопераційний перебіг без ускладнень. Рана загоїлась первинним натягом. На 7 добу виконане ультразвукове дослідження м'яких тканин передньої черевної стінки: порожнинні утворення в ділянці післяопераційного рубця та ознаки надмірної інфільтрації м'яких тканин рідиною не виявлені. У задовільному стані хворий виписаний із стаціонару на 10 добу. Контрольний огляд 30.01.02: повне відновлення фізичної активності. З використанням запропонованого способу оперовано 4 хворих. При спостереженні протягом 6 місяців рецидив грижі не виявлений. Результат операції хворі оцінюють як хороший та відмінний. В той же час 4 хворих оперовано з використанням способу найближчого аналогу, у двох з них виник рецидив грижі в термін від 4 до 6 місяців після виконання операції. Таким чином, в порівнянні з найближчим аналогом, використання запропонованого способу дозволяє зменшити число рецидивів грижі. Джерела інформації: 1. Ороховский В.И. Основные грыжесечения // Ганновер-Донецк-Коттбус. - 2000г. 2. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота // Издательский центр Архангельской государственной медицинской академии. - Архангельск. - 1999г. 3. Гришин И.Н., Шпаковский Н.И., Рылюк А.Ф. Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж после аппендэктомии // Хирургия. 1984. - №12. - с. 17-20. 4. Орфаниди А.Х. Хирургическое лечение срединных вентральных грыж // Хирургия. - 1992. - №2. - с. 83-85. - аналог.